王志愷，馮寧宇，高小平，邵 輝，馬瑞霞

·經驗交流·

不規(guī)范頭位手法復位對兩種良性陣發(fā)性位置性眩暈短期療效的影響

王志愷，馮寧宇，高小平，邵 輝，馬瑞霞

目的觀察不規(guī)范頭位對后半規(guī)管、外半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)Epley法及Barbecue法復位效果的影響，提高一次性治愈率。方法回顧收治的管結石癥BPPV患者132例，分析其性別、年齡構成、側別、病程、受累半規(guī)管，以及復位中隨機頭位角度下的短期療效。結果132例患者中以女性、老年人、后半規(guī)管受累居多。后半規(guī)管BPPV采用Epley法復位，垂頭位時一次性治愈率87%(40/46)，墊肩頭位一次性治愈率64%(28/44)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.62，P<0.05)；墊肩頭位時，8例后半規(guī)管BPPV轉變?yōu)橥獍胍?guī)管BPPV。外半規(guī)管BPPV采用Barbecue法復位，枕位時一次性治愈率91%(20/22)，平臥頭位一次性治愈率55%(11/20)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.25，P<0.05)；平臥位時，1例外半規(guī)管BPPV轉變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV。未治愈的患者采用Epley法垂頭位或Barbecue法枕位并延長各復位體位時間至1 min，療效滿意。結論Epley法復位時，應采取充分垂頭位；Barbecue法復位時，宜采用枕位。對于病史較長或眩暈、眼震強烈的BPPV患者，復位時適當延長體位時程可提高療效。

頭位；良性陣發(fā)性位置性眩暈；手法復位

近年來，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的手法復位治療已被公認為該病的主要治療方式，在后半規(guī)管、外半規(guī)管BPPV的復位中，又以Epley法、Barbecue法使用較多。本文總結了臨床實踐中按上述兩種方法復位時，頭頸部與水平面所成角度不規(guī)范或翻身后體位的保持時間不理想時，會對治療效果有重要影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年6月-2016年10月收治的患者132例，包括單純型的后半規(guī)管、外半規(guī)管BPPV，均為管結石癥(變位試驗眼震持續(xù)時間<1 min)。所有患者排除前庭神經炎、梅尼埃病、腦血管病變等導致的眩暈，并結合病史、變位試驗確診[1]。

1.2 方法:對90例后半規(guī)管BPPV采用Epley法復位，各體位時間保持30 s。頭位方面采用隨機數字表法分組，垂頭位組46例，墊肩頭位組44例。部分患者輔助其頭懸于床下與床平面成角>30°(圖1，垂頭位，目錄后)；另一部分患者用枕墊起肩頸使頭部與床面接觸(圖2，墊肩頭位，目錄后)，此時頭部長軸線與床平面成角<30°。對外半規(guī)管BPPV采用Barbecue法復位，各體位時間保持30 s。頭位方面亦采用隨機數字表法分組，平臥位組20例，枕位組22例。部分患者去枕平臥(圖3，平臥位，目錄后)，另一部分患者頭下墊枕使頭部長軸線高于床平面并成角接近30°(圖4，枕位，目錄后)。總結分析132例患者的性別及年齡構成、側別、受累半規(guī)管、病程、不同頭位對治療結果的影響等。一次性治愈標準為第2天檢查位置性眼震完全消失或眩暈癥狀明顯緩解。

1.3 統(tǒng)計學方法:計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料：132例BPPV患者中，男性40例，女性92例；年齡26～79歲，中位年齡57歲。18～39歲21例，40～60歲50例，>60歲61例；左側發(fā)病75例，右側57例；后半規(guī)管受累90例，外半規(guī)管受累42例。病程：<1周38例，1周～50例，2周～23例，2個月～1年15例，>1年6例。

2.2 后半規(guī)管BPPV的復位情況：90例后半規(guī)管BPPV行Epley法復位中，44例采用墊肩頭位，經一次復位后治愈28例(64%)，8例隔日行roll-test試驗發(fā)現轉變?yōu)橥獍胍?guī)管BPPV，經再次行Barbecue法復位治愈；46例患者采用垂頭位，經過一次復位后治愈40例(87%)，無1例轉變?yōu)橥獍胍?guī)管BPPV。垂頭位時一次性治愈率較高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.62，P<0.05)。

2.3 外半規(guī)管BPPV的復位情況：42例外半規(guī)管BPPV行Barbecue法復位中，20例患者采用平臥頭位，一次性治愈11例(55%)，1例隔日行Dix-hallpike試驗發(fā)現轉變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV，經Epley法復位治愈；另22例采用枕位，一次性治愈20例(91%)，無1例轉變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV。枕位時一次性治愈率較高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.25，P<0.05)。

2.4 二次治療情況：所有患者中，未一次性治愈者共34例，其病程分布：<2周4例，2周～2個月10例，2個月～1年15例，>1年5例，以病程較長者為主。對后半規(guī)管及外半規(guī)管BPPV，分別以Epley垂頭位及Barbecue法枕位復位，保持各體位時間>1 min，二次治愈26例(76%)。

3 討論

BPPV是最常見的周圍性眩暈疾病[2],目前公認耳石復位是治療該病的有效方法，復位手段包括手法復位和儀器復位，而手法復位又因簡便易行使用較廣。較為經典的手法復位方法包括Epley法、Semont法、Barbecue法(Lempert法)、Gufoni法、強迫側臥體位療法、反向或改良Epley法等，在此基礎上國內學者也研究提出一些其他方法。

本研究資料，患者以老年人及女性居多，與Von Brevern[3]等的研究結果一致。女性患者多于男性，可能原因為激素水平的影響；而老年人居多，則與前庭神經元、橢圓囊毛細胞及支持細胞退變，內淋巴對耳石的吸收能力降低有關[4]，或與耳石的產生效率增加有關。

耳石復位的基本原理，是利用一定順序及方向的頭位變化，使耳石晶體自半規(guī)管導入并聚集于橢圓囊中。Epley法中，要求患者快速臥趟時，頭部懸垂于檢查床，在第一個體位時頭部向患側旋轉45°，此時后半規(guī)管與地面垂直，耳石顆粒位于管內最低點，在后續(xù)2個體位后，后半規(guī)管與地面仍是垂直關系，耳石循序移動至總腳并進入橢圓囊。在實際工作中，因為受到病床方位的限制或者操作的方便，有人采用墊肩法，此時頭位較低但不夠 “垂頭位”。在第一個體位時，后半規(guī)管縱軸與地面不是垂直關系，甚至有時墊肩物較薄或患者肩部較厚時，后半規(guī)管縱軸與豎直方向偏離較多，后半規(guī)管與外半規(guī)管位置高低相當，而不是相對低于外半規(guī)管，就很有可能在第二、三個體位時，部分耳石經后半規(guī)管壺腹端、橢圓囊“不慎”導入外半規(guī)管中[5]；此時再行變位試驗時，?？砂l(fā)現Dix-hallpike試驗轉為陰性，而同側滾轉試驗變?yōu)殛栃裕C明復位時耳石誤導入外半規(guī)管中，當然此種情況還需排除同側混合型BPPV。在復位前先后行Dix-hallpike試驗、滾轉試驗?？设b別是單純型或混合型BPPV，后者可分別引出兩種類型的眼震。以上說明了Epley法復位時采用充分垂頭位的重要性，同時應注意到，對于高齡、肥胖、頸短以及頸椎、腰椎、嚴重心臟疾病的患者，采取充分垂頭位及翻身動作可能引起損傷或身體顯著不適，應充分評估后再決定是否行Epley法復位，此時或可采用Semont法替代[6]。

Barbecue法中，建議患者在連續(xù)變換體位時，頭部平面高于床位30°，在有些專著中，描述頭部的位置是“平臥位”。外半規(guī)管平面在解剖位置上是高于軸位平面并成角30°，Barbecue法復位時若頭下墊枕，會減少該角度并盡量使外半規(guī)管平面與地面垂直；此后連續(xù)的體位變換中，外半規(guī)管平面與地面始終垂直，便于耳石顆粒在重力作用下脫落[7]。而采取平臥頭位時，外半規(guī)管平面與豎直方向成角30°，耳石依附于管壁時，一部分重力分解為垂直管壁的壓力，在管壁對耳石顆粒摩擦力不變的情況下，平行于管壁方向的下滑力為重力的分解力，因此平臥頭位較枕位時，耳石較不易脫落。本研究中，1例外半規(guī)管BPPV在平臥頭位復位時轉化為后半規(guī)管BPPV，原因可能與如上所述相同，即外半規(guī)管、后半規(guī)管位置高低相當時，耳石顆?？赡芙洐E圓囊相互導入，而始終處于更高位置的前半規(guī)管則難以繼發(fā)受累，這同樣可以解釋臨床上前半規(guī)管BPPV發(fā)病率最少的原因。

本研究中發(fā)現未治愈患者在保持各復位體位時間上由30s延長至1 min時，二次復位療效滿意，特別是病史較長或眩暈癥狀明顯、眼震幅度強烈的患者?？紤]可能的原因為病程較長，半規(guī)管中嵌頓的“耳石”較多、較緊密，復位時需要相對較長時間以利耳石顆粒充分排出，這對臨床工作有一定指導意義。

[1] 周麗娜.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷及治療進展[J].山東醫(yī)藥，2015，33：98-100.

[2] 衛(wèi)旭東.良性陣發(fā)性位置性眩暈診治進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30(5)：345.

[3] Von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study[J].Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry，2007，78(7):710-715.

[4] 劉韻，王偉，龔樹生.310例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者發(fā)病相關因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30(9)：748-750.

[5] 趙慧賢，朱麗雅，劉鑫國.后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23(5)：302-304.

[6] 王壇，安豐偉，謝翠麗，等.Epley管石復位法聯合Semont管石解脫法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(19)：1469-1472.

[7] 劉曉薇，孫敬武，羅彬，等.水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點及療效分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2016，24(1)：28-30.

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，寧夏 銀川 750004

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0744

R765

B

2017-02-14 [責任編輯]王凱榮