許寶才 張爍 呂賓 張春麗 倪貴寶

胃上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡活檢與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標(biāo)本病理對(duì)比分析

許寶才 張爍?呂賓 張春麗 倪貴寶

目的 比較胃鏡活檢標(biāo)本與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）后標(biāo)本病理結(jié)果間的關(guān)系。方法 2013年8月至2015年8月接受ESD 治療的患者563 例，將其中活檢標(biāo)本病理診斷為胃上皮內(nèi)瘤變患者148例患者行回顧性分析，與ESD病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 148例胃上皮內(nèi)瘤變患者鏡下活檢診斷低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變85例，ESD術(shù)后病理檢查證實(shí)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變55例，標(biāo)本病理符合率64.71%（58/85）。鏡下活檢診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變63例，ESD術(shù)后病理檢查證實(shí)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變45例，標(biāo)本病理符合率71.43%（45/63）。其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組25.88%的病理結(jié)果存在不同程度的升級(jí)現(xiàn)象，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組有14.29%（9/63）的病理結(jié)果存在升級(jí)現(xiàn)象。在胃上皮內(nèi)瘤變的檢出位置中，胃竇檢出率最高，其次為胃體、胃角。結(jié)論 胃上皮內(nèi)瘤變ESD術(shù)后與胃鏡活檢病理結(jié)果相比存在升級(jí)現(xiàn)象，在臨床中應(yīng)結(jié)合胃鏡形態(tài)特征與活檢結(jié)果進(jìn)行積極隨訪甚至內(nèi)鏡治療，避免漏診和誤診。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) 上皮內(nèi)瘤變 病理

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)。ESD能夠安全地將較大病灶完整剝離切除，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間及費(fèi)用，并能提供完整的病理診斷，病變局部的復(fù)發(fā)率也較低［1-3］。目前越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)醫(yī)院開(kāi)展ESD治療早期胃癌。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年來(lái)開(kāi)展了ESD技術(shù)治療消化道黏膜病變和黏膜下病灶時(shí)，發(fā)現(xiàn)活檢標(biāo)本與ESD術(shù)后標(biāo)本病理存在前后不符合及升級(jí)現(xiàn)象的情況，本文特以內(nèi)鏡活檢病理示胃上皮內(nèi)瘤變行ESD治療患者為例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年8月至2015 年8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)電子胃鏡病理診斷為胃上皮內(nèi)瘤變的148例患者的臨床資料，其中男83例，女65 例；年齡35～81歲，平均58.9歲。所有患者檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等排除凝血障礙性疾病，術(shù)前簽署知情及手術(shù)同意書(shū)，告知治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

1.2 方法 （1）胃鏡活檢方法：所有操作均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，內(nèi)鏡醫(yī)師通過(guò)白光內(nèi)鏡觀察，結(jié)合窄帶內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡觀察可疑病變，并對(duì)病灶形態(tài)、色澤和范圍等作詳細(xì)記錄，病灶形態(tài)按日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）第13版日本胃癌指南與食管、胃、結(jié)腸淺表性腫瘤的巴黎共識(shí)進(jìn)行分類。在進(jìn)行胃鏡活檢的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇正確的活檢部位。如屬于隆起型，則取隆起的頂端以及基底部的組織細(xì)胞進(jìn)行活檢。如屬于凹陷型病變，則應(yīng)取潰瘍周圍部位的組織細(xì)胞進(jìn)行活檢［4］。所有標(biāo)本均送病理科進(jìn)行處理，由兩名資深病理醫(yī)生進(jìn)行分析。（2）ESD方法：①標(biāo)記：距離病變周圍外側(cè)5mm處用氬氣刀電凝標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔2～3 mm。②黏膜下注射：用甘油果糖、亞甲藍(lán)混合液在標(biāo)記點(diǎn)附近對(duì)病變行黏膜下注射，注射后病變基底部明顯隆起（抬舉征陽(yáng)性）方可行剝離術(shù)。③邊緣切開(kāi)與剝離：應(yīng)用Dual刀沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣將病變與周圍黏膜切開(kāi)，反復(fù)黏膜下注射，對(duì)病變進(jìn)行剝離［5-6］。標(biāo)本送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，以統(tǒng)計(jì)描述的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 胃上皮內(nèi)瘤變病變分布位置情況 胃上皮內(nèi)瘤變發(fā)生部位以胃竇部檢出率最高，其次依次為為胃體、胃角。見(jiàn)表1。

表1 胃上皮內(nèi)瘤變病變分布位置情況［n（%）］

2.2 胃上皮內(nèi)瘤變活檢與ESD術(shù)后標(biāo)本病理分析比較 85例ESD術(shù)前活檢診斷低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者中有55例經(jīng)ESD術(shù)后仍診斷為低級(jí)別瘤變，活檢診斷準(zhǔn)確率為64.71%，25.88%的病理結(jié)果存在升級(jí)現(xiàn)象。其中ESD病理診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變21例，診斷為癌1例。63例ESD術(shù)前活檢診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者中有45例經(jīng)ESD術(shù)后仍診斷為低、高級(jí)別瘤變，活檢診斷準(zhǔn)確率71.43%，14.29%的病理結(jié)果存在升級(jí)現(xiàn)象，ESD病理診斷為癌9例。見(jiàn)表2。

表2 胃上皮內(nèi)瘤變活檢標(biāo)本與ESD術(shù)后標(biāo)本病理分析比較

3 討論

胃惡性腫瘤是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，最新的全球流行病學(xué)資料顯示，胃癌每年的發(fā)病率和病死率均位居所有惡性腫瘤的前5位［7］。因此對(duì)于胃癌的早期診斷和早期治療尤為重要。胃上皮內(nèi)瘤變是一種腫瘤性、非浸潤(rùn)性的改變，主要描述上皮細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)改變，是目前較為公認(rèn)的胃癌前病變，與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。2010年第四版消化系腫瘤WHO分類法建議將上皮內(nèi)瘤變分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LIN）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HIN）。LIN 包括輕中度異型增生，主要是黏膜結(jié)構(gòu)的輕微改變，而HIN 包括重度異型增生和原位癌，是增生腺體有明顯異型性，但并無(wú)間質(zhì)內(nèi)的浸潤(rùn)。對(duì)于HIN的患者，目前主要的治療方法是通過(guò)EMR 或ESD切除病變組織，而LIN的患者，目前只推薦LIN 長(zhǎng)期存在的患者行手術(shù)治療。ESD是近10年來(lái)被應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新的內(nèi)鏡技術(shù)，使早期癌在內(nèi)鏡下剝離切除成為可能，較之外科手術(shù)更易被患者接受［8-9］。同時(shí)可以提供完整的標(biāo)本，有利于病理科醫(yī)師對(duì)病變組織形態(tài)觀察分析，作出明確的病理診斷，必要時(shí)加做免疫組織化學(xué)，以進(jìn)一步明確組織起源。因此精準(zhǔn)的胃鏡下活檢是正確處理胃上皮內(nèi)瘤變的關(guān)鍵。

然而，盡管新的內(nèi)鏡技術(shù)如窄帶內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、自體熒光和紅外線成像技術(shù)在臨床不斷應(yīng)用，以提高胃鏡診斷水平［10］，但胃鏡下活檢與大塊組織病理檢查并不一致。本資料提示在病變檢出部位中，胃竇檢出率最高，其次為胃體、胃角，因此在胃鏡檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注胃竇、胃體、胃角的病理變化。術(shù)后切除標(biāo)本病理中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變55例，標(biāo)本病理符合率64.71%，HIN及進(jìn)展癌22例，25.88%的病理結(jié)果存在升級(jí)現(xiàn)象；HIN組HIN 45例，標(biāo)本病理符合率為71.43%。進(jìn)展癌9例，有14.29%的病理結(jié)果存在升級(jí)現(xiàn)象，這提示活檢標(biāo)本病理精確性有限，并不總是反映整個(gè)病變組織的病理改變，存在病變升級(jí)現(xiàn)象。新近研究表明胃鏡下黏膜活檢病理診斷與大塊組織病理診斷的符合率僅為49%［11］，胃鏡活檢病理符合率低的原因主要有以下幾方面：（1）病灶分化不一致；鏡下活檢標(biāo)本的分化程度未能反映病灶整體分化程度，潛在的惡性病變可能存在于病灶的其它部分而被忽視［12］。（2）內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)差異；如取材表淺、活檢鉗口未能準(zhǔn)確指向病灶或?qū)⒉≡钪車l(fā)紅的再生上皮誤認(rèn)為癌組織。

因此，對(duì)于初次活檢病理診斷為胃上皮內(nèi)瘤變的患者，應(yīng)根據(jù)其內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)綜合分析。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)熟識(shí)早期癌大體形態(tài)的各種表現(xiàn)，準(zhǔn)確估計(jì)病變范圍，避免觀察中以偏概全，應(yīng)活檢足夠大且深達(dá)肌層，并增加活檢的數(shù)量，考慮癌的病灶至少取材三塊，為避免出現(xiàn)活檢假陰性的情況，對(duì)于胃炎樣癌、微小或片狀糜爛、斑片狀充血、淺表潰瘍、黏膜粗糙或觸之易出血、息肉癌變和假性愈合、局部病變僵硬變形等更應(yīng)注意［13］，活檢取材第一塊應(yīng)取準(zhǔn)，否則會(huì)因出血影響再次活檢的準(zhǔn)確性，并且隆起型病灶應(yīng)從隆起不規(guī)則結(jié)節(jié)灶中央鉗取，潰瘍凹陷型病灶在潰瘍邊緣內(nèi)側(cè)下鉗取。有條件的內(nèi)鏡中心還可以結(jié)合其他輔助方法，如染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、自體熒光內(nèi)鏡和窄光譜成像等，指導(dǎo)內(nèi)鏡活檢的部位、范圍，從而確保內(nèi)鏡下活檢取材的準(zhǔn)確性及提高活檢的陽(yáng)性率［14］。對(duì)于ESD術(shù)后病理中未見(jiàn)術(shù)前活檢陽(yáng)性病灶的患者，除考慮灶性上皮內(nèi)瘤變及部分自然逆轉(zhuǎn)外，內(nèi)鏡醫(yī)生必須與病理醫(yī)生充分溝通，保證通過(guò)病理檢查確實(shí)回答出病變邊緣、基底和脈管情況，是否需進(jìn)一步行外科手術(shù)治療［15］，值得注意和探討。另外，對(duì)于ESD術(shù)后病理中升級(jí)為進(jìn)展期胃癌患者，尚無(wú)法判斷是因活檢定位失準(zhǔn)造成的漏診還是因?yàn)榻?jīng)過(guò)多久具體時(shí)間進(jìn)展所致。對(duì)此，還需更多病例及更加詳實(shí)的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

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Objective To compare the results of endoscopic with endoscopic submucosal dissection（ESD）postoperative pathology. Method A total of 563 cases were be treated by ESD at endoscopy center of the First Affiliated Hospital to Zhejiang Chinese Medical University between 2013.8 and 2015.8，148 cases diagnosed by biopsy pathology as gastric intraepithelial neoplasia were retrospectively analyzed and compared with ESD pathological results. Result Of the 148 cases，85 cases biopsy pathology was low-grade gastric intraepithelial neoplasia，and ESD postoperative pathology proved 55 cases was low-grade gastric intraepithelial neoplasia，its coincidence rate was 64.71%（58/85）. 63 cases biopsy pathology was high-grade gastric intraepithelial neoplasia，and ESD postoperative pathology proved 45 cases was high-grade gastric intraepithelial neoplasia，its coincidence rate was 71.43%（45/63）. 25.88%（22/85）pathological results showed that there were upgraded of different levels in low-grade gastric intraepithelial neoplasia group. 14.29%（9/63）pathological results showed that there were upgrade in highgrade gastric intraepithelial neoplasia group. The detection rate of gastric intraepithelial neoplasia was the highest in Gastric antrum，and the next was gastric body and gastric angle. Conclusion Gastric intraepithelial neoplasia diagnosed by endoscopic biopsy pathology has a high possibility of cancer coexistence，thus we should positively follow-up or appropriate endoscopic interventions by combining morphological characteristics with biopsy pathology to avoid misdiagnosis.

Endoscopic mucosal dissection Intraepithelial neoplasia Pathology

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃（2015RCA020）；

2015年浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)研究項(xiàng)目（2015ZZ012）；

2014年浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014ZA030）

324002 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院（許寶才）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（張爍 呂賓張春麗 倪貴寶）

*通信作者