鄭樹江，安海泉，曲 軍*

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)10例總結(jié)

鄭樹江，安海泉，曲 軍*

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

目的探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）的臨床效果及安全性。方法 對(duì)10例RLPN的病例進(jìn)行總結(jié)、分析，并對(duì)其腎臟熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病理切緣陽(yáng)性和并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、平均恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行總結(jié)；并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，與傳統(tǒng)的開放性腎部分切除術(shù)（OPN）相同指標(biāo)相比較。結(jié)果 10例患者除1例因腫瘤巨大、術(shù)中出血多改開放手術(shù)外，其余9例全部通過(guò)后腹腔鏡完成手術(shù)。隨訪6個(gè)月～15個(gè)月，腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)，患腎無(wú)萎縮表現(xiàn)。結(jié)論 RLPN具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間及腎臟熱缺血時(shí)間長(zhǎng)于開放手術(shù)，臨床效果與開放腎部分切除術(shù)相同。

后腹腔鏡；腎部分切除；效果

選取我院泌尿外科腎臟腫瘤患者10例進(jìn)行了后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN），現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月至2015年12月泌尿外科進(jìn)行了后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）腎臟腫瘤患者10例，其中年齡42～68歲，平均57.6歲，其中男6例，女4例。術(shù)前診斷腎錯(cuò)構(gòu)瘤2例，腫瘤分別為右腎下極直徑約6 cm、左腎下極直徑約7 cm；腎癌8例，內(nèi)生性生長(zhǎng)1例，位于左腎中上極，直徑約2.5 cm；外生性生長(zhǎng)7例，左腎上極1例，直徑約4.5 cm，左腎中極1例，直徑約2.0 cm，左腎下極2例，直徑分別為2.5 cm、2 cm；右腎下極3例，直徑分別為2.5 cm、2.5 cm、4 cm。

1.2 治療方法

術(shù)前均留置胃管、尿管，全麻，健側(cè)臥位，抬高腰橋，先取腋中線髂脊上2cm做第一個(gè)切口，用血管鉗鈍性分離各層進(jìn)入腹膜后間隙，示指擴(kuò)張推開腹膜、胸膜返折處后后再置入人工氣囊進(jìn)行擴(kuò)大腹膜后腔，在示指引導(dǎo)下分別在腋后線、腋前線處做切口置入F5及F12 Trocal（一般右手操作處置入F12 Trocal），腋中線處切口置入窺鏡，雙7號(hào)線縫合腋中線處切口防止漏氣。認(rèn)真清理腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離腎臟及腎動(dòng)脈，切除前充分游離腫瘤，暴露出足夠的腎包膜并加以保護(hù)以便于縫合，切除前使用腎動(dòng)脈阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈（注意存在復(fù)腎動(dòng)脈的可能）后開始計(jì)時(shí)；盡量使用剪刀銳性切除腫瘤，惡性腫瘤連同周圍正常腎組織0.5 cm左右切除腫瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤可緊貼瘤體假包膜進(jìn)行切除，切除后有明顯的動(dòng)脈出血可使用鈦夾及雙極止血，必要時(shí)3～0可吸收線“8”字縫合止血，小的出血直接縫合止血即可。

縫合時(shí)使用倒刺線連續(xù)縫合、Hem-o-lok夾打結(jié)，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的不同位置在腎臟部分切除后采取不同的縫合方法：（1）外生性腫瘤腎癌切除術(shù)后多采取內(nèi)外雙層縫合，腎錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)后可采取較大圓針“兜底”全層縫合止血；腎上極腫瘤切除后采取“左右縫合法”，創(chuàng)面形成較為整齊的縱線；腎下極腫瘤切除后充分游離腎臟后將腎臟放平采取“上下縫合法”，創(chuàng)面形成較為整齊的橫線；腎臟中極腫瘤采取“打井式”切除，兜底連續(xù)縫合，創(chuàng)面形成較為整齊的縱線。

（2）內(nèi)生性腫瘤根據(jù)術(shù)前閱片測(cè)出腫瘤距腎臟上下極及腎門的距離，術(shù)中使用剪短的輸尿管導(dǎo)管（上有距離刻度）測(cè)出腫瘤位置進(jìn)行切除，切除后縫合方法根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的不同位置方法同外生性腫瘤。

2 結(jié) 果

所有病例均經(jīng)腹膜外入路，行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，9例順利完成，其中腎動(dòng)脈兩支者2例，1例左腎下極直徑7 cm的腎錯(cuò)構(gòu)瘤病人因術(shù)中出血較多改開放手術(shù)，無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)中其他臟器副損傷，并發(fā)癥發(fā)生率10%。腎臟熱缺血時(shí)間為20～60 min，平均44分鐘；手術(shù)時(shí)間2～5小時(shí)40分，平均4小時(shí)5分；術(shù)中出血量50～1000 mL，平均155 mL，術(shù)中輸血1例。術(shù)后排氣開始進(jìn)食，絕對(duì)臥床3～4天，4～5天拔除引流管，術(shù)后住院7～9天，恢復(fù)良好；病理回報(bào)與術(shù)前診斷一致；平均恢復(fù)時(shí)間4周。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，RLPN組在術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、平均恢復(fù)時(shí)間上少于OPN組；但在手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間上長(zhǎng)于OPN組。在腫瘤復(fù)發(fā)率上無(wú)顯著差異。

3 討 論

腎部分切除術(shù)是治療早期腎臟腫瘤、孤立腎腫瘤、腎功能不全腎腫瘤的重要手術(shù)方式。但要根據(jù)腫瘤大小、位置、患者情況、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定是否行腎部分切除術(shù)，療效同根治性腎切除術(shù)[1]。行腎部分切除術(shù)時(shí)，只要完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。很多文獻(xiàn)認(rèn)為RLPN適合腫瘤直徑小于4 cm即T2a期的腎癌[2]；“外生型”腫瘤可以適當(dāng)放寬指征[3]，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，我們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中適當(dāng)?shù)姆艑捔四I臟錯(cuò)構(gòu)瘤的切除指征，結(jié)果1例直徑7 cm的腎下極腫瘤在RLPN過(guò)程中因出血較多改開放手術(shù)切除，術(shù)中進(jìn)行了輸血，增加了很多風(fēng)險(xiǎn)。所以RLPN手術(shù)指征的掌握至關(guān)重要，術(shù)前要經(jīng)過(guò)仔細(xì)的評(píng)估，要以完整切除腫瘤保留腎單位并能保證患者安全為目標(biāo)。

我們?cè)趯?shí)際操作中改進(jìn)縫合方法：（1）使用“倒刺線”連續(xù)縫合，縫線不會(huì)回縮，避免過(guò)度牽拉腎臟；（2）盡量避免二次阻斷腎動(dòng)脈，Hem-o-lok夾夾線打結(jié)，減少打結(jié)及縫合時(shí)間，縮短腎臟熱缺血時(shí)間。（3）術(shù)中創(chuàng)面要對(duì)合整齊，止血確切，減少術(shù)后、術(shù)后出血幾率低，絕對(duì)臥床三天即可下地活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)真正微創(chuàng)。

我們認(rèn)為，如何開展好RLPN，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院所具備的腹腔鏡技術(shù)、器械及患者的具體情況而定，該技術(shù)更適合在具備條件及后腹腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)院開展；條件不具備的醫(yī)院仍應(yīng)以O(shè)PN為主，亦可開展手輔助RLPN。

[1]那彥群,葉章群,孫穎浩,孫光主編.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:6-7.

[2]謝宗蘭,董傳江,董自強(qiáng),等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療小腎癌的臨床效果研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,24,6:634-636.

[3]麥海星,陳立軍,曲 楠,等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效分析(附24例報(bào)告)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(4):390-393.

Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: a summary of 10 cases

ZHENG Shu-min, AN Hai-quan, QU Jun＊

(Hulun Buir People's Hospital, Inner Mongolia University for the Nationalities, Hulun Buir Clinical Medical College,Neimenggu Hulunbeier 021008,China)

ObjectiveDiscuss the clinical efficacy and safety of the Rear Laparoscopic partial nephrectomy(RLPN). Method Analyze 10 RLPN cases,summarize the Kidney warm,ischemia time,operative time, blood loss,pathological positive margin and morbidity,hospital stay and average recovery time,review the literature and compared with the conventional open partial nephrectomy (OPN) the same metrics.Results Except one patient with a huge tumor, bleeding more open operation outside,all of nine patients pass the RLPN.Followed 3 to 12 mouths,there was no recurrence of the tumor and no shrinking performance.Conclusion the advantage of RLPN is trauma,less bleeding,shorter hospital stay, fewer complications.however,the time of Surgery and kidney warm ischemia is longer than open surgery,Clinical results is similar to open partial nephrectomy.

Retroperitoneal laparoscopy;Partial nephrectomy;Effect

R737.11

A

ISSN.2095-8242.2017.053.10308.02

*通訊作者：曲軍

本文編輯：趙小龍