程業(yè) 姜滔 胡炯

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合非布司他對膝關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎診治的價值

程業(yè) 姜滔 胡炯

目的 探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合非布司他在急性膝關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用價值。方法 35例膝關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，術(shù)后應(yīng)用非布司他長期口服控制尿酸。隨訪6～24個月。結(jié)果 35例患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)均發(fā)現(xiàn)炎性滑膜增生明顯，白堊狀尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨、半月板及交叉韌帶等處，部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)破壞明顯，并在關(guān)節(jié)鏡下實施清理治療。末次隨訪時Lysholm評分較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），VAS評分較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以微創(chuàng)、徹底清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，迅速緩解癥狀，結(jié)合長期非布司他口服，可以達到減少復(fù)發(fā)，穩(wěn)定病情的目的。

痛風性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)鏡 非布司他

痛風是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致的一種癥候群，常以第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛為主要癥狀［1］。以膝關(guān)節(jié)急性疼痛為主要癥狀甚至是首發(fā)癥狀的情況在臨床中容易造成誤診、漏診［2］。作者自2013年5月至2015年5月采用關(guān)節(jié)鏡治療痛風性膝關(guān)節(jié)炎35例，術(shù)后予非布司他片長期口服控制尿酸，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組痛風性膝關(guān)節(jié)炎患者35例，男32例，女3例；年齡35～60歲。25例患者既往有“痛風”病史，既往有第一足趾關(guān)節(jié)腫痛或膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛病史。10例患者為首發(fā)癥狀。21例患者術(shù)前血尿酸值高于正常，其余14例在正常范圍。所有患者膝關(guān)節(jié)均有不同程度的紅腫熱痛，浮髕試驗陽性。部分患者行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查可見半月板、軟骨結(jié)構(gòu)的損傷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬脊膜外麻醉或全身麻醉下進行，患者仰臥位，患肢常規(guī)上止血帶。常規(guī)作髕下內(nèi)外側(cè)入路。依次探查膝關(guān)節(jié)各個結(jié)構(gòu)及腔隙，避免遺漏。術(shù)中見膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量炎性滑膜增生，白堊狀尿酸鹽結(jié)晶廣泛沉積于滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、半月板及交叉韌帶表面（見圖1）。部分嚴重患者關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)地變脆，甚至廣泛脫落，軟骨下骨暴露。用刨刀及射頻小心處理增生的滑膜，沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面及半月板表面的尿酸鹽結(jié)晶，既要廣泛清除又要避免醫(yī)源性損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板撕裂等合并癥，予一并處理。必要時需作髕骨外上入路、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路，力求清理廣泛。大量生理鹽水沖洗，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

圖1 痛風性膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡下顯示

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，24h關(guān)節(jié)腔引流液＜50ml后拔除引流管。術(shù)后予非布司他片40mg口服，1次/d。如2周后，血尿酸水平仍＞360μmol/L，劑量增至80mg，1次/d。如服藥期間疼痛加劇，適量加用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)口服碳酸氫鈉片堿化尿液。

1.4 療效評價 采用lysholm評分及VAS評分評價術(shù)后療效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組35例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)lysholm評分及VAS評分與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（見表1）。隨訪過程中，2例患者膝關(guān)節(jié)疼痛未緩解，但局部紅腫較術(shù)前明顯減輕，均為關(guān)節(jié)軟骨損壞嚴重患者。

表1 末次隨訪與術(shù)前l(fā)ysholm評分及VAS評分比較（x±s）

3 討論

痛風是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致，典型表現(xiàn)是第一跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛，伴有高尿酸血癥，病程較長者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致嚴重功能障礙［3］。以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛為首發(fā)或主要癥狀的痛風發(fā)作臨床相對少見，本組患者中，8例患者術(shù)前考慮為化膿性滑膜炎、急性滑膜炎等疾病。另外并非所有患者均出現(xiàn)血尿酸水平增高［4］，本組40%患者血尿酸水平處于正常范圍。痛風急性發(fā)作時會刺激機體腎上腺素分泌，后者促進尿酸排泄。另外機體血尿酸水平處于不斷波動狀態(tài)，單次檢測具有部分隨機性。因此臨床上不能因尿酸水平正常排除痛風，應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、既往病史綜合評定。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對于非典型的痛風的診斷提供新的途徑［5］，除可以直接觀察到痛風結(jié)晶，還可以鉗取組織行病理檢查，避免非典型患者延誤病情。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)取髕下內(nèi)外側(cè)入路，應(yīng)對膝關(guān)節(jié)腔進行全面檢查，髕上囊-內(nèi)側(cè)溝-內(nèi)側(cè)半月板-髁間窩-外側(cè)半月板-外側(cè)溝。處理滑膜時建議使用滑膜刨刀，僅清除紅腫炎性增生滑膜及表面尿酸鹽結(jié)晶，避免大量切除，及時射頻止血，減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。內(nèi)外側(cè)溝較深，有較多溝壑，容易積存大量尿酸鹽結(jié)晶甚至形成痛風結(jié)石，必須廣泛清理，必要時需加做髕上外側(cè)切口。個別患者可觀察到膝關(guān)節(jié)后室尿酸鹽沉積，可加做后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路，應(yīng)注意避免脛后血管神經(jīng)損傷。術(shù)中觀察關(guān)節(jié)軟骨表面被尿酸鹽結(jié)晶覆蓋，關(guān)節(jié)軟骨變性，如煮熟的蛋白樣，觸之較軟。本組患者中有2例嚴重病例，術(shù)中即發(fā)現(xiàn)軟骨大量剝脫，軟骨下骨暴露，呈晚期骨關(guān)節(jié)炎樣改變。術(shù)后隨訪中患者尿酸雖控制良好，仍存在關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。相關(guān)研究表明，沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶可引發(fā)特異性炎癥反應(yīng)，刺激巨噬細胞產(chǎn)生溶酶體酶、膠原酶等化學物質(zhì)，破壞關(guān)節(jié)軟骨及其他軟組織結(jié)構(gòu)［6］。因此，盡早清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶對阻斷關(guān)節(jié)的進一步損害有積極意義。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶及炎性產(chǎn)物，迅速緩解癥狀。但痛風作為全身代謝性疾病，術(shù)后長期內(nèi)科治療仍然是疾病控制的關(guān)鍵［7］。目前國內(nèi)常用的藥物主要有苯溴馬隆、秋水仙堿、別嘌醇、丙磺舒等，這些藥物副作用相對較大，長期服用易造成肝腎功能損害及嚴重的消化道反應(yīng)［8］。非布司他作為新型抗痛風藥，對還原型及氧化型黃嘌呤氧化酶（XOR）均有明顯抑制作用，抗酸作用強大，且具有較高的安全性，現(xiàn)已作為美國ACR痛風指南中首選降酸藥［9］。本組患者術(shù)后均服用非布司他長期降尿酸，獲得滿意效果，部分患者服藥過程中可出現(xiàn)一過性疼痛加重，這是由于變化的血清尿酸水平減少導(dǎo)致沉積的尿酸鹽活動引起，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥即可緩解癥狀。定期復(fù)查尿液pH，對于尿液呈酸性患者，長期口服碳酸氫鈉片是一種有效的輔助治療手段。

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Objective To evaluate the efficacy of combination of arthroscopic surgery and Febuxostat in the treatment of gouty arthritis. Methods Thirty-five knees with gouty arthritis were treated with arthroscopic surgery and Febuxostat were used after the operation as long term therapy. All 35 cases were followed up for 6-24 monthes. Results 35 cases of patients were found infl ammatory synovial hyperplasia in knee joint cavity obviously，the Cretaceous uric acid salt crystals deposited in the synovial，cartilage，meniscus and cruciate ligament and other places，Some patients' joints were badly damaged. The Lysholm score was significantly higher than that before operation，VAS score was significantly lower（P＜0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery can be minimally invasive，can complete removal of the knee joint cavity deposition of uric acid salt crystallization，rapid relief of symptoms. When combined with long-term Febuxostat treatment，can achieve the purpose of reducing the recurrence，stable condition.

Gout arthritis knee arthroscopy Febuxostat

浙江省衛(wèi)生廳項目（2016KYA153）

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