孟媛媛，劉迎春

·病例報(bào)告·

老年人5-羥色胺綜合征1例報(bào)告

孟媛媛，劉迎春

5-羥色胺(5-HT)綜合征(SS)是CNS和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT遞質(zhì)濃度過高所致的一種致命性藥物不良反應(yīng)。2012美國毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)檢測數(shù)據(jù)[1]顯示，服用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)的人群不良反應(yīng)發(fā)生率逐年升高。本病易誤診，現(xiàn)報(bào)告1例如下。

1 病例

患者，女，62歲，因“四肢不自主抖動(dòng)2 d”于2014年10月17日入院。4 d前患者因便秘自行口服中藥(成分中含有大黃)，3 d前出現(xiàn)水樣腹瀉，大便呈墨綠色?；颊叱霈F(xiàn)多汗，情緒急躁，心慌。2 d前出現(xiàn)雙手靜止性震顫?；颊呒韧?5年抑郁癥病史，長期口服抗抑郁藥物，近2個(gè)月來口服鹽酸帕羅西汀(賽樂特)20 mg/d。入院查體：體溫39℃，血壓150/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神萎靡，心率104次/min，腸鳴音活躍(12次/min)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，雙眼球水平粗大震顫，四肢肌力Ⅴ級，肌張力增高，腱反射對稱()，四肢動(dòng)作性粗大震顫，足趾靜止性震顫，雙手指鼻動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)Babinski征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶56 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶67 U/L，肌酸激酶420 U/L。顱腦CT檢查未見異常。結(jié)合臨床表現(xiàn)，擬診為賽樂特所致SS，立即停用賽樂特，口服賽庚啶(8 mg，3次/d)，并進(jìn)行對癥支持治療。停藥2 d后患者腹瀉停止，肢體粗大震顫及眼球震顫的癥狀減輕并逐漸消失。查體：體溫36.3℃，血壓128/70 mmHg，心率68次/min，腹部觸診無壓痛及反跳痛，腸鳴音5次/min，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射對稱()，未見不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)Babinski征(-)。

2 討論

SS發(fā)生一般與藥物本身的藥理作用特點(diǎn)——過度激活5-HT(主要是5-HT 2A受體)密切相關(guān)。影響5-HT代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)激活其毒性，聯(lián)合用藥更易出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，特別是單胺氧化酶抑制劑與其他抗抑郁藥或5-HT釋放劑合用。值得注意的是，SSRIs單用也可以引起SS。賽樂特是強(qiáng)效、高選擇性5-HT SSRIs，此藥在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450 2D6(CYP 2D6)代謝，同時(shí)也是該酶的抑制劑。本例為老年患者，肝酶代謝緩慢，同時(shí)應(yīng)用另一CYP 2D6酶抑制劑——大黃，使賽樂特在體內(nèi)快速蓄積，短時(shí)間內(nèi)引起SS。

SS臨床表現(xiàn)形式多樣，且無特異性，主要表現(xiàn)為精神癥狀、自主神經(jīng)功能亢進(jìn)、神經(jīng)肌肉功能異常。由于5-HT在神經(jīng)末梢的濃度取決于所調(diào)節(jié)的生理活動(dòng)，目前沒有任何生物學(xué)標(biāo)記或其他標(biāo)記來確診或排除SS[2]，血液中5-HT水平無診斷價(jià)值，因此診斷主要是通過詳細(xì)了解病史、癥狀和體征。2003年Dunkley等[3]提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即5周內(nèi)服用過5-HT能藥物，并出現(xiàn)以下任何1種癥狀：(1)震顫、反射亢進(jìn)；(2)自發(fā)性陣攣；(3)肌肉僵直，體溫>38℃，眼震或誘導(dǎo)出現(xiàn)陣攣；(4)眼震、易激惹或出汗；(5)誘導(dǎo)陣攣、易激惹或出汗。本例患者臨床表現(xiàn)符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往報(bào)道[4]患者起病迅速，通常在藥物改變或過量服用后6～24 h即出現(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)。本例患者用藥1 d后才依次出現(xiàn)SS的表現(xiàn)。

目前尚無特異性的藥物對抗5-HT的毒性作用。雖然賽庚啶(5-HT 2A受體拮抗劑)被推薦且被作為解毒藥而廣泛使用，但沒有確切的證據(jù)證實(shí)其療效[5]。一旦確診應(yīng)立即停用一切導(dǎo)致SS的藥物，并進(jìn)行支持對癥處理。本例患者在考慮為SS之前已給予積極的物理降溫、補(bǔ)液、保護(hù)腸黏膜等治療，并在診斷后立即停用賽樂特，癥狀得到了較快地控制和改善。

綜上所述，老年患者聯(lián)合用藥的機(jī)會(huì)多，且肝腎功能減退，藥物代謝緩慢，對疾病反應(yīng)緩慢和隱匿，早期和典型的癥狀不明顯，容易導(dǎo)致誤診。因此要警惕導(dǎo)致SS的藥物及藥物相互作用，熟悉SS的臨床表現(xiàn)和體征，以便及時(shí)確診和治療。

[1]Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2011 Annual report of the American association of poison control centers’ national poison data system (NPDS): 29th annual report[J]. Clin Toxicol (Phila), 2012, 50: 911.

[2]Prakash S, Gosai F, Brahmbhatt J, et al. Serotonin syndrome in patients with peripheral neuropathy: a diagnostic challenge[J]. Gen Hosp Psychiatry, 2014, 36: 450.

[3]Dunkley EG, Sibbritt D. The hunter serotonin toxicity criteria:simple andaccurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity[J]. QJM, 2003, 96: 635.

[4]Gelener P, Gorgulu U, Kutlu G, et al. Serotonin syndrome due to duloxetine[J]. Clin Neuropharmacol, 2011, 34: 127.

[5]Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome[J]. Am Fam Physician, 2010, 81: 1139.

257000東營，勝利油田中心醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉迎春

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1004-1648(2017)04-0274-01

2016-01-13

2016-07-20)