吳光理 朱子宜

強(qiáng)化血糖控制對(duì)急性胰腺炎患者血糖波動(dòng)及新發(fā)糖尿病的影響

吳光理 朱子宜

目的 分析強(qiáng)化血糖控制對(duì)急性胰腺炎（AP）患者血糖波動(dòng)及新發(fā)糖尿病的影響。方法 AP患者72例分為兩組，觀察組（n=36）采用微量泵持續(xù)泵入胰島素，將血糖控制在4.4～6.1mmol/L，對(duì)照組（n=36）采用常規(guī)胰島素治療，將血糖控制在＜10.1mmol/L。觀察兩組治療前后血糖及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的變化，記錄兩組患者的血糖變異性（GV）、低血糖發(fā)生率、28d病死率及后期糖尿病發(fā)病情況，采用多因素Logistic回歸分析GV與新發(fā)糖尿病的相關(guān)性。結(jié)果 治療后3、7d，觀察組FBG、APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前顯著下降，且顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組患者的胰島素使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，血糖變異性（GV）、新發(fā)糖尿病的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）；兩組低血糖發(fā)生率、28d病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析顯示，GV是AP患者后期新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.17，P＜0.05）。結(jié)論 強(qiáng)化血糖控制可有效降低血糖波動(dòng)，促進(jìn)胰腺功能恢復(fù)，減少后期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

強(qiáng)化血糖控制 急性胰腺炎 血糖變異性 新發(fā)糖尿病

胰腺所分泌的胰島素是降低血糖的唯一激素，對(duì)于維持體內(nèi)血糖穩(wěn)定具有決定性作用，故急性胰腺炎（AP）與糖尿病的關(guān)系一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)［1］。AP是一種因胰酶過(guò)度激活所致胰腺組織的炎性反應(yīng)，早期多表現(xiàn)為血糖代謝紊亂，波動(dòng)性較大，對(duì)患者的機(jī)體危害及預(yù)后造成不良影響［2］。目前，對(duì)于AP患者的血糖控制水平及后期新發(fā)糖尿病存在關(guān)聯(lián)仍無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［3-4］。本文探討強(qiáng)化血糖控制對(duì)AP患者血糖波動(dòng)及后期糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年12月本院收治并確診的AP患者72例。入選病例均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷；排除既往糖尿病史、長(zhǎng)期服用激素者，及重要臟器合并嚴(yán)重器質(zhì)性損害者。男39例，女33例；年齡31～70歲，平均年齡（45.9±5.7）歲。輕癥47例，重癥25例。將所有AP患者根據(jù)隨機(jī)原則，分為觀察組與對(duì)照組，各36例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、發(fā)病原因及APACHE Ⅱ評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者、家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者入院后即按照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》給予AP常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰酶活性、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組采用Van den Berghez胰島素強(qiáng)化治療方案［6］，將胰島素（諾和靈R）20～50U+0.9%氯化鈉溶液50ml通過(guò)微量泵持續(xù)靜脈泵入，速度控制在＜50U/h，血糖水平控制在24h內(nèi)4.4～6.1mmol/L。對(duì)照組通過(guò)皮下注射胰島素（諾和靈R）6～12U將血糖控制在＜10.1mmol/L，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖水平調(diào)整給藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者治療前、治療后3d、7d空腹血糖（FBG）及評(píng)估期間APACHE II評(píng)分的變化。記錄胰島素使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率、28d病死率，血糖變異性（GV）。通過(guò)Guardian RT CGMS監(jiān)測(cè)血糖，以血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差作為GV指標(biāo)。對(duì)患者出院后隨訪1年，記錄糖尿病的發(fā)病情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.2軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FBG、APACHE Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后FBG、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（x±s）

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較（x±s）

2.3 GV與新發(fā)糖尿病的相關(guān)性分析 以胰島素使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、GV、治療前及治療后7d APACHE II評(píng)分為自變量，是否新發(fā)糖尿病為因變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，在排除相關(guān)混雜因素后，GV是AP患者后期新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.17，P＜0.05）。

3 討論

AP患者由于胰腺組織大量壞死、胰酶激活、大量細(xì)胞因子釋放，引起全身的炎癥反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)，后者進(jìn)一步刺激機(jī)體發(fā)揮促炎作用，造成惡性循環(huán)。數(shù)據(jù)顯示，50%的AP患者存在暫時(shí)性應(yīng)激性高血糖，30%可出現(xiàn)尿糖，3%后期發(fā)展成糖尿病［6］。目前，臨床上對(duì)于AP初期給予血糖干預(yù)已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)，但干預(yù)程度及血糖控制范圍仍存在爭(zhēng)議。van den Berghe等［7］于2004年首次主張對(duì)重癥患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，當(dāng)應(yīng)激性高血糖得到有效控制后，患者相關(guān)并發(fā)癥及病死率均明顯降低。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，適度的高血糖（8.3mmol/ L）不僅不會(huì)影響AP患者的預(yù)后，還能降低低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

本資料結(jié)果顯示，治療后3、7d，觀察組FBG、APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前顯著下降，且顯著低于對(duì)照組，同時(shí)胰島素和抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)低血糖事件明顯增多，提示AP患者早期胰島素強(qiáng)化控制可有效控制應(yīng)激性高血糖，阻斷病情惡化，進(jìn)而改善預(yù)后。對(duì)于血糖波動(dòng)，目前尚無(wú)特殊有效的方法，但基本明確其對(duì)患者的預(yù)后存在不良影響［9］。Zuo等［10］研究發(fā)現(xiàn)，AP患者的發(fā)病率與病死率與GV密切相關(guān)，均隨著GV的增加而上升。本資料中，觀察組GV較對(duì)照組明顯降低，同時(shí)排除干擾影響因素后，GV仍是AP患者后期發(fā)生糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.17，P＜0.05），表明強(qiáng)化血糖控制可縮窄血糖的波動(dòng)幅度，且GV對(duì)新發(fā)糖尿病有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

AP后糖尿病發(fā)生的機(jī)制尚不十分清楚，可能與胰島B細(xì)胞功能喪失和不全相關(guān)，AP患者治愈后血糖于葡萄糖耐量正常并不意味胰島內(nèi)分泌系統(tǒng)完全恢復(fù)，但亦不排除由本身的糖尿病易感因素所致［11-12］。作者對(duì)AP患者出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化血糖干預(yù)治療的患者后期出現(xiàn)糖尿病的概率明顯降低，考慮可能與血糖波動(dòng)減小，胰島功能損傷較輕有關(guān)。當(dāng)然，在強(qiáng)化治療過(guò)程中，需密切監(jiān)控血糖變化，一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)因胰島素功能紊亂所致糖尿病，避免相應(yīng)并發(fā)癥，另一方面防止低血糖現(xiàn)象對(duì)腦細(xì)胞代謝造成不可逆性損傷。因此，在AP的急性病程中利用胰島素對(duì)血糖進(jìn)行強(qiáng)化的控制可有效降低血糖波動(dòng)，促進(jìn)胰腺功能恢復(fù)，減少后期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

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Objective To explore the impact of intensive glycemic control for glucose variability and new-onset diabetes on patients with acute pancreatitis（AP）. Methods 72 cases of AP patients were divided into two groups，observation group（n=36）underwentn insulin therapy intensified into a continuous pump to control blood glucose at 4.4～6.1mol/L，control group was treated with conventional insulin treatment to control blood glucose below 10.1 mol/L. Change of blood glucose related indicators before and after treatment and prognosis between two groups were observed，the GV，incidence of hypoglycemia and 28 days mortality were recorded，and Logistic regression was performed for the correlation between GV and new-onset diabetes. Result：FBG and APACHE Ⅱscore in treatment group were significantly lower than those before treatment and in control group at 3rd and 7th day after treatment（P＜0.05）. There were significant difference’in the hospitalization time，consumption of antibiotics and insulin between two groups，GV and incidence of new-onset diabetes were significantly lower than those in control group（P＜0.05），while there were no significant difference on incidence of hypoglycemia and 28 days mortality between two groups（P＞0.05）. Logistic regression analysis showed that GV was the independent risk factors of new-onset diabetes in patients with AP（OR=3.17，P＜0.05）. Conclusion Intensive glycemic control can effectively reduce the blood sugar fluctuation for AP patients，promote the pancreas function recovery，reduce the risk of diabetes，and improve the prognosis.

Intensive glycemic control Acute pancreatitis Glucose variability New-onset diabetes

324002 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院