裴銳鋒，江 涌，楊為彬

（江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術

裴銳鋒，江 涌，楊為彬

（江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

目的腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術的臨床療效。方法選取2004年7月～2012年11月我院應用腹腔鏡技術成功施行腹膜后切除術18例，對其臨床資料進行回顧性分析，總結手術效果。結果手術均獲成功，手術時間30～190 min，平均98 min。術中1例與膀胱右側壁粘連，切除部分膀胱壁，予可吸收線縫合修補。術中出血5～350 mL，平均50 mL。其中3例術中分別聯(lián)合切除闌尾、膽囊及卵巢囊腫。術后2天胃腸道恢復蠕動。術后住院4～10天，平均6天。所有患者治療后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結論腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術效果理想，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，因此可以在臨床上進一步實踐。

腹腔鏡；腹膜后腫瘤

腹膜后腫瘤都應行剖腹探術，良性腫瘤應手術切除，如與重要組織粘連，不能完整切除時，可作包膜內切除術.惡性腫瘤無遠處轉移者，應爭取根治性切除，不能切除時，根據活檢結果選擇化學藥物治療或放射治療，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術臨床報道較少[1]。我院于2004年7月～2012年11月應用腹腔鏡技術成功施行腹膜后切除術18例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年7月～2012年11月我院應用腹腔鏡技術成功施行腹膜后切除術18例，其中8例。男6例，女12例。年齡23～72歲，平均52歲。癥狀不明顯，多為體檢中或檢查合并肝膽脾、盆腔婦科檢查時同時發(fā)現(xiàn)。術前均行B超、CT或MRI提示腹膜后腫瘤。最大者18 cm*15 cm*10 cm，最小者4 cm*3 cm*3 cm，囊性者4例、囊實性5例，實質性9例。腫瘤位于右腎中下側2例，右腎中上側2例，右側髂窩4例，右髂窩延及盆腔與膀胱右側壁1例，左腎內上側1例，左腎下極2例，左側髂窩3例，腹主動脈偏左3例。

1.2 手術方法

采用全麻，仰臥位，患側軀體左或右傾斜抬高30°氣腹壓力14mmHg，經臍部置鏡，據腫瘤所在位置，相應調整左、右側腹壁穿刺點，置入2～3個5mm torcar作操作孔。探查腹腔，輕柔推離腸管，顯露腫塊所在部位，切開腫瘤所在側腹膜，將結腸向內側分離，必要時分離顯露腎臟，輸尿管或髂血管，生殖血管。若實質性或囊實性腫塊較大，與基地較固定，可行腫塊頂部“8”字縫扎以利牽拉顯露腫瘤側方[2]。處理進出腫瘤的血管時，較細血管可電灼或超聲刀離斷，較大的血管（≥0.2 cm）用鈦夾或鎖扣夾處理。切除的標本均置入標本帶內，拉出體外（或適當擴大切口取出）原腫塊位置置硅膠管一根，切除標本送病理檢查[3]。

2 結 果

手術均獲成功，手術時間30～190min，平均98min。術中1例與膀胱右側壁粘連，切除部分膀胱壁，予可吸收線縫合修補。術中出血5～350 mL，平均50 mL。其中3例術中分別聯(lián)合切除闌尾、膽囊及卵巢囊腫。術后2天胃腸道恢復蠕動。術后住院4～10天，平均6天。無并發(fā)癥，隨訪3月～5年無復發(fā)。（是否提及進一步化療放療問題）

病理診斷，神經鞘瘤（細胞豐富，部分囊變）1例，副神經結瘤1例，巨大脂肪瘤1例，平滑肌瘤1例，間質瘤2例（低度風險），淋巴管囊腫2例，腹膜后囊腫（內襯立方上皮）3例，腹膜后梭形細胞腫瘤（神經起源可能大）1例，成熟性囊性脂肪瘤4例，苗勒管囊腫1例，低度惡性粘液性囊腫1例。

3 討 論

原發(fā)性腹膜后腫瘤發(fā)病率低，僅占全身腫瘤的0.5%以下[1]，而其病理類型復雜眾多，其治療以開腹手術為主，隨著腔鏡技術及手術器械的發(fā)展，腹腔鏡手術為部分腹膜后腫瘤的治療提供了新的選擇和可行性[4]。

術前檢查對于評估腹腔鏡切除腹膜后腫瘤的可行性及安全性非常重要，通過彩超、CT或增強CT、MRI等影像學檢查詳細評估腫瘤位置、大小及與相鄰臟器的關系，尤其是其與鄰近大血管、結腸，十二指腸、輸尿管、腎臟甚至腎上腺組織的關系及是否有間隙，是否須行臟器的聯(lián)合切除，術前均應完成充分的術前準備及相應的檢查。

本組18例彩超及CT或MRI等提示腫瘤邊界清楚，與周圍重要血管、器官無明顯侵犯，考慮良性病變可能性大，較適宜行腹腔鏡手術切除[5]。

選擇結腸旁溝入路，一是可避開小腸的干擾，二是可避開相應結腸系膜的血管，采用患側抬高并傾斜30度的體位，均有利于術區(qū)腹膜后腫瘤的顯露。

本組1例右側髂窩部位的巨“徐州市重點學科”大脂肪瘤，其中一部分向盆腔延伸與膀胱右側壁相連，術中分離過程中切除了膀胱壁。予以部分膀胱壁切除，可吸收線“8”字縫合共4針，并行肌層縫合修補，保留導尿6天，1例有腎中下區(qū)神經鞘瘤，質地較硬韌、其推拉腫塊較困難，在其頂部貫穿縫扎以做牽引均有利于對腫塊邊緣的分離解剖，1例與左側腎上腺界限不清，經后腹膜腔入路，行左腎上腺及腫塊同時切除，病理為“副神節(jié)結瘤”。

腹膜后腫瘤血管豐富，切除術中出血較多，我們采用電鉤解剖時，需利用超聲刀進行解剖，并遵循每次鉤切組織少，鉤住的組織能隱約看到電鉤時再電凝離斷，遇到1～2mm的血管暫不離斷，一定要辨清其走向為進出瘤體者，上鈦夾或鎖扣夾后超聲刀離斷。

手術標本的取出，我們采用無菌無菌標本袋，將其剪口后置入腹腔，將標本置入后牽出切口，在袋內刺破腫塊或鉗碎取出，盡量避免切口種植。

腹膜后腫瘤切除不徹底術后容易復發(fā)，因此對于基底寬大較固定，以及基底處理困難的患者而言，一旦術中發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結腫大，甚至需行較復雜的聯(lián)合臟器切除者應及時中轉開腹手術為宜。

選擇合適的病例，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除手術是切實可行的，能充分體現(xiàn)腹腔鏡技術的微創(chuàng)優(yōu)勢，尤其適用于與重要臟器或大血管粘連不大的囊性或囊實性或體積較小的良性腹膜后腫瘤。

[1] 劉 欽,鄧俠興,沈柏用,等.機器人輔助腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術的初步經驗——附1例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):929-931.

[2] 葛 莉,閔 凱,龔 昭,等.腹腔鏡在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術中的臨床應用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2014(3):225-226.

[3] 吳懷亮,程 帆,余偉民,等.體質指數(shù)對后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的影響[J].中國臨床研究,2016,29(10):1348-1350.

[4] 葛 莉,閔 凱,龔 昭,等.腹腔鏡在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術中的臨床應用[J].腹部外科,2014,27(3):215-217.

[5] 郭曉畫.20例腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術圍手術期的護理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):767-768.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.009.1647.02