董雪偉

（常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

直腸癌目前臨床主要采用Dixon手術(shù)治療，雖然療效確切，但是這種手術(shù)的一大缺點是容易發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率在5%左右。吻合口瘺是一種很嚴重的并發(fā)癥，如果處理不當，嚴重時還容易使患者出現(xiàn)中毒性休克，對患者的生命安全帶來威脅，因此對吻合口瘺的防治具有重大的意義[1]。2014年1月～2016年1月常州市第一人民醫(yī)院（三甲）胃腸外科共行直腸癌Dixon手術(shù)466例，發(fā)生吻合口瘺26例（5.58%），通過一些方法治愈，現(xiàn)將直腸癌術(shù)后吻合口瘺的原因及處理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇常州市第一人民醫(yī)院（三甲）胃腸外科（2014年1月～2016年1月）收治的466例直腸癌患者，均經(jīng)病理學、纖維結(jié)腸鏡、直腸指診確診。其中男269例，女197例；年齡33～90歲，平均（63.12±2.64）歲；170例腫瘤下緣距肛緣8～15 cm，296例距肛緣5～7 cm；42例未分化癌、43例黏液腺癌、127例乳頭狀腺癌、254例管狀腺癌。結(jié)直腸癌Dukes分期315例B期，151例C期。所有患者均在全麻用雙吻合器完成直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)），肛緣距吻合口3～8 cm，吻合口附近骶前放有22～24號橡膠引流管、硅膠管各1根，從左下腹壁皮膚戳口引出，再連接引流裝置。

1.2 吻合口瘺的發(fā)生原因

本組466例直腸癌患者經(jīng)Dixon手術(shù)后，共發(fā)生吻合口瘺病例26例，其中12例發(fā)生在術(shù)后第4天，9例發(fā)生在術(shù)后第5～7天，5例發(fā)生在術(shù)后第9天。本組患者發(fā)生口瘺發(fā)生原因有以下幾點：（1）全身情況差，如合并糖尿病、營養(yǎng)不良等；（2）盆腔引流不暢導致積液感染；（3）手術(shù)中裸化腸管時損傷腸壁；（4）吻合口有張力；（5）吻合口腸管血運欠佳。

1.3 吻合口瘺處理方法

發(fā)生吻合口瘺必然會給患者及其家屬帶來壓力，不僅影響患者恢復，也會延誤后續(xù)的治療，應先為其詳細說明發(fā)生吻合口瘺的原因，讓患者積極配合治療，具體處理方法如下：（1）大便控制：應盡量控制大便，減少糞便對吻合口的刺激，可讓患者進行全能營養(yǎng)素或流質(zhì)飲食；（2）營養(yǎng)支持：低蛋白血癥患者組織易水腫，所以修復能力很差，而且機體抗感染能力均很低，所以很容易發(fā)生吻合口漏，所以需要給予患者全身營養(yǎng)支持，必要時腸外營養(yǎng)，這類患者對蛋白質(zhì)和熱卡的需求量很大，為避免患者靜脈輸入發(fā)生靜脈血栓等并發(fā)癥，應選擇中心靜脈插管輸入，按時、按量的輸入，每小時輸入量控制在計劃的±10%以內(nèi)；（3）盆腔持續(xù)低負壓沖洗：采用雙套管持續(xù)負壓沖洗法，于患者骶前間隙處放置硅膠雙套管，然后用進水沖洗法沖洗，連接內(nèi)管和套管，持續(xù)吸引壓力保持0.3 kPa，且每日還要用生理鹽水沖洗，直到引流液轉(zhuǎn)為清亮；（4）腸鏡下瘺口修補：這種方法主要是對瘺口較大，難以愈合的患實施，腸鏡下于瘺口周圍植入鈦夾，再用橡皮筋圈套收緊，以此縮小瘺口，促進愈合；（5）生物蛋白膠封堵瘺口：先封堵瘺口竇道，再用推注器推注生物醫(yī)用膠，待十幾秒后等膠水凝固即可，因為生物蛋白膠封堵瘺口不用換藥，因此不會給患者帶來痛苦，最大的一個優(yōu)點就是可保護肛門括約肌的功能（6）結(jié)腸造瘺：對于年齡偏大、心肺功能減退、營養(yǎng)差、短時間難愈合、局部處理困難的患者進行結(jié)腸造瘺，選擇回腸或橫結(jié)腸造口[2-3]。尤其是發(fā)生彌漫性腹膜炎患者，應當機立斷盡快行造瘺手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組26例吻合口瘺病例經(jīng)處理，骶前引流管連續(xù)3天引流量低于5 mL，瘺口愈合出院，隨后隨訪18個月，僅有1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，但經(jīng)過手指定期擴張后恢復，其余25例患者恢復良好。

3 討 論

雖然腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)適用于腹膜返折以下的直腸癌，但是該手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，而且還會給患者留些一個永久性的造口，對患者的生活質(zhì)量帶來極大的影響。而現(xiàn)代人們的生活水平越來越好，對生活質(zhì)量的要求也就越來越高，因此大多患者希望保肛，這時Dixon手術(shù)就得到了廣泛運用，它以其小創(chuàng)傷、保留會陰部肛門、療效與腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)等優(yōu)勢，顯著改善了患者生活質(zhì)量，因此成為了現(xiàn)今使用最多的手術(shù)方式[4]。但是Dixon手術(shù)后很容易發(fā)生吻合口瘺，該并發(fā)癥的發(fā)生原因有很多，包括患者本身的以及手術(shù)失誤和處理不當?shù)仍?，如患者本身營養(yǎng)狀況差、合并有糖尿病等疾病、手術(shù)中裸化腸管時損傷腸壁、術(shù)后盆腔引流不暢導致積液感染、腸吻合口血運欠佳，吻合口張力大等。如發(fā)生吻合口瘺，應及時采取相應的措施。本研究中，對26例吻合口瘺患者實施了以下措施：（1）盡量控制大便，予流質(zhì)飲食、全能營養(yǎng)素；（2）全身營養(yǎng)支持，必要時腸外營養(yǎng)；（3）盆腔持續(xù)低負壓沖洗；（4）腸鏡下瘺口修補；（5）生物蛋白膠封堵瘺口；（6）結(jié)腸造瘺，結(jié)果有1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，但經(jīng)過手指定期擴張后恢復，其余25例患者恢復良好[5-6]。

如果吻合口瘺漏出的腸內(nèi)容進入盆腔甚至腹腔，會引發(fā)腹膜炎，通常還需要第2次行乙狀結(jié)腸造口，第3次行造瘺回納手術(shù)，不僅影響后續(xù)治療，而且影響患者預后。因此我們應在整個手術(shù)中加以防范：（1）在術(shù)前先做好充分的腸道準備；（2）及時處理患者糖尿病、高血壓等疾??；（3）提高患者的耐受力，糾正低蛋白血癥和貧血；（4）醫(yī)生應熟悉Dixon手術(shù)原則和適應證，有熟練的操作技術(shù)，理性保肛，吻合成功后應確保吻合口無張力、血供良好；（5）熟練掌握吻合器的使用方法，避免出現(xiàn)機械故障、吻合口撕裂、釘合不嚴、切割不全等情況，吻合完成后還需再次檢查一遍，確保無缺損，對缺損部分再次加強縫合；（6）術(shù)后定期擴肛，避免糞便聚集在吻合口，并及時將其附近的腸內(nèi)容和積血排出。

綜上所述，吻合口瘺出現(xiàn)的原因包括患者本身的原因以及局部和手術(shù)等原因，應于術(shù)前做好相應的準備工作，術(shù)中要規(guī)范操作，術(shù)后及時檢查及時應對，可減少直腸癌術(shù)后吻合口瘺出現(xiàn)幾率。

[1] 劉志國.直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺的非手術(shù)治療[J].中國藥物與臨床,2014,14(3):395-396.

[2] 許 升,張 良.直腸癌Dixon手術(shù)吻合口瘺的防治體會[J].河南外科學雜志,2015,21(4):67-68.

[3] 覃團宏.低位直腸癌保肛根治術(shù)后吻合口瘺防治體會[J].湖北科技學報(醫(yī)學版),2014,28(1):41-42.

[4] 任 磊,劉春鳳,周業(yè)江.改良沖洗法在直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺中的應用[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2014,39(11):1177-1180.

[5] 彭紅霞,李 玲,尹春梅.中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的防治與護理進展[J].齊魯護理雜志,2016,22(22):47-49.

[6] 錢 飛,朱建偉,于嘉偉,等.低位吻合直腸癌60例吻合口瘺的防治[J].交通醫(yī)學,2014,28(2):149-150.