季雪良 陳光蘭 汪望月 潘文勝 張曄 王昌雄

炎癥性腸病患者臨床分析

季雪良 陳光蘭?汪望月 潘文勝 張曄 王昌雄

目的 探討炎癥性腸?。↖BD）住院患者的診斷與治療，為臨床診治提供借鑒。方法 2010年1月至2015年9月67例首發(fā)初治的炎癥性腸病患者臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、藥物治療及治療效果。結(jié)果 67例炎癥性腸病患者，其中潰瘍性結(jié)腸炎（UC）54例，克羅恩病（CD）13例，采取以美沙拉嗪抗炎為主的綜合治療，47例UC與9例CD患者經(jīng)治療后在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和（或）內(nèi)鏡下表現(xiàn)均有效好轉(zhuǎn)，治療有效率UC為87.04%，CD為69.23%，總有效率為83.58%；另有7例UC、4例CD患者無(wú)明顯改善，其中1例CD患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。結(jié)論 IBD患者多為首發(fā)初治，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后病情多能有效緩解，以美沙拉嗪為主的綜合治療在臨床應(yīng)用上有良好效果。

炎癥性腸病 潰瘍性結(jié)腸炎 克羅恩病 美沙拉嗪

炎癥性腸病（IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。前者為一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠(yuǎn)端結(jié)腸開始，逆行向近端發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。后者是一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛周病變等，兩者均可合并不同程度的全身癥狀。本文回顧分析67例IBD患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年9月麗水市人民醫(yī)院收治首發(fā)初治IBD患者67例，其中UC 54例，男33例，女21例；年齡17～84歲，平均48.89歲。發(fā)病程度緩解期3例，輕度活動(dòng)性32例，中度活動(dòng)性15例，重度活動(dòng)性4例。CD13例，男9例，女4例；年齡25～51歲，平均39.54歲。發(fā)病程度緩解期2例，中度活動(dòng)性10例，重度活動(dòng)性1例。67例患者入院時(shí)多有不同程度的腹痛不適、或（和）大便次數(shù)及性狀改變。

1.2 輔助檢查 67例患者入院后給予C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白細(xì)胞（WBC）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、大便隱血（FOB）檢驗(yàn)、糞便四項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)（志賀菌、沙門菌、嗜鹽菌、霍亂弧菌）和免疫功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)進(jìn)行腸鏡和腹部CT檢查。

1.3 藥物治療情況 患者均給予5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑美沙拉嗪腸溶片（或緩釋片）1.0g 3次/d口服治療，同時(shí)給予腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群及腸道黏膜保護(hù)劑治療，14例病變局限在直腸者同時(shí)給予美沙拉嗪栓劑塞肛治療，11例白細(xì)胞異常升高給予奧硝唑針劑抗感染治療，5例病變局限在直腸乙狀結(jié)腸者給予復(fù)合制劑灌腸治療，4例因病變較廣泛且癥狀控制不佳給予糖皮質(zhì)激素針劑治療，1例因糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效改用免疫抑制劑硫唑嘌呤片治療。

2 結(jié)果

2.1 住院患者主要特點(diǎn) 見表1。

表1 炎癥性腸病住院患者主要特點(diǎn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 所有患者經(jīng)檢驗(yàn)顯示FOB陽(yáng)性25例，其中UC23例，CD2例；WBC升高11例，UC10例，CD1例；ESR升高10例，UC9例，CD1例；Hb下降9例，UC8例，CD1例；CRP升高8例，UC7例，CD1例；ALB下降5例，均為UC患者，其中1例伴有慢性乙型肝炎；2例患者未能留取糞便樣本進(jìn)行糞便四項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)，其余65例患者此項(xiàng)檢驗(yàn)均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；免疫功能IgG升高同時(shí)伴補(bǔ)體C3明顯下降2例。腸鏡病理檢驗(yàn)UC見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩膿腫形成；CD多見大量淋巴細(xì)胞聚集。

2.3 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查 腸鏡檢查UC多可見腸壁黏膜水腫、充血、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸性出血、血管紋理模糊、紊亂或消失、膿性分泌物及顆粒狀改變。常見橢圓形淺小潰瘍沿腸壁縱軸生長(zhǎng)，可融合為不規(guī)則大潰瘍。CD可見肉芽腫樣病灶，常呈節(jié)段性分布，與正常腸段界限清晰，呈跳躍征；潰瘍多橫行或縱行，腸壁充血、增厚、僵硬表現(xiàn)，腸壁黏膜似卵石狀，嚴(yán)重者形成腫塊阻塞腸腔。CT檢查UC可見腸壁水腫局部或廣泛性增厚，CD可見腸壁增厚、淋巴結(jié)增大。見圖1。

圖1 UC治療前、后腸鏡檢查

2.4 臨床療效 見表2。

表2 炎癥性腸病患者臨床療效（n）

3 討論

IBD是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括UC和CD，IBD是北美和歐洲的常見病，近30年日本IBD發(fā)病率亦呈逐步增高趨勢(shì)。我國(guó)近10多年來(lái)本病就診人數(shù)呈逐步增加趨勢(shì)［1］，IBD在我國(guó)已成為消化系統(tǒng)常見病。

IBD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析［2］。本資料中，F(xiàn)OB陽(yáng)性25例，表明首診初治的IBD患者在住院前腸道大便已出現(xiàn)肉眼上和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)異常者比例較高。UC最常發(fā)生于青壯年期，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)包括大便隱血檢驗(yàn)、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白等，特別是C反應(yīng)蛋白水平亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)［3］。結(jié)腸鏡檢查并多段多點(diǎn)活組織檢查是UC診斷的主要依據(jù)，CT或MRI可以幫助顯示結(jié)腸黏膜形態(tài)變化。CD最常發(fā)生于青年期，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、血便、體重減輕，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查基本同于UC，有條件的醫(yī)療單位可行IFN-γ釋放試驗(yàn)（如結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)）以排除腸結(jié)核。結(jié)腸鏡活檢是CD診斷的常規(guī)首選檢查，CD患者更需選擇胃鏡和小腸膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查以明確上消化道和小腸情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估。選擇CT或磁共振腸道顯像（CTE/MRE）作為評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，甚至列為CD診斷的常規(guī)檢查［4］。在診斷過(guò)程中，特別應(yīng)注意患者的內(nèi)鏡檢查、病理檢驗(yàn)和糞便的細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)，排除其他致病菌引起的腸道感染。對(duì)于反映IBD活動(dòng)情況的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)如CRP、ESR等，應(yīng)盡量做動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

IBD的治療目標(biāo)為誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。一般性治療要求患者必須戒煙［5］，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)相應(yīng)的鐵、鈣、維生素補(bǔ)充，并注意體重變化。治療IBD特別要重視對(duì)病情進(jìn)行全面的評(píng)估，主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度和病變累及范圍制定治療方案。大多數(shù)患者仍以藥物治療為主，少數(shù)患者雖最終手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。UC的藥物治療：（1）活動(dòng)期：輕度UC使用氨基水楊酸制劑，包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶（SASP）和其他類型的5-氨基水楊酸制劑（5-ASA），本資料選擇5-ASA制劑美沙拉嗪，以減少治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)［6］。（2）中度UC采用氨基水楊酸制劑、激素、硫嘌呤類藥物，對(duì)于病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，應(yīng)注重聯(lián)合局部應(yīng)用栓劑或灌腸劑。（3）重度UC積極補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)酸堿平衡；予以糞便培養(yǎng)，部分患者予以抗感染治療；聯(lián)合靜脈用激素迅速控制病情，減少炎癥對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的毒性作用。（4）緩解期的維持治療：多數(shù)患者在病情緩解好轉(zhuǎn)后應(yīng)給予3～5年或更長(zhǎng)時(shí)間的維持治療，首選氨基水楊酸制劑。CD的藥物治療：（1）活動(dòng)期：輕度CD對(duì)于結(jié)腸型、末端回腸型或回結(jié)腸型首選使用氨基水楊酸制劑美沙拉嗪，如病變局限在回腸末端、回盲部或升結(jié)腸則使用布地奈德。中度CD 首選激素或激素與硫嘌呤類藥物（AZA或6-MP）合用，硫嘌呤類藥物無(wú)效或不能耐受者，可考慮換用甲氨蝶呤（MTX）［7］；如激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效，或不能耐受上述藥物治療者可以選擇生物制劑IFX［8］；有合并感染者可選擇使用環(huán)丙沙星和甲硝唑或奧硝唑。重度CD患者的病情常較嚴(yán)重，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。治療上首先明確是否存在并發(fā)癥如機(jī)會(huì)感染、膿腫形成、腸梗阻；口服或靜脈給予激素應(yīng)用；考慮加用生物制劑IFX；對(duì)于激素治療無(wú)效果者可考慮手術(shù)治療；合并感染者可給予環(huán)丙沙星和（或）甲硝唑，部分患者還需給予輸白蛋白、輸血，加強(qiáng)腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（2）緩解期的維持治療 對(duì)于氨基水楊酸制劑治療有效的繼續(xù)予以維持治療，對(duì)于激素誘導(dǎo)緩解后的則用嘌呤類藥物AZA，AZA不能耐受者可試用6-MP，或嘌呤類藥物均無(wú)效或不能耐受者，考慮更換用MTX［9］。使用IFX有效誘導(dǎo)緩解的繼續(xù)IFX維持治療。

IBD病情復(fù)發(fā)或加重的原因：（1）IBD患者在病情好轉(zhuǎn)后未覺有明顯腹部不適、大便異常，自行放松警惕，中斷隨訪，自行改變用藥或停藥。（2）IBD患者接受規(guī)律治療期間，出現(xiàn)治療效果減退或無(wú)效但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重。（3）其他原因如老年IBD患者，因家屬未能有效監(jiān)督其定期隨訪或服藥，導(dǎo)致病情加重。因此，治療IBD，特別需要加強(qiáng)對(duì)IBD患者本人及家屬的教育，最為有效的方法是讓患者接受定期的結(jié)腸鏡檢查。

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Objective To investigate the diagnosis and treatment of the inflammatory bowel disease（IBD）hospitalized patients and provide a reference for clinical diagnosis and treatment. Methods From January 2010 to September 2015 in our hospital clinical data of 67 newly diagnosed IBD patients were retrospectively analyzed. In all the patients the clinical features，laboratory tests，endoscopic features，medication and treatment were summarized. Results Of 67 cases of IBD patients 54 cases were ulcerative colitis（UC）and 13 cases were Crohn's disease（CD）；After taking antiinflammatory therapy（mesalazine），clinical manifestations，laboratory testing，and（or）endoscopic findings in 47 UC patients and 9 CD patients were effectively improved；The total efficiency of UC was 87.04%，CD 69.23%，with a total effective rate of 83.58%；Another 7 UC patients and 4 CD patients had no significant improvement；One CD patients transferred to surgery. Conclusion IBD patients all have the first treatment；After more scientific rules treatment of the disease patients can have effective relieve，Mesalazine combined therapy in clinical applications has good results.

Inflammatory bowel disease Ulcerative colitis（UC） Crohn's disease（CD） Mesalazine

浙江省麗水市公益性技術(shù)應(yīng)用類（2013JYZB43）

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院（季雪良 陳光蘭 汪望月 張曄 王昌雄）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（潘文勝）

*通信作者