王仁盛，莊德義，黃 英

（福建省廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361006）

新生兒圍手術(shù)期NICU治療的臨床分析

王仁盛，莊德義*，黃 英

（福建省廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361006）

目的 對(duì)NICU圍手術(shù)期治療情況進(jìn)行總結(jié)分析，提高圍手術(shù)期高危新生兒救治成功率。方法 選取2015年5月～2016年10月我院收治的圍手術(shù)期患兒51例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患兒手術(shù)成功47例（92.1%），其中8例（15.6%）需要二次手術(shù)，出現(xiàn)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥者7例（13.7%）；因預(yù)后差，家長(zhǎng)放棄治療3例（5.8%）；死亡1例（1.9%）。結(jié)論 NICU治療對(duì)術(shù)前診斷及手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，而且合理有效的呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持，合理防治感染等綜合治療，對(duì)提高手術(shù)的成功率及改善患兒的預(yù)后起到重要的作用。

圍手術(shù)期；重癥監(jiān)護(hù)病房；新生兒

近年來(lái)由于NICU與新生兒外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，新生兒外科手術(shù)的成功率及存活率明顯提高，其中進(jìn)行合理有效的呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持，合理防治感染顯得尤為重要。本研究對(duì)2015年5月至2016年10月收治我院NICU的外科患兒51例進(jìn)行分析，以期對(duì)臨床有所幫助。

1 臨床資料

選取2015年5月～2016年10月我院收治的圍手術(shù)期患兒51例進(jìn)行回顧性分析，其中男31例，女20例；日齡1～28 d，胎齡26～41周，其中胎齡＜37周20例；出生體質(zhì)量900～4360 g，其中極低出生體質(zhì)量?jī)?例，超低出生體質(zhì)量?jī)?例。病種分類：消化系統(tǒng)42例，其中新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎8例，先天性腸閉鎖6例，腸扭轉(zhuǎn)1例，先天性肥厚性幽門狹窄2例，腸旋轉(zhuǎn)不良4例，腸穿孔5例，先天性巨結(jié)腸5例，先天性肛門閉鎖5例，嵌頓性腹股溝疝1例，先天性食道閉鎖2例，環(huán)狀胰腺2例，膽道閉鎖1例；神經(jīng)系統(tǒng)4例，其中腦脊膜膨出2例，腦積水2例；呼吸系統(tǒng)3例，其中先天性膈疝1例，喉部囊腫1例，重度喉軟化1例；泌尿生殖系統(tǒng)2例，其中先天性陰道閉鎖（雙子宮雙陰道）1例，先天性腎積水1例。

2 結(jié) 果

2.1 疾病構(gòu)成比

消化系統(tǒng)疾病42例（82.3%），占大部分新生兒外科手術(shù)病人；神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例（7.8%）；呼吸系統(tǒng)3例（5.8%）；泌尿生殖系統(tǒng)2例（3.9%）。

2.2 呼吸支持

術(shù)后行有創(chuàng)通氣者18例，其中2例予高頻振蕩通氣（HFOV），常頻輔助通氣者16例，使用時(shí)間從1天～27天；持續(xù)氣道正壓通氣者2例；常壓給氧者12例。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

靜脈營(yíng)養(yǎng)者38例，應(yīng)用天數(shù)5-71天，其中12例需長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)行PICC置管；本組患兒依據(jù)血生化指標(biāo)前白蛋白、白蛋白的情況，有予輸白蛋白以及適當(dāng)補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的量；依據(jù)電解質(zhì)、堿性磷酸酶（ALP）及25-（OH）D情況，予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素D及鈣、磷，防治代謝性骨病的發(fā)生；依據(jù)甘油三酯情況，予適當(dāng)增減脂肪乳的量；生長(zhǎng)曲線：體重曲線在10%～90%位者38例，占74.5%；身長(zhǎng)曲線在10%～90%位者31例，占60.7%；頭圍曲線在10%～90%位者34例，占66.6%。

2.4 并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸情況

本組病人住院天數(shù)1天-112天；51例患兒中，術(shù)前有并發(fā)癥者24例，占47%，兩種以上并發(fā)癥者13例。分別包括：臟器功能不全及衰竭者5例，敗血癥者3例，肺部炎癥者10例，代謝及血糖、電解質(zhì)紊亂者9例。出現(xiàn)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥者7例（13.7%），肺部炎癥者3例，酸中毒及電解質(zhì)紊亂者4例。因預(yù)后差，家長(zhǎng)放棄治療3例（5.8%）；死亡1例（1.9%），其因腸穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎及敗血癥，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)放棄治療死亡。手術(shù)成功47例（92.1%），其中8例（15.6%）需要二次手術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，各種并發(fā)癥糾正，2-3周內(nèi)治愈出院。

3 討 論

新生兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，機(jī)體處于不穩(wěn)定狀態(tài)，調(diào)節(jié)功能和對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力均差，不少外科疾病可直接影響患兒生命及生長(zhǎng)發(fā)育，必須在此期內(nèi)施行手術(shù)治療。近些年國(guó)內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)表明先天畸形已成為新生兒死亡的主要原因之一[1]。由于術(shù)前并發(fā)癥多，病情重、變化快及術(shù)后各種檢查困難，尤其急診手術(shù)的患兒，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。本組患兒經(jīng)過術(shù)前良好的評(píng)估、監(jiān)護(hù)、用藥，使得手術(shù)能夠安全平穩(wěn)的進(jìn)行。通過術(shù)后積極處理，大多數(shù)患兒病情平穩(wěn)，各種并發(fā)癥糾正，治愈出院。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

本組51例患兒中，其中7例為急癥手術(shù)，分別為新生兒腸穿孔5例，腸扭轉(zhuǎn)1例，嵌頓性腹股溝疝1例，7例患兒入院后完善腹部正側(cè)位片、彩超等相關(guān)檢查，一經(jīng)明確或高度懷疑，即完善術(shù)前檢查后行剖腹探查及手術(shù)治療，其中1例腸穿孔患兒從外院轉(zhuǎn)入時(shí)，因其并發(fā)彌漫性腹膜炎及敗血癥，病情危重，故于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)家屬放棄治療死亡。余患兒因術(shù)前并發(fā)癥少以及手術(shù)及時(shí)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院。其中因3例患兒均為先天性巨結(jié)腸類源病，因考慮手術(shù)需切除較多腸管，預(yù)后不佳，故家屬放棄治療。剩余44例患兒均為擇期手術(shù)，均待術(shù)前并發(fā)癥糾正，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況下行手術(shù)治療，擇期手術(shù)病人，已術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后并發(fā)癥少，病情恢復(fù)快。因此，新生兒圍手術(shù)期病人，需依據(jù)疾病性質(zhì)，快速做出決定手術(shù)時(shí)機(jī)，以防錯(cuò)過最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。

3.2 呼吸支持

51例圍手術(shù)期患兒中，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣者18人，為1-27天，其中12例患兒于術(shù)后1-2天待麻醉清醒、恢復(fù)自主呼吸后撤離呼吸機(jī)，其余因并發(fā)癥如肺炎、呼吸衰竭于術(shù)后使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)。肺炎越嚴(yán)重，治療難度越大，因此早期診斷和術(shù)前及時(shí)治療，可減少或減輕肺部并發(fā)癥，提高治愈率[2]。其中2例于術(shù)后予氣道正壓輔助通氣，后過渡到常壓給氧；其中1例為先天性肛門閉鎖患兒，氣道正壓輔助通氣2天，鼻導(dǎo)管給氧支持4天后停用；另一例為新生兒腸閉鎖患兒，因?yàn)槭切≡绠a(chǎn)兒合并有支氣管肺發(fā)育不良（BPD），故有予氣道正壓輔助通氣20天，后空氧混合給氧支持6天后停用。術(shù)后常壓給氧支持患兒12例。由此可見呼吸支持在圍手術(shù)期治療中起到至關(guān)重要的作用。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持

由于新生兒于術(shù)前及術(shù)后早期均不能進(jìn)食，疾病、麻醉、創(chuàng)傷等因素使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)；且患兒又處于快速增長(zhǎng)期，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給顯得十分重要，否則術(shù)后傷口無(wú)法修復(fù)[3]。腸道外營(yíng)養(yǎng)可提高患兒耐受手術(shù)打擊的能力[4]。本組51例患兒中，估計(jì)術(shù)后3-5天不能正常進(jìn)食的患兒，于術(shù)后約1-2天內(nèi)環(huán)境及循環(huán)穩(wěn)定后即開始予靜脈營(yíng)養(yǎng)，總液量120-150ml/kg.d，逐日增加氨基酸至3-3.5g/kg.d、脂肪乳至3g/kg.d，同時(shí)按比例配予電解質(zhì)、維生素及微量元素，采用全靜脈混合液輸液泵進(jìn)行24小時(shí)輸注。本組患兒中使用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者38人，占74.5%，時(shí)間從5天-71天不等，行PICC置管者12人。

3.4 防治感染

本組患兒中除了9例未給抗生素防治感染，分別為先天性肛門閉鎖5例，嵌頓性腹股溝疝1例，先天性巨結(jié)腸2例，喉部囊腫1例，其余42例均有予抗生素防治感染。其中唯一死亡的1例腸穿孔患兒，因并發(fā)彌漫性腹膜炎及敗血癥，感染嚴(yán)重，雖予美羅培南及甲硝唑積極抗感染，但最終仍因病情危重死亡。對(duì)于圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防應(yīng)用，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道術(shù)前半小時(shí)至1小時(shí)應(yīng)用抗生素1次，手術(shù)超過3小時(shí)，再給藥1次，術(shù)中達(dá)到較高組織及血藥濃度，一旦細(xì)菌入侵，則能得到有效控制[5]。感染是圍手術(shù)期一種常見并發(fā)癥，處理不及時(shí)，則可危及生命。故積極的防治感染，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

綜上所述，新生兒圍術(shù)期NICU的治療及管理至關(guān)重要，新生兒外科需要與NICU密切配合，新生兒外科手術(shù)成功率的提高以及要有良好的預(yù)后與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，及NICU圍手術(shù)期的呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持，防治感染均有十分重要的關(guān)系。

[1] 滕紅紅,袁 雪,劉 鋼,等.北京市嬰兒死因結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變及有關(guān)圍產(chǎn)因素的探討[J].中國(guó)兒童保健雜志,2004,12(2):143-144.

[2] 張儒舫,古興琳,顧海濤,等.先天性食管閉鎖的外科治療[J].中華小兒外科雜志,200l,22(2):331-332.

[3] 廖桂榕.新生兒急腹癥147例圍手術(shù)期治療探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(7):1078-1079.

[4] 傅廷亮.新生兒腹部疾病圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的臨床觀察[J].臨床小兒外科雜志,20065(2):340.

[5] 孫 潔,王 暉.小兒圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,s1:277

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.16.3042.02

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