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        腰椎骶化對腰椎間盤突出癥自然病程的影響

        2017-03-08 19:10:43徐巨梁
        上海醫(yī)藥 2017年3期

        徐巨梁

        摘 要 目的:探索腰椎骶化(LS)對腰椎間盤突出癥(LDH)自然病程的影響。方法:按納入標(biāo)準(zhǔn)選取 2014年在我院就診的LDH的患者382例,根據(jù)X光片分為LS組和非LS組。在接受相同非手術(shù)治療后隨訪1年,分別在6個月和1年時評價并比較兩組患者的腰椎穩(wěn)定性、椎間盤退變程度、下腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀的差異。結(jié)果:完成隨訪患者共262例,其中LS組患者72例,非LSTV組患者190例,年齡、性別、LDH發(fā)生節(jié)段、腰椎不穩(wěn)無統(tǒng)計學(xué)差異。與非LS組患者相比,LS組患者能夠促進腰椎不穩(wěn),且腰椎間盤退變的時間更早、程度更重,下腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀也更早出現(xiàn),程度更重。 結(jié)論:LS能夠在LDH自然病程中起促進作用。

        關(guān)鍵詞 腰椎區(qū) 脊柱發(fā)育異常 椎間盤退變

        中圖分類號:R681.53 文獻標(biāo)識碼:A 文章編號:1006-1533(2017)03-0047-04

        Effects of lumbar sacralization on the natural course of lumbar disc herniation

        (Qixian Community Health Service Center of Fengxian District, Shanghai 201403, China)

        ABSTRACT Objective: To find out the effects of lumbar sacralization (LS) on the natural course of lumbar disc herniation (LDH). Methods: Three hundred and eighty-two patients treated in our hospital in 2014 were selected based on inclusive criteria and divided into LS group and non-LS group based on X-ray imagining. All patients accepted same non-surgical treatments and were followed up for 1 year. Stability, degeneration of inter-body disc, low back pain and lower limb pain were compared between two groups at six months and one year follow-up. Results: Total patients completed follow-up were 262 cases, in which 72 patients were in LS group while 190 were in non-LS group. There were no statistical differences between the two groups in age, gender, segment of LDH and stability. Compared with patients without LS, lumbar instability, advanced degeneration of lumbar inter-body disc, low back pain and lower limb pain could be promoted in LS patients. Conclusion: LS is able to promote the natural course of LDH.

        KEy WORDS lumbosacral region; spinal dysplasia; intervertebral disc degeneration

        腰椎骶化(lumbar sacralization,LS)是指在腰骶結(jié)合部腰椎形態(tài)向骶椎易化,屬腰骶部移行椎的一種亞型,是腰骶部常見的椎體發(fā)育性結(jié)構(gòu)異常。由于改變了腰骶部正常的序列穩(wěn)定性及生物力學(xué)傳導(dǎo),LS是導(dǎo)致下腰痛的重要原因之一[1-2],并與腰椎間盤突出癥(lumbar inter-vertebral disc herniation, LDH)密切相關(guān)[3-5]。但在已發(fā)的LDH病例中,LS與其自然病程進展的關(guān)系尚不完全清楚。本研究通過對已確診LDH的LS患者和非LS患者長期隨訪,擬探索:①LS對LDH患者腰椎不穩(wěn)的影響;②LS對LDH患者病變椎間盤退變的影響;③LS對LDH患者臨床癥狀的影響。從而明確LS對LDH自然病程進展中的作用及其與臨床癥狀的關(guān)系。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        按下列標(biāo)準(zhǔn)選取2014年在我院就診的LDH的患者納入本研究:①CT及MRI證實有腰骶結(jié)合部單節(jié)段椎間盤突出(腰4~5或腰5骶1);②有腰痛或下肢放射痛癥狀;③保守治療,未接受手術(shù);④無其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患,不影響疼痛評估;⑤無精神疾患及認(rèn)知障礙,不影響疼痛評估;⑥告知研究目的,同意參加研究,簽署知情同意書;⑦發(fā)生下列情況之一,則將發(fā)生該情況之前數(shù)據(jù)納入研究:a 隨訪中途發(fā)生影響評估的疾病(如腦梗、下肢或脊柱骨折等);b 隨訪中途因LDH癥狀難以耐受,接受手術(shù)治療(包括小針刀、射頻消融等微創(chuàng)手術(shù));c 隨訪中途因其他原因失去聯(lián)系或要求退出研究。

        按上述標(biāo)準(zhǔn),共納入382例患者參加研究,隨訪1年,失隨訪病例120例,完成隨訪病例262例。根據(jù)X片影像,分為LS組和非LS組。其中,LS組72例(27.48%),平均年齡(45.01±12.57)歲(23~57歲),男女比例為1.67∶1(男45例,女27例),腰4~5椎間盤突出占58.33%(42例),腰5骶1椎間盤突出41.67%(30例);非LS組190例(72.52%),平均年齡(43.65±11.87)歲(21歲~56歲),男女比例為2.39∶1(男134例,女56例),腰4~5椎間盤突出占66.84%(127例),腰5骶1椎間盤突出33.16%(63例)。

        1.2 研究方法

        納入研究的患者均給予規(guī)范化保守治療:口服肌肉松弛劑(鹽酸乙哌立松,50 mg,tid)、口服消炎止痛藥(塞來昔布,100 mg,bid)、局部熱敷理療、腰部康復(fù)鍛煉。在初診、6個月、1年時分別進行下列檢查:①腰椎正側(cè)位X片及過屈過伸位X片,評價腰椎序列穩(wěn)定性,統(tǒng)計各組腰椎不穩(wěn)患者的比例;②腰椎MRI,觀察病變椎間盤的Pfirrmann分級,并將A~E級分別指定為1~5分進行量化,統(tǒng)計各組量化后的Pfirrmann評分;③以視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評價腰痛程度,統(tǒng)計各組VAS評分(注:為消除肌松及止痛藥物的影響,在評估前1周停用鹽酸乙哌立松和塞來昔布);④以患肢直腿抬高試驗評價神經(jīng)根受牽拉程度,統(tǒng)計各組直腿抬高試驗陽性率。對上述指標(biāo)進行組內(nèi)縱向比較(隨訪時間軸)及組間橫向比較,并比較兩組間上述指標(biāo)隨時間進展程度的差異。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 兩組間流行病學(xué)特征的差異

        本研究首先比較了初診時LS患者和非LS患者的平均年齡、性別比(男∶女)、腰椎不穩(wěn)患者比率、發(fā)病節(jié)段性等流行病學(xué)特征,結(jié)果表明,兩組患者上述流行病學(xué)指標(biāo)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,消除了上述因素可能造成的結(jié)果偏倚(表1)。

        2.2 LS對腰椎穩(wěn)定性的影響

        隨訪結(jié)果表明,LS能夠影響LDH患者腰椎的穩(wěn)定性(表2)。LS組隨訪6個月時,腰椎不穩(wěn)患者比例較初診時明顯升高;而非LS組直到隨訪1年時,腰椎不穩(wěn)患者比例才有升高。此外,末次隨訪時,LS組腰椎不穩(wěn)患者的比例也高于非LS組這說明,LS不僅能夠增加LDH患者腰椎不穩(wěn)的比例,并促使其腰椎不穩(wěn)更早出現(xiàn)。

        2.3 LS對椎間盤退變的影響

        隨訪發(fā)現(xiàn),隨著時間的進展,LS組和非LS組受累腰椎間盤退變程度均逐漸加重(表2)。LS組患者椎間盤退變速度更快,與初診時的Pfirrmann評分相比,隨訪6個月時就觀察到明顯加重,并在后6個月的隨訪過程中嚴(yán)重程度持續(xù)增加。而非LS組患者椎間盤退變速度較慢,直到隨訪1年時才出現(xiàn)Pfirrmann評分的改變。研究還發(fā)現(xiàn),隨訪1年后,LS組椎間盤退變的加重程度高于非LS組。

        2.4 LS對臨床癥狀進展的影響

        LS影響了LDH患者的腰痛程度(表2)。雖然在初診時和隨訪6個月時兩組患者的腰痛程度(VAS評分)均無統(tǒng)計學(xué)差異,但隨訪1年時,LS組患者腰部疼痛程度明顯重于非LS組患者。LS還影響了患者腰痛進展的速度,LS患者在隨訪6個月時就出現(xiàn)了有統(tǒng)計學(xué)意義的VAS評分改變,而非LS患者在隨訪1年時才出現(xiàn)。

        LS組和非LS組患者的另一項LDH典型體征——直腿抬高試驗的影響也有不同(表2)。在初診時,LS組和非LS組直腿抬高試驗陽性率并無差別。隨訪1年時,LS組這一比例較初診時明顯增高;而非LS組這一比例與初診時相比無明顯改變。

        3 討論

        脊柱解剖結(jié)構(gòu)的異常是引起LDH的重要原因之一。異常的解剖結(jié)構(gòu)引起局部生物力學(xué)環(huán)境的改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、后縱韌帶等椎間隙周圍結(jié)構(gòu)的異常應(yīng)力集中,引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失穩(wěn)、后縱韌帶松弛,從而導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性的部分喪失,使退變的椎間盤更容易突出,誘發(fā)并加重LDH。LS作為腰骶部移行椎的一種亞型,是腰骶部常見的結(jié)構(gòu)性異常之一,在正常人群中的發(fā)病率約為4%~20%[6]。Castellvi等[7]根據(jù)最后一節(jié)異常椎橫突發(fā)育的特點,將LS分為4型:Ⅰ型為橫突肥大,約占36%;Ⅱ型為不完全腰(骶)化,橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié),約占23%;Ⅲ型為完全腰(骶)化,橫突與骶骨融合,約占36%;Ⅳ型為混合型,一側(cè)橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié),另一側(cè)橫突與骶骨發(fā)生融合,約占4%;另有1%為特殊類型。腰骶結(jié)合部的這種結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致腰骶部正?;顒恿Ρ鄣母淖儯瑥亩铀倭岁P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、后縱韌帶等腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的病理性改變,促進腰椎不穩(wěn)的發(fā)生,特別是在上述腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了病理改變的LDH患者,LS對腰椎不穩(wěn)的促進作用更加明顯。在本研究中,與不伴有LS的LDH人群相比,伴有LS的LDH人群中腰椎不穩(wěn)患者的比例升高更快。

        除了對脊柱穩(wěn)定性的影響,LS對腰椎間盤的退變也有影響作用。在Ⅱ型和Ⅳ型LSTV患者中,橫突與骶骨形成的假關(guān)節(jié)為幼稚關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)軟骨菲薄,無關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)滑膜等結(jié)構(gòu),不具備正常關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)緩沖震蕩和力學(xué)傳導(dǎo)的能力。且由于腰骶移行椎的下關(guān)節(jié)突小于上關(guān)節(jié)突,且處于冠狀位的方向,不具備向下傳導(dǎo)應(yīng)力的能力[8-9]。因此,來自軀干的力量傳導(dǎo)至移行椎處時,大部分力量經(jīng)過椎體和椎間盤向下傳遞,加速了此處椎間盤的退變。本研究觀察到,與腰骶結(jié)構(gòu)正常的患者相比,LS患者病變椎間盤的退變速度更快,退變程度更嚴(yán)重。

        已證實,LS與下腰痛有著密切的關(guān)系[10-11],能夠加重LDH患者已有的下腰痛癥狀。除了上述LS對腰椎不穩(wěn)和椎間盤退變的促進作用,可能還與LS橫突假關(guān)節(jié)引起的滑囊炎和關(guān)節(jié)炎,以及LS橫突與骶椎融合導(dǎo)致的鄰近節(jié)段退變加速有關(guān)。腰骶結(jié)合處的結(jié)構(gòu)異常,一方面導(dǎo)致力學(xué)傳導(dǎo)改變,由上方傳導(dǎo)而來的應(yīng)力在鄰近節(jié)段集中;另一方面,病變節(jié)段的部分或完全融合,導(dǎo)致該運動單元失效,從而加重了鄰近節(jié)段的負(fù)荷,從而加重了鄰近節(jié)段的退變。本研究還以直腿抬高試驗陽性率間接證實,LS能明顯促進LDH患者下肢痛的進展。這與退變的椎間盤突破后縱韌帶突出于椎管、腰椎不穩(wěn)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)反應(yīng)性增生內(nèi)聚導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄等因素有關(guān)[12]。

        綜上所述,LS能夠通過促進腰椎不穩(wěn)和椎間盤退變,加重下腰痛及下肢放射痛等LDH典型癥狀,對LDH的自然病程的進展具有促進作用。

        參考文獻

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