張思源，吳興建，陳錫霖，尚忠忍

（云南省文山州人民醫(yī)院心臟血管外科，云南 文山 663000）

三尖瓣成型環(huán)在矯治心臟三尖瓣關閉不全手術治療的臨床應用

張思源，吳興建，陳錫霖，尚忠忍

（云南省文山州人民醫(yī)院心臟血管外科，云南 文山 663000）

目的 探討三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關閉不全手術的治療方法及效果。方法 對7例經(jīng)彩超確診心臟瓣膜病合并三尖瓣關閉不全的患者采用三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關閉不全手術。結(jié)果 術后7例患者中無死亡病例，術后7例患者均沒有發(fā)生心臟停跳而死亡，無房室傳導阻滯等嚴重心律失常發(fā)生，全組病例隨訪3個月至1年，再次復查心臟超聲均恢復良好，肺動脈壓力恢復正常、右心房無進行性增大、無三尖瓣環(huán)再次擴大，無三尖瓣返流及狹窄，心率衰竭癥狀無發(fā)作，體質(zhì)改善，心功能不全癥狀改善。結(jié)論 心臟瓣膜疾病或先天性心臟病的患者中探查三尖瓣環(huán)擴大，即使有輕度返流，亦同期行三尖瓣成型術。既往采取DeVega成型的遠期效果不可靠，現(xiàn)多采取成型環(huán)成型，遠期效果可靠，成型后再發(fā)生三尖瓣嚴重關閉不全的情況明顯減低。三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關閉不全手術，是治療心臟瓣膜疾病或先天性三尖瓣病變的患者有效的先進的外科技術。

心臟；三尖瓣；成型環(huán)；手術

近年來，在風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術后長期隨訪中，無論在瓣膜手術的同時進行三尖瓣成型術或是由于輕度三尖瓣反流未經(jīng)處理的患者以及同期行三尖瓣DeVega成形術的患者，晚期常再次發(fā)生三尖瓣重度關閉不全、右心功能不全、患者生活質(zhì)量下降。特別是術前病史長，心功能較差，肺動脈中至重度高壓的患者，發(fā)生率更高，必須再次進行三尖瓣手術。我們對收治的7例心臟瓣膜患者進行三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關閉不全手術，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共 7例，從2015年12月～2017年1月對收住我院的7例風濕性心臟瓣膜病合并三尖瓣關閉不全的患者實施了手術治療，7例三尖瓣環(huán)均擴大，三尖瓣輕度返流1例，中度返流4例，重度返流2例。術前心臟彩色B超檢查均符合典型的瓣膜性心臟病的改變，心胸比率0.55～0.75。對以上選擇病例行各項相關檢查，包括動脈血氣分析，心臟彩超，X線胸片，凝血功能、頭顱CT、血沉以及一般手術前常規(guī)檢查；術前7例有心功能不全表現(xiàn)，均有活動后心悸胸悶癥狀，肺動脈壓力在45～70 mmHg。

1.2 手術方法

全組手術采取前胸正中切口，低溫體外循環(huán)下進行，建立體外循環(huán)，常規(guī)經(jīng)升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，停呼吸。先行二尖瓣或主動脈瓣膜置換或先心病矯治術，對于術前三尖瓣反流的患者，術前肺動脈高壓的患者及術前三尖瓣環(huán)擴大的患者采用愛德華的三尖瓣環(huán)（MC3），先測三尖瓣前瓣葉的高度，根據(jù)高度決定三尖瓣環(huán)的大小，取適合大小的人工三尖瓣環(huán)以2-0換瓣線縫合在三尖瓣環(huán)上行三尖瓣成型，注水實驗測試三尖瓣關閉良好后縫合心臟切口，停止體外循環(huán)后并行并撤除。止血關胸放置引流管。

2 結(jié) 果

術后7例患者均沒有發(fā)生心臟停跳而死亡，無房室傳導阻滯等嚴重心律失常發(fā)生，無胸腔內(nèi)出血再開胸、無空氣栓塞所致腦梗塞、無心包填塞。住院10～25天左右。術前肺動脈高壓較重的患者及并發(fā)急性心力衰竭、肝、腎功能損傷的患者住院時間較長。全組病例隨訪3個月至1年，再次復查心臟超聲均恢復良好，肺動脈壓力正常、右心房無進行性增大、無三尖瓣環(huán)再次擴大，無三尖瓣返流及狹窄，心率衰竭癥狀無發(fā)作，體質(zhì)改善，心功能不全癥狀改善。

3 討 論

近年來，心臟瓣膜病瓣膜置換術后，無論在瓣膜手術的同時進行三尖瓣成型術或是由于輕度三尖瓣反流未經(jīng)處理的患者以及同期行三尖瓣DeVega成形術的患者，晚期常再次發(fā)生三尖瓣重度關閉不全、右心功能不全、患者生活質(zhì)量下降。術后發(fā)生三尖瓣反流相當常見，發(fā)生率高達70%，且與有無二尖瓣反流復發(fā)無關。這類患者容易發(fā)生Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭，死亡率高達50%。三尖瓣嚴重反流發(fā)生時間2.1～16.5年，平均7.5年。

我院能開展“三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關閉不全手術”。避免了患者晚期常再次發(fā)生三尖瓣重度關閉不全、右心功能不全導致患者生活質(zhì)量下降，右心臟功能損傷明顯。第一次心臟手術時即使用成型環(huán)技術成型三尖瓣，避免了患者多年后再次開胸行心臟手術治療，減低了患者的經(jīng)濟負擔。通過三尖瓣成型環(huán)第一次心臟手術時即成型三尖瓣，能最大限度的保證患者手術安全，比較嚴重的患者手術后恢復亦滿意現(xiàn)在大量臨床資料已經(jīng)證實，使用三尖瓣成型環(huán)成型矯正三尖瓣關閉不全，成型環(huán)使張力均勻分布于全瓣環(huán)，適用于所有心臟手術指征但合并有三尖瓣關閉不全的患者。有心臟手術禁忌的患者亦不能單純行三尖瓣成型術。手術安全性高，術后恢復均理想。

總之，對心臟瓣膜病合并三尖瓣關閉不全的患者采用同期三尖瓣成型環(huán)矯正三尖瓣關閉不全手術治療，減低了遠期瓣環(huán)再次增大至三尖瓣反流加重大發(fā)生率，避免了右心功能的損傷；減低了患者瓣膜置換術后再次行三尖瓣手術的發(fā)生率。

[1] 汪曾煒,等.心血管外科手術學/-2版.-北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.

[2] 程顯聲.二尖瓣外科術后晚期三尖瓣反流發(fā)病機制的探討[J].中國循環(huán)雜志,2015,30:932-934.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.15.2823.01