劉 震，王 籮，阮 林

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

縱膈腫瘤切除術(shù)的麻醉處理不算復(fù)雜，但縱膈腫瘤一旦壓迫氣管會(huì)給麻醉處理帶來很大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)縱膈腫瘤阻塞氣管，患者出現(xiàn)了呼吸困難，麻醉過程中容易出現(xiàn)氣道完全梗阻，導(dǎo)致患者圍術(shù)期缺氧造成更嚴(yán)重的后果。此類患者麻醉順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)在于維持最低限度通氣氧合。現(xiàn)報(bào)道1例嚴(yán)重壓迫氣管的縱膈腫瘤患者的麻醉處理，探討該類病例麻醉處理方案。

1 臨床資料

患者女，54歲，發(fā)現(xiàn)縱膈腫物1天入院。查體：半側(cè)臥位，表情焦慮，呼吸急促，無胸悶，胸痛，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ級(jí)。未吸氧；動(dòng)脈血?dú)鉃閜H值為7.36，氧分壓（PO2）8 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）47 mmHg。CT提示中上縱膈見一大小約61×86×91 mm的囊性灶，縱膈大血管及氣管、支氣管受壓變扁。肺功能提示重度阻塞性肺通氣功能障礙。纖支鏡提示鏡下見氣管下段膜部、左右主支氣管膜部上段外壓性腔內(nèi)膨隆，左右主支氣管狹窄，內(nèi)鏡可勉強(qiáng)擠入。

麻醉實(shí)施：麻醉前30 min予抗生素抗感染及麻醉前的相關(guān)準(zhǔn)備。入手術(shù)室后患者左側(cè)抬高30°，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、指脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）。麻醉誘導(dǎo)前先局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺并置管及右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓；并肌注0.5 mg阿托品。麻醉誘導(dǎo)，面罩吸入純氧，使SpO2維持在100%。給予咪達(dá)唑侖0.1mg/kg+芬太尼4 ug/kg+丙泊酚2 mg/kg+順勢(shì)阿曲庫銨0.4 mg/kg快速誘導(dǎo)麻醉。充分通氣后經(jīng)口插入ID 7.0 mm的加強(qiáng)型單腔氣管導(dǎo)管，有阻力時(shí)停止插入，深度約19 cm。手控通氣氣道壓（Peak）38 cmH2O，SpO298%，勉強(qiáng)可以維持通氣。麻醉維持用丙泊酚6～8 mg/kg·h＋瑞芬太尼8～10 ug/kg·h＋順勢(shì)阿曲庫銨0.2 mg/kg·h持續(xù)泵注，術(shù)中經(jīng)右第4肋間進(jìn)胸探查，病灶位于右后上縱膈，約110×80×60 mm，內(nèi)有大量乳白色囊液，放出囊液后氣道壓（Peak）從30～34 cmH2O降至8～10 cmH2O，脈氧飽和度（SpO2）為100%。術(shù)程順利，術(shù)畢患者帶管送入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），在ICU使用纖支鏡觀察氣管受壓情況顯示氣管未受壓迫；術(shù)后2 h撥出氣管導(dǎo)管，呼吸循環(huán)平穩(wěn)。7天后患者康復(fù)出院，術(shù)后病檢為支氣管源性囊腫。

2 討 論

縱膈腫瘤患者一旦壓迫到氣管，那么術(shù)前基本存在不同程度的通氣障礙，手術(shù)目的就是為了給患者盡快解除氣道阻塞。此類患者麻醉誘導(dǎo)處理關(guān)鍵在于在圍術(shù)期維持良好的通氣功。結(jié)合本例縱膈腫瘤壓迫氣管的患者的麻醉處理，有如下體會(huì)。

2.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備

麻醉前訪視時(shí)要了解有無體位影響的呼吸困難病史對(duì)于保證麻醉誘導(dǎo)安全性是非常必要的，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)盡量避免此體位。通過輔助檢查了解腫瘤的部位、大小、形狀、質(zhì)地、氣管阻塞程度以及對(duì)呼吸有無影響。展現(xiàn)團(tuán)隊(duì)力量，與外科醫(yī)師共同探討圍術(shù)期管理方案，術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予適量的抑制腺體分泌藥物[1]。

2.2 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

縱膈腫瘤手術(shù)中，尤其是與該例患者病情類似的手術(shù)中，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2、心電圖（ECG）、BP、動(dòng)脈血壓（IBP）、EtCO2，并做動(dòng)脈血?dú)夥治?，防止缺氧和CO2蓄積。

2.3 通氣方式

（1）縱膈腫瘤手術(shù)應(yīng)用的插管方式：經(jīng)口氣管插管：這種方法分為兩種方式，一種是將單腔氣管導(dǎo)管的尖端置于受壓迫段或其上方。另一種方式是常規(guī)使用雙腔氣管導(dǎo)管，塌陷手術(shù)側(cè)肺葉；但這種插管方式適用于氣管未受壓迫或壓迫癥狀較輕的患者，所以該患者不能采用該方法。經(jīng)過與外科醫(yī)生反復(fù)討論決定采用第一種方法。但是在麻醉過程中有發(fā)生腫瘤部位因氣管軟化致塌陷引發(fā)急性氣道梗阻等風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生我們可推進(jìn)氣管導(dǎo)管越過氣管塌陷處。另外臺(tái)上手術(shù)醫(yī)師和臺(tái)下麻醉醫(yī)師的溝通和配合對(duì)整個(gè)圍術(shù)期的管理也是至關(guān)重要的[2]。（2）本例患者插管后能維持通氣，考慮氣管導(dǎo)管前端的斜面正好放于于氣管狹窄處，對(duì)氣道起到了一定的支撐作用。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在低位巨大氣管腫瘤切除術(shù)中還可用高頻噴射通氣[3]；此例患者也可應(yīng)用高頻噴射通氣；因?yàn)楦哳l噴射通氣導(dǎo)管較細(xì)，容易通過氣管狹窄處。緊急情況下我們還可以將吸痰管或?qū)蚬芡ㄟ^氣管狹窄部位進(jìn)行緊急通氣。但若氣道發(fā)生嚴(yán)重梗阻，氣管導(dǎo)管插入狹窄區(qū)域則可能出現(xiàn)阻礙氣體呼出致CO2蓄積、血液或分泌物堵塞導(dǎo)管等風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 術(shù)后管理

該例患者術(shù)程及麻醉過程均比較順利。術(shù)后可使用纖支鏡觀察氣管受壓情況，必要時(shí)可請(qǐng)介入科放置氣管支架。

[1] Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al .Miller's Anes‐thesia[M].Elsevier Health Sciences ,2010:3838-3839.

[2] Pinsonneault C, Fortier J, Donati F. Tracheal resectionand Reconstruction[J].Can JAnaesth ,2009,46 (5Pt1):439-455.

[3] Puebla G, Ibánez V, González O, et al. High‐frequency jetventilation with a proximal injector in a case of surgery ofthe tracheal carina[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2009,46 (4):169-172.