楊明 沈軍 武理國 傅國海 王慶豐 常希會

手法整復(fù)結(jié)合經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效觀察

楊明 沈軍 武理國 傅國海 王慶豐 常希會

目的 探討術(shù)前手法整復(fù)結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定治療肱骨近端骨折的療效及其適應(yīng)證。方法 回顧性分析2012年6月至2015年6月32例采用術(shù)前手法整復(fù)結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的臨床資料。結(jié)果 32例患者平均手術(shù)時間45 min，術(shù)中出血量平均100ml。術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。32例患者均獲隨訪，時間9～12個月，平均10.4個月。骨折愈合時間為術(shù)后9～12周，根據(jù)Neer評分系統(tǒng)評價，優(yōu)14例、良14例、可3例、差1例，優(yōu)良率88%，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死病例。結(jié)論 手法整復(fù)結(jié)合經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，減少手術(shù)創(chuàng)傷 和對骨折端血運的破壞，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

骨折 復(fù)位 外科手術(shù) 內(nèi)固定

隨著人口老齡化到來，意外跌倒所導(dǎo)致的肱骨近端骨折的患者逐年增多，其發(fā)生率約占全部骨折10%，治療的目標是讓患者的肩關(guān)節(jié)術(shù)后盡可能無痛、功能接近正常，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量。為提高手術(shù)治療的療效，術(shù)中減少骨折端血運的破壞，術(shù)后早期功能康復(fù)至關(guān)重要［1-2］。2012年6月至2015年6月作者采用手法整復(fù)結(jié)合經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折32例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者32例，男22例，女10例；年齡26～77歲，平均52.6歲。致傷原因：跌傷24例，交通事故致傷8例。臨床癥狀：肩關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，各方向活動受限，可及骨擦音、異常活動。術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)X線檢查及CT檢查，考慮肩袖損傷時行MRI增強掃描。根據(jù)Neer分型［3］：二部分骨折18例、三部分骨折14例。

1.2 方法（1）麻醉成功后先手法整復(fù)，患者取仰臥位，一助手用布帶繞過患側(cè)腋窩，向上持續(xù)牽引。另一助手握患者腕關(guān)節(jié)部位，兩位助手同時做順勢拔伸牽引約3min，牽引遠端的助手使前臂內(nèi)旋30°；若骨折是外展型，使肩關(guān)節(jié)外展45°；若是內(nèi)收型，則外展70°。術(shù)者通過端提、按壓等方法來矯形糾正骨折端的側(cè)方移位。①內(nèi)收型骨折復(fù)位方法：術(shù)者用拇指按壓骨折近端內(nèi)側(cè)，其余各指環(huán)抱骨折遠端外側(cè)，遠端的牽引助手配合做外展動作，與此同時術(shù)者通過端提手法使骨折復(fù)位。②外展型骨折的復(fù)位方法：術(shù)者在肱骨近端骨折頭端的外側(cè)用雙手拇指按壓，其余各指環(huán)抱骨折遠端內(nèi)側(cè)，遠端牽引的助手配合做內(nèi)收動作，術(shù)者采用端提手法復(fù)位骨折。作者通常采用前屈過頂法矯正骨折端向前成角移位?？v向扣擊肘關(guān)節(jié)處，使骨折端嵌插牢靠。C型臂X線機透視明確手法整復(fù)后骨折對位、對線情況。（2）經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定：手法整復(fù)滿意后，患者取沙灘椅體位，常規(guī)消毒鋪巾，采用肩峰端下約5mm處縱形切開皮膚約3.5cm，暴露三角肌，沿三角肌纖維縱行分開，首先暴露肱骨大結(jié)節(jié)，將合適長度的肱骨近端鎖定鋼板緊貼骨膜插入，C型臂X線機透視證實鋼板與骨折端位置滿意時，近端通過鎖定裝置，擰入合適長度的螺釘，選擇同樣長度的鋼板在皮外作參照，遠端經(jīng)皮通過鎖定裝置擰入合適長度的螺釘。電透下證實骨折對位、對線好，內(nèi)固定位置佳，肩關(guān)節(jié)被動活動滿意。放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。（見圖1）。

圖1 右肱骨近端骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即讓患者在患肢非負重情況進行肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后第2天拔除引流管后開始肩關(guān)節(jié)各個方向的活動，活動度由小至大，循序漸進。出院后定期復(fù)查X線片，當(dāng)出現(xiàn)骨折愈合特征時，開始部分負重練習(xí)。醫(yī)師指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)外旋、外展功能鍛煉，積極進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的主動活動。鐘擺式肩關(guān)節(jié)功能鍛煉于術(shù)后3周開始，可適當(dāng)負重。肩關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉于術(shù)后6周開始?；颊卟鹁€后隔2周復(fù)查，及時指導(dǎo)功能鍛煉，同時進行療效評價。

1.4 療效評價標準 采用Neer功能評分［4］標準評定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。評分為100分，其中疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖10分。評分標準：優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結(jié)果

32例患者平均手術(shù)時間45 min，術(shù)中出血量平均100ml。術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。32例患者均獲隨訪，時間9～12個月，平均10.4個月。骨折愈合時間為術(shù)后9～12周，無延遲愈合及不愈合，無內(nèi)固定斷裂松動。隨訪患者均能完成基本日常生活動作，臨床結(jié)果按Neer評分系統(tǒng)評價，優(yōu)14例、良14例、可3例、差1例，優(yōu)良率88%，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死病例。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折治療現(xiàn)狀 隨著人口老齡化進程加劇，跌倒所導(dǎo)致的肱骨近端骨折的發(fā)生率呈上升趨勢。目前治療現(xiàn)狀，Neer分型一部分骨折多采用保守治療，二、三、四部分骨折需采用手術(shù)治療，采用哪種具體手術(shù)治療方式目前尚未達成一致意見［5］。人工肩關(guān)節(jié)置換及鎖定鋼板內(nèi)固定是目前常采用的治療方法［6］。切開復(fù)位對軟組織損傷較大，破壞肱骨頭及骨折端血運，術(shù)后容易發(fā)生骨折不愈合，骨壞死、內(nèi)固定松動斷裂、螺釘切出、肩峰下撞擊等并發(fā)癥。文獻報道肱骨近端骨折總骨不連率為1.6%［7］，骨折不愈合率高，合并骨折疏松復(fù)位及內(nèi)固定困難，固定牢固度差，限制其早期功能鍛煉，另外老年患者常伴隨慢性疾病，加之疼痛因素，術(shù)后易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限，功能恢復(fù)差。隨著肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進展，新的固定材料為肱骨頭粉碎骨折患者提供一種有效的治療方法［8］。

3.2 切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 近年來隨著內(nèi)植物技術(shù)的發(fā)展，肱骨近端骨折的治療有更多的選擇。相關(guān)文獻［9］報道：采用肱骨近端鎖定鋼板治療青年二部分骨折患者，療效滿意；由于鎖定鋼板有良好的穩(wěn)定性及骨把持力，骨折的初始穩(wěn)定性好，適用治療老年骨質(zhì)疏松骨折患者，同時鎖定螺絲釘具有較強的抗拉力和較好的錨合作用，避免內(nèi)固定的松動，肱骨頭的支持固定得到加強，有利于后期功能早期康復(fù)。Esen E等［10］報告鎖定鋼板較傳統(tǒng)鋼板，骨折端固定的穩(wěn)定性更好，生物力學(xué)實驗證明鎖定鋼板相對于傳統(tǒng)鋼板有生物力學(xué)上的優(yōu)勢，且切跡低，通過微創(chuàng)經(jīng)皮置入，軟組織干擾少，有利于術(shù)后早期鍛煉。劉印文等［11］報道采用微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，具有復(fù)位方便、微創(chuàng)、組織干擾小的優(yōu)點，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。

3.3 手法整復(fù)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定 麻醉成功后爭取通過閉合性手法整復(fù)使骨折復(fù)位，再通過經(jīng)皮小切口植入鋼板，術(shù)中盡量減少對骨膜的剝離，利用骨膜張力對分離的骨折進行復(fù)位。最大限度地減少對軟組織的侵襲，減少骨膜損傷，保護骨折區(qū)的血運，且可以通過鎖定鋼板整復(fù)移位的骨折，無需對鋼板進行精確的塑形，減少操作時間。接骨板近端帶有縫合孔，可以在肱骨近端結(jié)節(jié)的肌腱部位使用縫線進行加固，以維持小骨折塊的復(fù)位。術(shù)中可以通過針孔用克氏針臨時固定，有利于骨折精確復(fù)位。術(shù)中減少對三角肌的牽拉，避免損傷，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本方法適用于Neer分型二部分、三部分骨折患者。由于骨折端內(nèi)有軟組織嵌插，少數(shù)閉合復(fù)位不成功，需采用常規(guī)經(jīng)三角肌胸大肌入路進行切開復(fù)位內(nèi)固定。本方法將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法與現(xiàn)代經(jīng)典的內(nèi)固定手術(shù)相結(jié)合，減少對患者的二次損傷，有利于肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。為有效避免術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)該充分、合理地判斷患者的病情，術(shù)中嚴格仔細地操作，正確置入內(nèi)固定物，術(shù)后進行早期有效的康復(fù)鍛煉。

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Objective To explore the clinical effects and indications of minimally invasive percutaneous plate fixation combined with close manipulative reduction for the treatment of proximal humeral fractures. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients with proximal humerus fractures treated by percutaneous minimally invasive plate fixation combined with manipulation reset before operation. The clinical efficacy was evaluated according to the Neer’s scoring systems. Results the average surgical time was 45minutes and average blood loss was 100ml，The average follow-up was 10.4months（from9 to 12months）. Postoperative review of X-ray showed fracture reduction is satisfied，the position of fixation is good.The healing time of frature was 9 to 12weeks postoperatively，for the 32 cases，No complications were found.The postoperative Neer’s score was excellent in 14 cases，good in 14 cases，fair in three cases，bad in one case.The rate of excellent-to-good was 88%. Conculsion The close manipulative reduction combined with minimally invasive percutaneous plate fixation is a better choice for fixation of proximal humerus fractures. This method is better than conventional treatment in these aspects such as shorter incision，less disturbance of the blood supply and more stable fixation of the fracture，it is benefical for functional rehabilitation of shoulder.

Fracture Reduction Internal fixation Surgery

浙江省舟山市科技局基金資助（2013C31609）

316000 浙江省舟山醫(yī)院（楊明）

316000 浙江省舟山市中醫(yī)院（沈軍 武理國 傅國海王慶豐 常希會）