楊宇光

冠狀動脈搭橋術(shù)后脫機困難的原因及處理

楊宇光

目的 探討冠狀動脈(冠脈)搭橋術(shù)后脫機困難的原因及處理方法。方法 對我院收治的冠脈搭橋術(shù)后脫機困難1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本例因活動后胸痛3月余入院。行心臟彩色多普勒超聲及冠脈造影明確診斷為心肌梗死、勞力型心絞痛、主動脈瓣關(guān)閉不全，行主動脈瓣置換+冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征致脫機困難，經(jīng)肺復(fù)張、抗感染、抗炎、序貫無創(chuàng)正壓通氣支持等治療，成功脫機拔管。結(jié)論 心臟術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全可增加脫機困難、延遲拔管、甚至再插管風(fēng)險，及時針對病因采取綜合治療措施有利于順利拔管脫機。

冠狀動脈旁路移植術(shù)，體外循環(huán)；脫機困難；呼吸窘迫綜合征，成人

心臟術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全可能增加脫機困難、延遲拔管、甚至再插管的風(fēng)險，及時針對病因采取綜合治療有利于患者順利脫機拔管。我科近期收治冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病(冠心病)、主動脈瓣關(guān)閉不全行冠脈搭橋術(shù)1例，術(shù)后發(fā)生脫機困難，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

男，58歲。因活動后胸痛3月余入院。3個月前活動時出現(xiàn)胸痛，伴全身乏力，無放射性疼痛，無噯氣、反酸，無面色蒼白、大汗淋漓。行冠脈造影示：左前降支(LAD)及右冠脈(RCA)彌漫性病變，最重處狹窄98%，遂以冠心病、勞力型心絞痛收入院。既往有高血壓病8年，平素口服尼群地平等藥物，血壓控制欠佳；患糖尿病1年，飲食控制。查體：體溫36.7℃，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓170/110 mmHg。皮膚、黏膜未見異常；雙肺聽診未聞及雜音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，無震顫，無心包摩擦感，相對濁音界正常，律齊，心音正常，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期遞減型雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢無水腫。行心臟彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：左房、左室擴大，主動脈瓣關(guān)閉不全(輕中度)，左室舒張功能減低(I級)。肺功能檢查正常。復(fù)查冠脈造影示：LAD管壁多發(fā)斑塊，中度彌漫性病變，最重處狹窄98%，累及對角支開口，前向血流正常；回旋支(LCX)粗大，管壁多發(fā)病變，遠端血管狹窄90%，累及純緣支開口，前向血流TIMI2-3級；RCA彌漫性病變，中段狹窄90%，前向血流TIMI3級。初步診斷：①心肌梗死(心功能Ⅱ級)；②勞力型心絞痛；③主動脈瓣關(guān)閉不全；④高血壓Ⅱ級(極高危)；⑤2型糖尿病。

遂在體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+冠脈搭橋術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)。術(shù)后行血氣分析示：pH 7.43，氧分壓(PaO2)52 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)37 mmHg，碳酸氫鹽(HCO3-)24.6 mmol/L，剩余堿(BE)0.5 mmol/L，乳酸4.4 mmol/L，肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2622 mmHg，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧合指數(shù)81.42；中心靜脈壓(CVP)13.2 cmH2O。予鎮(zhèn)靜、解痙、呼吸支持(同步間歇強制通氣+壓力支持：潮氣量650 ml，呼吸15/min，支持壓力12 cmH2O，呼氣末壓7 cmH2O)、硝酸甘油、多巴胺等治療，脈搏氧飽和度(SpO2)緩慢上升至0.91。攝X線胸片示：雙側(cè)少量胸腔積液。術(shù)后13 h出現(xiàn)自主呼吸異常，監(jiān)測血壓116/67 mmHg，SpO20.91；PaO266 mmHg，乳酸1.3 mmol/L，P(A-a)O2383 mmHg，氧合指數(shù)94.28；CVP 13 cmH2O。考慮急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可能，予糖皮質(zhì)激素及肺復(fù)張?zhí)幚恚訌姺砼谋?，保持液體負平衡。術(shù)后第2天監(jiān)測引流量為：心包引流出液體200 ml，縱隔80 ml，胸腔120 ml，自主呼吸仍未見好轉(zhuǎn)。復(fù)查X線胸片示：雙肺紋理增粗，右肋膈角稍變鈍，左肋膈角未顯示。繼續(xù)予糖皮質(zhì)激素及肺復(fù)張?zhí)幚?，加肝素抗凝治?6250 U/d)、保持液體負平衡、泵注乳酸米力農(nóng)。術(shù)后第3天患者感呼吸困難，無胸痛及胸悶，予流質(zhì)飲食(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑)、心理護理，幫助患者樹立康復(fù)信心。復(fù)查血氣分析示：PaO266 mmHg，氧合指數(shù)82.5。查血白細胞10.96×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)420.01 mg/L；降鈣素原(PCT)10.87 ng/ml，考慮肺部感染，予亞胺培南西司他丁鈉0.5 g、4/d靜脈滴注，口服伊曲康唑0.2 g/d。復(fù)查X線胸片示：心影稍增大，右下肺動脈稍增寬，雙側(cè)肺紋理增粗，左下肺密度稍高。痰培養(yǎng)及中段尿培養(yǎng)未見細菌生長；血培養(yǎng)未檢出真菌及細菌。術(shù)后第5天呼吸困難緩解，無胸痛及胸悶，復(fù)查血氣分析示：PaO271 mmHg，氧合指數(shù)129。術(shù)后第6天患者焦慮，偶感呼吸困難，無胸痛、胸悶及心悸，監(jiān)測SpO20.95，復(fù)查血氣分析示：PaO265 mmHg，乳酸0.8 mmol/L，氧合指數(shù)108?？紤]患者癥狀平穩(wěn)，故試脫機，查氧合指數(shù)153.6，P(A-a)O2159 mmHg，順利拔管，拔管后予無創(chuàng)通氣治療2.5 h，行血氣分析示：PaO269 mmHg，氧合指數(shù)178，成功脫機。

2 討論

心臟術(shù)后導(dǎo)致脫機困難或延遲脫機的相關(guān)原因包括肺水腫、肺栓塞、肺炎、肺不張等疾病，其均可造成氣體交換障礙和肺內(nèi)分流明顯增加，且復(fù)雜手術(shù)(如主動脈瓣置換+冠脈搭橋術(shù))、高齡、吸煙、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、左室功能不全、腎功能不全、術(shù)中情況不穩(wěn)定、行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等亦是導(dǎo)致術(shù)后脫機困難的常見原因。研究顯示機械通氣撤機時患者胸腔壓力可發(fā)生變化，導(dǎo)致心臟前后負荷增加，且自主呼吸及情緒變化亦使心肌耗氧量增加，最終影響左室舒張功能，發(fā)生撤機相關(guān)肺水腫，導(dǎo)致撤機失敗，機械通氣時間延長[1]。

既往有心臟基礎(chǔ)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病的患者發(fā)生撤機相關(guān)肺水腫的風(fēng)險更大[2]。對于機械通氣治療>24 h仍不能撤機者，應(yīng)盡快尋找原因，包括神經(jīng)系統(tǒng)控制因素，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動異常、外周神經(jīng)功能障礙等[3]。心臟術(shù)后急性ARDS發(fā)生率低，致死率高，病因復(fù)雜。多數(shù)學(xué)者認為體外循環(huán)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是導(dǎo)致心臟術(shù)后肺損傷的首要原因[4-5]。術(shù)后肺部感染是心臟外科術(shù)后最常見的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為3.5%[6]。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)多由誤吸和(或)進行腸內(nèi)營養(yǎng)引起，導(dǎo)致其發(fā)生的相關(guān)因素包括吸煙、COPD、氣管插管、機械通氣治療>48 h、輸注紅細胞4 U以上、留置鼻胃管及ICU治療時間過長[7]。本例術(shù)后發(fā)生ARDS及肺部感染，其氣體交換障礙和肺內(nèi)分流明顯增加，引發(fā)低氧血癥并呼吸功能不全，致脫機困難、拔管延遲。

術(shù)后發(fā)生脫機困難應(yīng)及時明確病因并積極治療，治療原則為維持心功能和血容量，糾正代謝異常，加用糖皮質(zhì)激素(抗炎、抗感染、抗凝)，合理使用鎮(zhèn)靜藥，提供足夠營養(yǎng)，解除氣道阻塞，必要時使用支氣管鏡。治療過程中對呼吸機進行全程仔細管理，適當(dāng)進行肺復(fù)張，盡量縮短每次脫機時間(1～2 min)，加強血氣分析及P(A-a)O2監(jiān)測，評估肺內(nèi)分流程度。早期治療目標(biāo)為降低吸入氧濃度(<50%)，使SpO2維持在0.92～0.94之間，適當(dāng)應(yīng)用呼氣末正壓通氣，在維持心功能的前提下充分利尿。若發(fā)生撤機相關(guān)肺水腫，應(yīng)加強容量管理及血流動力學(xué)監(jiān)測，盡量維持液體負平衡，并予心功能支持治療，合理應(yīng)用血管擴張及正性肌力藥物。此外，早期營養(yǎng)支持治療對發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者(如術(shù)后脫機困難)尤為重要，首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，避免因液體負荷加重及靜脈營養(yǎng)引發(fā)的感染。本例經(jīng)綜合治療后，P(A-a)O2由622 mmHg降低至159 mmHg，氧合指數(shù)由81.42上升到153.6，為成功脫機創(chuàng)造了有利條件。

綜上，體外循環(huán)不足、術(shù)前心功能降低、COPD等并發(fā)癥是體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生脫機困難的主要原因。術(shù)前心肺功能評估及針對體外循環(huán)導(dǎo)致的SIRS進行有效控制，盡量縮短體外循環(huán)時間，有利于患者術(shù)后順利脫機[8]。無創(chuàng)正壓通氣治療選擇性用于心臟術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的患者，可顯著降低再插管率，改善預(yù)后[9]。適應(yīng)性支持通氣模式能改善呼吸力學(xué)指標(biāo)，減少機械通氣時間，增加快通道成功率，是心臟術(shù)后安全而理想的脫機模式[10]。

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671000 云南 大理，大理市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R654.3

B

1002-3429(2017)06-0063-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.023

2017-02-22 修回時間：2017-03-30)