楊 敏，胡世超

（1.湖北經濟學院 金融學院，湖北 武漢 430205；2.中南財經政法大學 金融學院，湖北 武漢 430000）

·社會建設研究

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合：理論闡釋與現(xiàn)實路徑

楊 敏1，胡世超2

（1.湖北經濟學院 金融學院，湖北 武漢 430205；2.中南財經政法大學 金融學院，湖北 武漢 430000）

當前我國正處在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合和推進的關鍵時期，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合中正面臨著經辦管理與營運監(jiān)管、統(tǒng)籌層次與待遇公平、人口老齡化與基金平衡等關鍵問題。結合當前所處的經濟社會現(xiàn)實環(huán)境，要轉化醫(yī)保經辦機構職能，建立穩(wěn)定的籌資增長機制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)保障待遇，提高醫(yī)療服務水平，建立完善的監(jiān)管體系，加大信息化建設，以此推進整合的進程。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；制度整合；醫(yī)?；?/p>

一、引言

隨著我國經濟社會不斷發(fā)展，城鎮(zhèn)化步伐加速，醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割、“碎片化”管理的缺陷越來越突出，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合在運行過程中，敗露出許多問題。兩制分立運行的格局已不適應社會發(fā)展和群眾醫(yī)療需求，阻礙了經濟社會和城鄉(xiāng)一體化的可持續(xù)發(fā)展。在當前新形勢下，黨中央、國務院做出了對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進行整合的重要決策，2016年1月印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。各省也根據實際情況，陸續(xù)出臺了工作方案，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。這一舉措，對實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會具有重大意義。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的理論闡釋

（一）福利經濟學與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

福利經濟學可以分為舊福利經濟學和新福利經濟學。舊福利經濟學的主要代表是庇古，他認為福利是一種主觀感受，福利經濟學的主要目的是增進全世界或一個國家的社會經濟福利，我們可以用貨幣來衡量經濟福利。庇古基于邊際效用基數(shù)論，提出了關于福利的基本命題：國民收入總量以及國民收入的分配決定了社會經濟福利的高低。他又進一步指出，當國民收入總量很大時，如果國民收入的分配越均等，社會總福利就會越大。[1](p67-74)20世紀30年代西方經濟危機之后，新福利經濟學應運而生。新福利經濟學基于效用序數(shù)論和帕累托最優(yōu)理論，指出每個個人福利的總和就是社會福利，如果沒有一個人因他人福利提高而自身福利下降，社會福利就提高了，這便是著名的“帕累托改進”。此后，社會福利函數(shù)又隨之問世（伯格森、薩繆爾森等人提出）。他們認為，只有在交換和生產達到最優(yōu)條件時，并且充分合理分配個人福利，才能達到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。

新舊福利經濟學盡管有許多方面的不同，但是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合研究的價值取向上還是有許多共同點，主要體現(xiàn)在以下三方面：第一，關于效率與公平的問題，福利經濟學認為醫(yī)療保險制度應以公平性作為出發(fā)點和核心，以滿足“人人享有衛(wèi)生保健權益”為目的。其中統(tǒng)一籌資與待遇水平最重要，因為二者決定了整個基本醫(yī)療保險制度的公平性。第二，福利經濟學認為，不論貧富與否，接受醫(yī)療保障的權利是社會中人人都應該享有的基本人權，強調醫(yī)療保障的人道主義和普遍性。同時，也認為社會中的成員在生病時，也應當可以非?？旖莸孬@得基本醫(yī)療保險，即可及性。第三，通常情況下，福利經濟學家比較重視醫(yī)療保險制度的公益性與福利性。他們認為社會成員無論繳納多少醫(yī)療保險費用，都應當獲得最基本的醫(yī)療服務。

在我國，城鎮(zhèn)居民和農村居民是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要受益群體。在一般情況下，面對重大疾病所需的高額醫(yī)療費用，無論城鄉(xiāng)居民都要承受巨大的經濟壓力，極易“因病返貧”。為此，政府應當采取一系列政策措施，通過財政補貼等二次、三次收入再分配，重新分配社會資源，以提高人民的總體醫(yī)療福利水平。在福利經濟學理論指導下，我們應當重新配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，消除醫(yī)療保險制度二元結構帶來的消極影響，從而實現(xiàn)帕累托改進，使我國醫(yī)療衛(wèi)生資源最大限度地發(fā)揮作用。

（二）公共產品理論與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

一般來講，產品分為私人產品和公共產品。私人產品是指一旦某人消費了某一產品，該產品的效用只歸其付款人所有，其他人便不可以再消費該產品。而公共產品具有不可分割性、非競爭性、和非排他性這三個鮮明特點。不可分割性是指在產品的消費過程中，由于消費的是整個公共品，而產生的效用不可能將其他人排除在外，也不能被某個人或某些人專門享有；非競爭性是指大家都能消費該產品，并從中獲得效用，而且彼此之間不會有利益沖突；非排他性是指某個人或某些人在消費某一產品時，想獨占利益是不可能的。例如國防、防洪堤壩等。

而準公共產品便處于私人產品和公共產品之間?；踞t(yī)療保險便屬于準公共產品，其主要特征有：第一，依據法律規(guī)定，社會公民應當享有醫(yī)療保險的權利，但同時也必須按照規(guī)定繳納一定的保險費，這體現(xiàn)了醫(yī)療保險作為公共產品，具有一定的強制性和法律性，同時個人若是有充分的理由，也是可以拒絕參加醫(yī)療保險的。第二，醫(yī)療保險作為消費品，在消費過程中既有非競爭性的特征又有競爭性的特點。一般來講，公共衛(wèi)生管理、健康教育等產品不會因為多一個人或少一個人消費而引起成本的變化，這是非競爭性的特點。而比如醫(yī)療補助、緊缺的疫苗等產品，會因多增加一個人的消費而增加產品的成本，這屬于競爭性的特點。第三，醫(yī)療保險在消費的過程中往往還同時體現(xiàn)出非排他性和排他性。其非排他性表現(xiàn)為基本醫(yī)療保險允許甚至強迫社會全體成員參加。然而，基本醫(yī)療保險的排他性也表現(xiàn)得非常明顯，比如社會中的成員不事先繳納社會醫(yī)療保險，在發(fā)生疾病時就享受不到醫(yī)保的報銷。

整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由誰來提供是要明確的關鍵問題。基本醫(yī)療保險是讓每個社會成員都能平等地享受基本醫(yī)療保險待遇,而且他們之間不存在競爭性,除政府之外的任何市場主體都無力為全體社會成員提供持續(xù)穩(wěn)定的基本醫(yī)療保險待遇。[2](p168)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的最終目標是要實現(xiàn)人人“病有所醫(yī)”，其提供的保障項目和服務內容是一種準公共產品，即既有私人產品特征，又有公共產品屬性。所以，要想最大化配置基本醫(yī)療保險資源，只利用市場化運作是不能實現(xiàn)的，而應當由政府來提供。并且政府在提供基本醫(yī)療保險服務時，還應當建立合理的醫(yī)療保險制度，將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行整合，合理優(yōu)化資源配置，以實現(xiàn)醫(yī)療保險效用最大化。

（三）二元經濟結構理論與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

亞當·斯密首先提出了二元經濟思想，他認為，所謂經濟發(fā)展其實就是指在農業(yè)社會中，工業(yè)部門逐漸產生與發(fā)展的過程。而后，世界各國有許多經濟學家研究二元經濟結構，美國著名經濟學家劉易斯在1954年率先提出了二元經濟理論，他認為二元經濟結構主要出現(xiàn)在發(fā)展中國家，這些國家經濟結構中現(xiàn)代工業(yè)和傳統(tǒng)落后的農業(yè)并存。而后又出現(xiàn)了劉易斯一拉尼斯一費模式，該理論認為現(xiàn)代化工業(yè)部門在效率上明顯高于落后的農業(yè)部門，這導致了在兩部門工作的員工收入水平存在著較大的差距，所以農村大量的勞動力會涌向城市。發(fā)展中國家由于存在二元經濟結構，其發(fā)展過程必然是農業(yè)不斷向城市工業(yè)轉變的過程。

發(fā)展中國家在工業(yè)化進程中，會在很長一段時間內集中力量發(fā)展工業(yè)，并把工業(yè)集中于城市和經濟發(fā)達地區(qū)，所以會形成二元經濟結構。我國也不例外，也存在著非常明顯的二元經濟結構。中華人民共和國成立后，為了快速發(fā)展經濟，頒布了一系列以戶籍為核心的制度，產生了農村戶口和非農村戶口，兩者的差異性具體表現(xiàn)在教育、就業(yè)及其他社會保障等方面。面對二元經濟結構，我們應該如何破解城鄉(xiāng)二元保障制度，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度呢？

我國著名的經濟學家厲以寧提出了一些具有指導意義的觀點。他認為，當前改革的重點應在城鄉(xiāng)一體化，應建立以社會最低生活保障和土地流轉為核心的一系列制度，改變農民生活方式，促進農業(yè)就業(yè)，增加農民收入。[3](p7-19)所以，針對具有我國特色的城鄉(xiāng)二元結構，我們應以二元經濟理論為指導，大力推進城鎮(zhèn)化，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，縮小我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險之間的差距，實現(xiàn)整合的最終目標，即“籌資水平城鄉(xiāng)一致，參保補助城鄉(xiāng)統(tǒng)一，保險待遇城鄉(xiāng)均等”。[4](p35-36)同時，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度又能進一步促使農村居民更好地適應城市生活，有助于加快我國城鄉(xiāng)一體化建設，兩者相輔相成。

（四）社會公平理論與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

長久以來，人類花了很多時間和精力來思考公平的問題。到目前為止，最為系統(tǒng)，也是最令人滿意的便是美國哈佛大學教授羅爾斯對公平所做的闡述。關于公平正義，羅爾斯提出了兩個基本原則，他說“這兩個正義原則是一種更一般的正義觀的一個具體實例”。[5](p48)兩原則之一是“機會公正平等”原則，即每個人在不影響他人所享有同等權利時，都可以平等公正地享有基本權利。該原則認為，在機會公正平等的情況下，社會職務與層級應該向所有社會成員開放，主要適用于社會收入、權利等方面的分配不公。之二是“最少受惠者”原則，他們是指在社會某一階層的人，如達不到中產一半收入水平的人等等。該原則認為，經濟和社會的不公平應當滿足兩個條件：一是給所有的人同等的機會是前提條件；一是在這些不公平的安排中必須給予最少受惠者一定的利益保障。從某種意義上說，就是社會為了讓最少受惠者獲得平等的地位，應當盡可能地使用某些方式來保障最少受惠者的利益。

基本醫(yī)療保險制度與每個人的切身利益相關，是社會公共領域里一項極其重要的制度，應當體現(xiàn)出公平性，每個人都應當享有這種最基本的權利。然而在我國，經濟發(fā)展的不平衡導致各地區(qū)所實行的基本醫(yī)療保險制度不同，尤其是城鄉(xiāng)之間的差距，無論是從籌資水平，還是從保障水平來看，差距都較大。也正是因為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分配不公，所以才產生了看病難、看病貴等問題。借鑒羅爾斯的公平理論，政府應以最少受惠者權益為出發(fā)點，在制度、體制、經濟等各方面上采取措施，盡最大的可能關懷最少受惠者，為此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險就是為了實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的社會公平。醫(yī)療衛(wèi)生的公平性主要包括健康的資產、醫(yī)療保健服務的無障礙的公正、實際服務利用公平、籌資公平等四個方面。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合中一定要注重這些方面的公平性，統(tǒng)籌好各個主體在社會醫(yī)療保險體系中的關系，最終讓所有的參保群體都能享受到經濟發(fā)展所帶來的醫(yī)療保障福利。

三、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合中面臨的關鍵問題

（一）經辦管理與營運監(jiān)管問題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供的是一種公共服務，涉及諸多經辦服務，經辦服務水平的高低主要取決于網點的便捷程度和服務效率。從服務質量來看，由于醫(yī)療服務的專業(yè)性，對管理服務供給主體的專業(yè)技能有較高要求。同時還要考慮和其他相關社會服務功能的整合。這種功能整合既要考慮到醫(yī)療保險改革的終極目標，即將來與職工醫(yī)療保險的銜接和并軌實現(xiàn)全民醫(yī)保，又要考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自身與醫(yī)療救助、貧困救助等其他社會保障制度的對接。此外，基本醫(yī)療保險與其他保險一樣，也面臨著各種道德風險和資金安全問題。例如定點醫(yī)療機構的過度醫(yī)療供給、參保城鄉(xiāng)居民過度醫(yī)療消費、醫(yī)患合謀等現(xiàn)象時有發(fā)生。[6](p194)由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險利益的復雜性和專業(yè)的特殊性，其運營監(jiān)管更為復雜。不論是資金的運營和監(jiān)管還是醫(yī)療服務的供給與監(jiān)督，都需要專業(yè)的財務知識和醫(yī)學知識。同時，運營監(jiān)督既涉及對基金的監(jiān)管也涉及醫(yī)療機構和參保人員的監(jiān)管，這就要求運營監(jiān)管要有多方監(jiān)督機制，也要求監(jiān)督者和被監(jiān)督不能有合謀利益沖動。

（二）統(tǒng)籌層次與待遇公平問題。

整合前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合在制度上基本都是由市、縣統(tǒng)籌協(xié)調，沒有上升到更高層次的統(tǒng)籌，共濟協(xié)調性不強?；踞t(yī)療保險必須遵循“大數(shù)法則”，參保人員數(shù)量越多，基金分散風險能力和抵御風險能力就越大，參保人員就越能有效保障利益，醫(yī)保制度才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌范圍小，因而制度設計較為保守，基金沉淀水平較高。這樣不但抑制了參保城鄉(xiāng)居民的受益面和保障水平，又為城鄉(xiāng)居民異地看病就醫(yī)設置了障礙，不利于城鄉(xiāng)居民待遇公平、醫(yī)?；鸢踩翱沙掷m(xù)發(fā)展。

提高統(tǒng)籌層次，對于改善體制公平、增強基金共濟，促進經辦管理的銜接與轉移有一定積極作用，是醫(yī)保制度一體化發(fā)展的必由之路。然而，提高統(tǒng)籌層次、整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度卻要面臨兩方面的公平問題：一是繳費標準與補償率的差異。整合前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人籌資水平高于新農合，兩項制度進行整合個人繳費多少將會是城鄉(xiāng)居民非常關心的一個問題，如果突然參保費用比以前高了很多那勢必將引起城鄉(xiāng)居民的不滿。在補償率方面，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院補償比例報銷比例則略高于新農合，而新農合門診補償比例報銷比例略高于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡。當前，醫(yī)療資源大多集中于城市，城鎮(zhèn)居民更容易獲得高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而農村地區(qū)醫(yī)療資源數(shù)量少，質量差，城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療服務的機會不平等。[7](p83)如何減小甚至消除城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農合的差異，實現(xiàn)城鄉(xiāng)公平是需要考慮的重要問題。

（三）人口老齡化與基金平衡問題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金平衡取決于籌資水平和賠付狀況，在籌資水平和賠付比例既定的醫(yī)療保險制度下，資金平衡取決于參加保險群體當年的發(fā)病概率。而老齡人一般身體狀況比較差，屬體弱多病的人群，據衛(wèi)計委調查資料表明，老齡人發(fā)病概率比中青年人要高3-4倍，住院率高2倍。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中，橫向上要考慮城鄉(xiāng)之間及不同地區(qū)人口老齡化程度差異；縱向上必須考慮整體人口老齡化趨勢對醫(yī)療保險基金收支平衡帶來的壓力。據統(tǒng)計數(shù)據表明，截至2015年12月31日，中國老齡人口（60歲及以上人口）達到2.22億，占總人口比例為16.15%。據預測，未來我國人口老齡化問題將更為嚴重，到2020年，老齡人口將突破2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老齡人口將達到3067萬人，進入中度人口老齡化社會。因此，人口老齡化現(xiàn)象已成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的巨大壓力，也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要挑戰(zhàn)。

四、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的路徑選擇

（一）轉化醫(yī)保經辦機構職能，提升服務效率。

新成立的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構已轉型為具有獨立法人地位的公共服務機構，為應對整合后的新一輪工作挑戰(zhàn)，醫(yī)保經辦機構要向精細化、專業(yè)化管理方面發(fā)展，建立權責、職能分明的內部治理結構和內控機制，改進管理辦法，優(yōu)化經辦流程，創(chuàng)新服務手段，提高管理效率和服務水平，為城鄉(xiāng)居民提供一站式、全方位的醫(yī)療保險經辦服務。同時，加強醫(yī)保機構對醫(yī)療機構的引導和制約作用，維護廣大參保居民的利益。

另一方面，要加強醫(yī)保管理人員隊伍建設，合理配備經辦工作人員，優(yōu)化經辦人員的結構，努力實現(xiàn)工作人員的專業(yè)化、規(guī)范化和信息化。提高醫(yī)保經辦機構的服務效率，人是關鍵性因素，醫(yī)保經辦機構工作人員應具備較高的管理能力和較強的服務意識。要甄選有素質、有責任感的經辦工作人員；應定期對經辦管理人員組織學習培訓，提高其業(yè)務水平和業(yè)務素質，熟悉工作流程；同時還要加強經辦管理人員的職業(yè)道德素質建設，為經辦機構樹立良好的社會公眾形象。

（二）充分發(fā)揮政府主導作用，建立穩(wěn)定的籌資增長機制。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具有公共產品的屬性，在醫(yī)?；鸹I資過程中，政府應發(fā)揮主導作用，所以要加大財政補助力度，同時還要拓寬多種籌資渠道，保證整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實際人均籌資不得低于整合前的水平。整合后繼續(xù)實行政府補助與個人繳費相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。其中要合理劃分政府與個人的籌資責任，建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費財政和個人分擔比的調整目標確定為3∶ 1比較合適。在提高政府補助標準的同時，也適當提高個人繳費比重。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步提高新農合個人繳費標準，實現(xiàn)與一般城鎮(zhèn)居民個人繳費標準的統(tǒng)一。

隨著我國經濟的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入不斷增長，他們更加關注自身的健康問題，迫切要求更高水平的醫(yī)療保障。為了滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療需求，要探索建立與各地經濟社會發(fā)展相協(xié)調，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求相適應，與城鄉(xiāng)居民收入水平相掛鉤的動態(tài)籌資增長機制。具體以城鄉(xiāng)居民人均可支配作為確定籌資水平的基礎，并根據籌資需求，確定籌資增長與該指標掛鉤的量化關系，構建與之聯(lián)動的、可持續(xù)的籌資增長機制。同時，政府還要注意結合各地城鄉(xiāng)居民人口老齡化發(fā)展趨勢，考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬钠胶鈫栴}，加強財政支持，減緩當前在人口轉型期的壓力，同時解決醫(yī)保制度轉型期債務的經濟補償問題。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)保障待遇，提高醫(yī)療服務水平。

首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的補償政策要實行省級統(tǒng)籌。在遵循保障適度、收支平衡和權利義務對等原則下，進一步科學設計和調整補償方案，統(tǒng)一制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額；按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。在此基礎上，探索建立繳費與待遇動態(tài)調整機制，逐步提高醫(yī)保補償水平，適當增加報銷藥品的品種。

其次，針對目前城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配嚴重不均衡的現(xiàn)象，政府應加大對農村醫(yī)療衛(wèi)生基礎建設和公共衛(wèi)生服務的資源投入，尤其是基層鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的建設和服務，進一步提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構的服務水平。通過人才優(yōu)惠政策，鼓勵更多的優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員和畢業(yè)生到農村基層醫(yī)療機構就業(yè)，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源。

再次，通過服務創(chuàng)新來提高城鄉(xiāng)居民的滿意度。過去醫(yī)保是通過實行不同級別醫(yī)療機構差別報銷比例的方法來調節(jié)病人的就醫(yī)流向，整合后，我們要改變這一做法，通過基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構之間的雙向轉診、大醫(yī)院專家定期到對口社區(qū)坐診等創(chuàng)新機制為城鄉(xiāng)居民提供便捷的優(yōu)質診療服務，提升參保人員對基層醫(yī)療機構的信任度和滿意度。[8](p120)同時，改進醫(yī)療費用補償方式，推行按病情病種付費，完善藥價的醫(yī)保支付標準，控制不合理醫(yī)療費用。在“互聯(lián)網＋”時代，醫(yī)保經辦機構還應該建立和完善計算機信息服務系統(tǒng)，積極研發(fā)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保APP，實現(xiàn)醫(yī)保繳費、査詢、管理等一體化，并且要及時進行信息更新，完善配套設施，讓城鄉(xiāng)居民能夠享受到更便捷的智能就醫(yī)服務。

（四）建立完善的監(jiān)管體系，保障機制正常高效運轉。

針對目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運行中存在的一些問題和監(jiān)管制度的缺失漏洞，有必要進一步完善監(jiān)管制度和機制?？山梃b英德美等西方發(fā)達國家醫(yī)療保險改革和管理的經驗，設置獨立的醫(yī)保監(jiān)管機構，加強監(jiān)管機構的專業(yè)化和規(guī)范化建設，明確監(jiān)管機構的監(jiān)管職責和監(jiān)管內容。充分利用信息化系統(tǒng)，對醫(yī)療服務、基金安全、業(yè)務經辦等過程開展全方位監(jiān)控，從醫(yī)療機構、醫(yī)療從業(yè)人員和參保人員等多種角度，監(jiān)控各種違規(guī)、違紀和違法行為，切實保障基金運行安全。

具體而言，監(jiān)管的重點應放在三個方面：一是加強對醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)管，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。二是對定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務工作者的醫(yī)療服務行為實行全方位的監(jiān)督與控制，降低醫(yī)療機構的誘導性需求。要建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療服務機構的談判機制。醫(yī)保經辦機構是廣大參保居民利益的代言人和維護者，在談判過程中，充當“第三方付費的主體”，要對醫(yī)療服務的供給方進行必要的有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高的藥價，完善醫(yī)療服務合同，促使其為廣大的城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質滿意的醫(yī)療服務。[9](p11)[10](P87)三是加大對城鄉(xiāng)居民違規(guī)行為的查處打擊力度，嚴厲查處違規(guī)就醫(yī)行為，防范“醫(yī)患合謀”的道德風險發(fā)生。通過設立對城鄉(xiāng)居民違規(guī)就醫(yī)懲罰制度，增加其違規(guī)成本。向社會公布違規(guī)投訴舉報電話，并邀請群眾參與監(jiān)督，促使城鄉(xiāng)居民規(guī)范就醫(yī)。

（五）加大信息化建設，為整合提供技術支撐。

信息化建設是支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的技術手段，是提升經辦管理水平、服務質量和確?；鸢踩闹匾A，各省在進行制度整合的同時，信息系統(tǒng)也應同步整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，全面覆蓋各省各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機構、經辦機構和定點醫(yī)療機構，實現(xiàn)各部門之間的業(yè)務協(xié)同和信息共享。

在信息化系統(tǒng)建設過程中，要特別注意三個關鍵問題：一是統(tǒng)一規(guī)劃，省級集中建設。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在省級集中統(tǒng)一管理，系統(tǒng)全面支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記、繳費管理、協(xié)議機構管理、財務管理、待遇結算、查詢統(tǒng)計等各項經辦業(yè)務。二是因地制宜，順利接管為先。為滿足制度整合需要，對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務在地市級系統(tǒng)的省份，可先行新建省級集中系統(tǒng)，實現(xiàn)對新農合業(yè)務的順利接管，再逐步在省級系統(tǒng)中實現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務的支撐。暫不具備省集中條件的省份，可基于地市級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)擴充和完善系統(tǒng)功能，支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)省級集中。三是遵循標準，實現(xiàn)數(shù)據共享。嚴格執(zhí)行行業(yè)信息標準，確保指標項目的準確性和可交換性。要與省級持卡人員基礎信息庫對接，進行人員基礎信息統(tǒng)一管理。要與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險數(shù)據進行比對，與衛(wèi)計、公安、民政等部門開展信息共享，剔除重復參保和重復補貼人員，發(fā)揮系統(tǒng)整合的作用。

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C913.7；F840.61

A

1003-8477（2017）11-0044-06

楊敏（1971—），女，經濟學博士，湖北經濟學院金融學院副教授，碩士生導師；胡世超（1987—），男，中南財經政法大學金融學院博士研究生。

2016年湖北省社會科學基金項目“湖北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合”（2016122）。

責任編輯 申 華