張琪 薛慶亮

良惡性胸腔積液診斷的臨床進展

張琪 薛慶亮

胸腔積液是呼吸科的常見、多發(fā)病之一，臨床上多種疾病都可引起胸腔積液。隨著全球環(huán)境污染的日益嚴重，惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，所有胸腔積液中大約20%是腫瘤發(fā)展造成[1]。一些患者中，胸腔積液可以是腫瘤首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。因此胸腔積液病因的診斷對疾病的治療及預后至關重要。目前，較為常用的鑒別良惡性胸腔積液的檢查方法包括腫瘤細胞學、生化學和分子生物學等，腫瘤細胞學檢查被認為是診斷惡性胸腔積液的“金標準”，但陽性率不高，且即使在胸腔積液中沒有找到腫瘤細胞，也不能排除惡性腫瘤可能。隨著研究的進展，更多的診斷工具展現(xiàn)出對胸腔積液診斷的價值?！熬珳梳t(yī)療”的提出又使我們對于胸腔積液診斷及治療的手段提出了新的挑戰(zhàn)。無論是行生物標志物或一些影像學檢查，鑒別良惡性胸腔積液越來越趨向于無創(chuàng)方向發(fā)展。因單個指標對診斷胸腔積液存在一定局限性，因此，有許多觀點提出多種指標聯(lián)合檢測對其診斷有較大的意義，可以提高診斷的特異性。本文旨在從生物標志物、影像學、細胞學等方面對良惡性胸腔積液診斷及鑒別診斷的進展進行綜述如下。

滲出液及漏出液的鑒別

正常情況下，胸膜腔含有少量的液體(8.4±4.3) mL有利于肺的擴張及減小呼吸時產(chǎn)生的摩擦。胸腔積液通常來源于壁層胸膜毛細血管，濾液進入胸膜腔，最終由壁層胸膜淋巴管吸收。當胸腔積液形成的速度超過其重吸收時，積液就會積累。在這個過程中通常兩者同時發(fā)生故障，而不是單獨出現(xiàn)。

診斷胸腔積液的第一步就是確定其是漏出或滲出液。漏出液是靜水壓的增加(如心臟衰竭)、滲透壓的降低(如低蛋白血癥)、胸腔負壓增加(如肺不張)等原因引起。滲出液是由于炎癥(結核)或者腫瘤(肺癌)導致毛細血管通透性的增加和/或淋巴引流受損產(chǎn)生[2]。Light標準是通過測定積液和血清中的蛋白及乳酸脫氫酶(LDH)水平來鑒別胸腔積液的性質(zhì)(具體標準：胸腔積液中，①總蛋白(TP)/血清總蛋白比值>0.5，②乳酸脫氫酶(LDH)/血清LDH比值>0.6，或③對正常血清LDH值上限，胸腔積液LDH>2/3(200))。Light標準是區(qū)別漏出液和滲出液的常用標準，診斷滲出液的敏感性可達97.5%[3]。但是當心衰產(chǎn)生的胸腔積液時，由于利尿劑的使用，使胸腔積液和血清中的蛋白、LDH發(fā)生變化，用此標準就很容易把漏出液診斷為滲出液[4]。此標準主要用于滲、漏出液的鑒別，對進一步胸水病因鑒別有一定局限性。

生物標記物

一、炎癥因子

炎癥因子是指參與炎癥反應的各種細胞因子。臨床上常用的一些炎癥因子包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素γ(IFN-γ)、白細胞介素-10(IL-10)等。胸水中的炎癥因子主要用于鑒別炎癥及腫瘤產(chǎn)生的滲出液。有研究表明，與腫瘤產(chǎn)生的胸水相比，結核性胸水中的IFN-γ、TNF-α明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義[5]。若結合胸水中的腺苷脫氨酶(ADA)對兩種疾病進行診斷，會出現(xiàn)更高的特異性。

二、腫瘤標記物

1 傳統(tǒng)腫瘤標記物：腫瘤標志物是指在腫瘤發(fā)生和增殖過程中，特征性存在于惡性腫瘤細胞或由惡性腫瘤細胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)或是宿主對腫瘤異常反應而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。這些物質(zhì)存在于腫瘤細胞和組織中，也可進入血液或其他體液中，比如胸腔積液，所以進行胸腔積液腫瘤標記物的測定有利于良惡性胸腔積液的診斷。腫瘤標志物的升高可能與惡性腫瘤存在或其增長有關，胸腔積液中的腫瘤標記物定量分析可能存在以下三種情況：①作為診斷惡性胸腔積液的一種輔助方法②胸膜轉移瘤的早期檢測③可以幫助定位原發(fā)腫瘤。臨床高度懷疑惡性腫瘤存在時可以對胸腔積液中腫瘤標志物進行定量分析。理想的腫瘤標志物應符合以下條件:①敏感性和特異性高；②存在于體液特別是血液中，易于檢測；③其濃度和腫瘤轉移、惡性程度有關，能協(xié)助腫瘤分期和判斷預后；④其濃度和腫瘤大小相關，半衰期短，有效治療后濃度快速下降。實驗室經(jīng)常評估的腫瘤標記物包括CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC-Ag等。

CEA是一種細胞粘附分子，屬細胞表面的糖蛋白家族，在腫瘤生長、浸潤和轉移中起重要作用，多種癌癥均可導致其升高，高水平的CEA可看作腫瘤已有轉移的標志，是一種具有代表性的腫瘤標記物。有研究表明，惡性胸腔積液組中CEA水平明顯高于良性積液組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因其在其在肺腺癌所致惡性胸水中水平升高最顯著[6]，所以對于肺腺癌所致惡性胸腔積液的診斷有重要臨床意義。

CYFRA21-1是是細胞角蛋白19的其中一個可溶性片段，目前公認檢測肺癌的腫瘤標記物，尤其對非小細胞肺癌的診斷具有重要價值，用于與良性肺部疾病(肺炎、結核等)的鑒別，特異性較好。Topolcan等[7]研究表明，惡性胸水組血清與胸水的CYFRA21-1值均高于良性胸水組，且胸水值均大于血清值，檢測胸水腫瘤標志物比血清更有診斷價值。

NSE是一種正常存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織、周圍神經(jīng)組織和神經(jīng)元中的烯醇酶的γ亞單位，其源于神經(jīng)內(nèi)分泌組織或神經(jīng)層的腫瘤組織，在小細胞肺癌及神經(jīng)細胞癌等惡性疾病患者胸腔積液等體液中會升高，是一種很有診斷價值的分子學標志物。Liu等[8-9]研究表明，惡性胸水患者血清NSE顯著高于良性胸水組。說明胸腔積液NSE水平對良惡性胸腔積液的診斷和鑒別診斷具有一定的臨床意義。

SCC-Ag是腫瘤相關抗原TA-4的亞型，是一種糖蛋白，它最早從宮頸癌病變組織中得到。正常組織中都存在，但含量極微，在惡性病變的上皮細胞中含量增加，可用于診斷鱗癌的一種腫瘤標志物[8-9]。單一腫瘤標記物的檢測可能在診斷方面敏感性較低，因此聯(lián)合多項腫瘤標志物的檢測可以極大的提高陽性診斷，而準確性也相應有所提高，對于良惡性胸腔積液的鑒別診斷具有重要的臨床價值[10]。腫瘤標記物可以有助于診斷胸水良惡性，但對其病因及原發(fā)腫瘤的診斷存在不確定性。

2 非傳統(tǒng)腫瘤標記物：人類MUC1基因是一種跨膜糖蛋白，可以做為腫瘤抗原，并在上皮來源的癌中呈高表達狀態(tài)，包括肺癌、乳腺癌、結腸癌等。MUC1的水平在腫瘤進展中可升高，特別是在轉移過程。EpCAM(上皮細胞粘附分子)通過大多數(shù)正常上皮組織基底膜表達，同樣，EpCAM也是常見的一種腫瘤相關抗原之一。MUC1、EpCAM可以作為癌基因，參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)血液中的MUC1 mRNA、EpCAM mRNA可以用于檢測腫瘤的存在[11]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液中的MUC1 mRNA、EpCAM mRNA明顯高于良性胸腔積液[12]。胸腔積液中的MUC1 mRNA、EpCAM mRNA定量測定可以作為診斷良惡性胸腔積液的一種輔助工具。

MicroRNAs簡稱miRNAs，是長度為19-24nt的非編碼小RNA，可通過與其靶mRNA特異性結合使mRNA降解或翻譯抑制，起到調(diào)控細胞分化、生長、凋亡等功能。miRNAs和人類腫瘤存在一定關系，也參與腫瘤的發(fā)展過程。游離的循環(huán)miRNAs可能作為潛在的分子生物學指標應用于腫瘤的診斷。Xie等[13]首次證明胸腔積液中游離miRNAs可作為鑒別良惡性胸腔積液的潛在指標，發(fā)現(xiàn)miR-24、miR-26a和miR-30d在惡性胸腔積液中表達明顯高于良性胸腔積液。Han等[14]經(jīng)過試驗發(fā)現(xiàn)miR-198在肺腺癌相關的胸腔積液中表達明顯降低，推斷游離miR-198有可能作為肺腺癌相關性惡性胸腔積液與良性胸腔積液的鑒別指標。經(jīng)過多種試驗研究，與腫瘤有關的miRNAs確實在胸腔積液中存在，并且對良惡性胸腔積液的鑒別有一定的意義。

三、DNA完整性指數(shù)

游離DNA也稱之為無細胞的DNA或循環(huán)DNA等，是指存在于血清或血漿等體液中的一種無細胞狀態(tài)的 DNA，它的存在形式主要有單鏈或者雙鏈 DNA及單鏈與雙鏈DNA的混合物兩種形式。其來源的兩個主要方面兩種主要形式分別是細胞核DNA(nuclear DNA,nDNA)和線粒體 DNA(mitochondrial DNA,mtDNA)。惡性腫瘤患者，由于脫氧核糖核酸酶的隨機及任意的水解，通常會產(chǎn)生不同長度的DNA片段，相反，正常細胞主要通過凋亡產(chǎn)生均勻的DNA小片段(<約200bp)[15-16]。Sriram等[17]的一項納入75例胸腔積液患者，并采集個匹配的血清樣本的研究顯示，良性胸腔積液DNA完整性指數(shù)明顯高于惡性積液，且有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。細胞學診斷惡性胸腔積液具有60%的敏感性，如果細胞學及胸腔積液DNA完整性指數(shù)結合，區(qū)分良性和惡性胸腔積液，其敏感性及特異性可分別達到81%、87%。因此，DNA完整性指數(shù)的測量可能會成為微創(chuàng)診斷良惡性胸腔積液的生物標志物。

四、凝血指標

纖維蛋白肽A(fibrinopepide-A，F(xiàn)PA)是在凝血酶作用下，纖維蛋白原α(A)鏈的精-16和甘-17之間的肽鏈裂解，釋放出由1-16個氨基酸組成的纖維蛋白肽A，是反映體內(nèi)凝血活性及纖維蛋白最終形成血栓的可靠指標。纖維蛋白原(FIB)是凝血功能的一項重要指標，是肝臟合成的一種糖蛋白，D-二聚體為纖維蛋白在纖溶酶作用下的降解產(chǎn)物，其水平增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強。肺癌患者可出現(xiàn)高凝狀態(tài)，近幾年研究顯示，F(xiàn)IB及其降解產(chǎn)物在惡性腫瘤患者時增高，該指標可作為高凝狀態(tài)的監(jiān)測，越來越多的運用于臨床，越來越多的臨床病例證實了腫瘤患者具有很高的并發(fā)血栓的風險。有較多研究表明，良、惡性胸腔積液中的FPA、FIB和D-二聚體水平存在差異，提示胸水檢查時可作為其診斷的重要指標[18-21]。從觀察臨床上常見的臨床現(xiàn)象，良性胸腔積液容易包裹，而惡性的則不然。良惡性胸腔積液中可能存在促凝—纖溶功能紊亂，以至于使良性積液易機化形成包裹，而FPA、FIB和D-二聚體可能會成為鑒別良惡性胸腔積液的生物標志物。

影像學改變

一、胸部X線

因X線檢查較廉價，如果考慮患者存在胸腔積液，通常為首選。胸腔積液在胸片上最早的標志是肋膈角變鈍，當胸腔積液超過200mL時，胸部后前位(PA)射片示患側肋膈角變鈍。此外，側面觀時，當液超過50mL時后肋膈角可能變鈍。隨著積液的增多，引起胸部密度增加、膈肌的移位與肺下葉血管可見度下降[22]。根據(jù)X線的一些特征也可以初步判斷一些疾病，雙側胸腔積液常見于心臟衰竭、肝功能障礙、腎功能不全等，當雙側胸腔積液伴有心影正常時還需要與惡性腫瘤及縮窄性心包炎等疾病鑒別。大量胸腔積液(超過一半胸部時)最常見的病因是癌癥，其次是復雜的膿胸、肺結核。如果大量胸腔積液不合并縱隔的健側移位，應考慮肺癌造成的支氣管阻塞或間皮瘤。X線大多數(shù)情況下只能看到胸水是否存在，但對于良惡性的鑒別敏感性、特異性較低。

二、胸部CT

計算機斷層掃描(CT)可用于不能用普通X射線進行評估的一些復雜情況。胸部CT可以顯示包裹性積液、被積液所隱藏的肺實質(zhì)異常、縱隔淋巴結腫大等一些疾病。增強CT成像適用于鑒別良惡性胸腔積液，胸膜出現(xiàn)結節(jié)或增厚大于1cm時考慮可能是惡性腫瘤產(chǎn)生的胸腔積液[23]。然而，這些研究結果有很高的特異性，但敏感性較低。在增強CT中，幾乎所有的膿胸或肺結核患者表現(xiàn)為壁層胸膜增厚。從最近的回顧性系列的數(shù)據(jù)表明，在CT影像上1/3胸膜惡性腫瘤的患者可能無法表現(xiàn)出上述明確的特征[24]。在間皮瘤患者中，縱隔胸膜增厚和結節(jié)樣胸膜受累分別占已報導病例的95%和70%[25]。

三、其他影像學方法

與CT相比，磁共振成像在診斷胸腔積液的優(yōu)點是確定是否有腫瘤侵犯胸壁和膈肌。但MRI的成本較高，這種技術是用于疑難病例或對碘造影劑過敏的患者。PET/CT可以鑒別肺部結節(jié)的性質(zhì)，與CT相比其縱隔分期的敏感性、特異性更高。PET/CT是診斷及鑒別良性和惡性胸腔積液病因的的一種無創(chuàng)、有效的方法。然而，一些炎癥胸腔積液可能出現(xiàn)假陽性結果，比如肺結核[26]。胸部超聲也是一項重要的檢查胸腔積液方法。在胸腔異常(胸水等)需要穿刺時，胸腔超聲的定位可以減少積液穿刺的并發(fā)癥。胸腔超聲可以為診斷胸腔積液來源提供一些重要信息，在超聲影像中若出現(xiàn)結節(jié)或胸膜、膈肌增厚則提示惡性腫瘤的特異性高[27]。因此胸腔超聲的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在有助于發(fā)現(xiàn)這些高風險特征并行下一步的檢查。

胸膜活檢及內(nèi)科胸腔鏡。

胸水脫落細胞學檢查用于診斷惡性胸腔積液的方法發(fā)展迅速且較成熟的檢查方法之一，脫落細胞學檢查是一種敏感性為60%的初始檢查[28]。但這其中存在的一部分假陽性/假陰性率來源于潛在的原發(fā)性腫瘤、標本的收集和觀察者的經(jīng)驗。間皮瘤造成胸腔積液中，脫落細胞學診斷率比較低，大多數(shù)國際指南主張采用胸膜活檢作為首選的診斷方法[29-30]。為進一步更精確的對腫瘤組織進行免疫組化和/或基因分型，一般需要足量的胸膜來做活檢[31]。胸膜活檢可通過不同的技術進行：盲檢、影像學引導或胸腔鏡。因胸膜盲檢有較低的診斷率，在技術條件較好的醫(yī)院不提倡盲檢。近年來，胸腔鏡已被越來越多呼吸醫(yī)師用于可疑惡性胸腔積液診斷。內(nèi)科胸腔鏡檢查具有診斷率高等優(yōu)點，是對原因不明的滲出性胸腔積液一種重要的診斷方法。中國人群中，有一項研究結果表明內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液性質(zhì)的診斷率可達92.6%(選擇不明原因胸腔積液的患者)，其中惡性胸腔積液的敏感性為41.1%[32]。內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢具有良好的安全性，根據(jù)英國胸科協(xié)會(BTS，British Thoracic Society)報告，在47項研究中，4736例行胸腔鏡患者中死亡16例，死亡率僅0.3%[33]。超聲引導下胸膜活檢是另一項正在發(fā)展的技術。體質(zhì)比較弱的患者可能不適合內(nèi)科胸腔鏡檢查，超聲引導下胸膜活檢是一種較好的選擇。有研究表明，在胸腔鏡活檢失敗后采用超聲引導下胸膜活檢，對胸水性質(zhì)的診斷率為94%，其中惡性胸腔積液的敏感性為26%[34]。

小 結

胸腔積液診斷的工具較多，對其病因診斷存在局限性。僅一種方法檢查的敏感性和特異性均較低,一般聯(lián)合使用可以提高診斷提供效能。內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢敏感性較高,因考慮為有創(chuàng)性檢查,故在臨床上限制了其廣泛使用。胸腔積液的診斷越來越趨向于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的一些診斷方法。隨著“精準醫(yī)療”的提出，胸腔積液的基因檢測可能會發(fā)展較快，比如miRNAs可以用于良惡性胸水的鑒別、提示腫瘤預后等，無論是對診斷還是治療存在較大的意義，腫瘤標記物、DNA完整指數(shù)對良惡性的鑒別都在不同程度上起到一定的作用。對于良惡性胸腔積液，凝血指標在診斷及治療方面也有會有很大進展，是治療減少積液產(chǎn)生及包裹的突破點。綜上所述，在臨床工作中應不斷總結經(jīng)驗，靈活運用診斷工具，把握各工具的優(yōu)點以及不足，為胸腔積液性質(zhì)及病因的診斷提供更加準確可行的手段。

[1] Antonangelo L,Sales RK,Corá AP,et al.Pleural fluid tumour markers in malignant pleural effusion with inconclusive cytologic results[J].Curr Oncol,2015，22(5)：e336-e341.

[2] Porcel JM，Light RW.Pleural effusions[J].Dis Mon,2013，59(2):29-57.

[3] Porcel JM.Pearls and myths in pleural fluid analysis[J].Respirology,2011，16(1):44-52.

[4] Bielsa S，Porcel JM，Castellote J，et al.Solving the Light’s criteria misclassification rate of cardiacand hepatic transudates[J].Respirology,2012，17(4):721-726.

[5] Li M，Wang H， Wang X.Diagnostic accuracy of tumor necrosisfactor-alpha, interferon-gamma, interlukine-10 and adenosine deaminase 2 in differential diagnosis between tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion[J].J Cardiothorac Surg,2014，9(1):118.

[6] Ando S,Kimura H,Iwai N,et al.Optimal combination of seven tumour markers in prediction of advanced stage at first examination of patients with non-small cell lung cancer[J].Anticancer Res,2001,21(4B):3085-3092.

[7] Topolcan O,Holubec L,Polivkova V,et al.Tumor markers in pleural effusions[J].Anticancer Res,2007,27(4A):1921-1924.

[8] Liu Y,Yu L,Lin J.Study on the value of tumor markers ProGRP, CYFRA21-1, NSE and CEA in the differential diagnosis of pleural effusion[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2006,9(3):273-276.

[9] Liu L,Liu B,Zhu LL,et al.Clinical significance of CYFRA21-1, Scc-Ag and telomerase activity in serum and pleural effusion of patients with squamous-cell lung cancer[J].Bioanalysis,2012,4(19):2367-2374.

[10] Gosein MA,Narinesingh D,Narayansingh GV,et al.Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian carcinoma: an important differential diagnosis to consider[J].BMC Res Notes,2013,6(1):88.

[11] Zhu WF，Li J，Yu LC，et al.Prognostic value of EpCAM/MUC1 mRNA-positive cells in non-small cell lung cancer patients[J].Tumour Biol,2014，35(2):1211-1219.

[12] Sun W，Li J，Jiang HG，et al.Diagnostic value of MUC1 and EpCAM mRNA as tumor markers in differentiating benign from malignant pleural effusion[J].QJM,2014，107(12):1001-1007.

[13] Li X，Xi C，Wang L，et al.Cell-free miRNAs may indicate diagnosis and docetaxel sensitivity of tumor cells in malignant effusions[J].BMC Cancer,2010，10:591.

[14] Han HS，Yun J，Lim SN，et al.Downregulation of cell-free miR-198 as a diagnostic biomarker for lung adenocarcinomaassociated malignant pleural effusion[J].Int J Cancer,2013，133(3):645-652.

[15] Pinzani P，Salvianti F，Zaccara S,et al.Circulating cell-free DNA in plasma of melanoma patients: Qualitative and quantitative considerations[J].Clin Chim Acta，2011，412(23-24):2141-2145.

[16] Wang BG，Huang H-Y，Chen Y-C，et al.Increased Plasma DNA Integrity in Cancer Patients[J].Cancer Res，2003，63(14):3966-3968.

[17] Sriram KB，Relan V，Clarke BE，et al．Pleural fluid cell-free DNA integrity index to identify cytologically negative malignant pleural effusions including mesotheliomas[J]．BMC Cancer，2012，12:428．

[18] Matveychuk A，Rashid G，F(xiàn)ridman Z，et al.Pleural ELFA D-dimer assay: a surrogate marker for malignant pleural effusion[J].Thromb Res，2012，129(5):648-651.

[19] Shen Y，Yang T，Jia L，et al.A potential role for D-dimer in the diagnosis of tuberculous pleural effusion[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(2):201-205.

[20] Tomlinson JE，Byrne E，Pusterla N，et al.The Use of Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rTPA) in The Treatment of Fibrinous Pleuropneumonia in Horses: 25 Cases (2007-2012)[J].J Vet Intern Med，2015，29(5):1403-1409.

[21] Yang L，Hu YJ，Li FG，et al.Analysis of Cytokine Levers in Pleural Effusions of Tuberculous Pleurisy and Tuberculous Empyema[J].Mediators Inflamm，2016，2016:3068103.

[22] Light RW.Pleural diseases[M].6th Edition.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2013.

[23] Yilmaz U，Polat G，Sahin N，et al.CT in differential diagnosis of benign and malignant pleural disease[J].Monaldi Arch Chest Dis,2005，63(1):17-22.

[24] Hallifax RJ，Haris M，Corcoran JP，et al.Role of CT in assessing pleural malignancy prior to thoracoscopy[J].Thorax,2015，70(2):192-193.

[25] Seely JM，Nguyen ET，Churg AM，et al.Malignant pleural mesothelioma: computed tomography and correlation with histology[J].Eur J Radiol,2009，70(3):485-491.

[26] Nakajima R，Abe K，Sakai S.Diagnostic Ability of FDG-PET/CT in the Detection of Malignant Pleural Effusion[J].Medicine，2015，94(29):e1010.

[27] Bugalho A，F(xiàn)erreira D，Dias SS，et al.The Diagnostic Value of Transthoracic Ultrasonographic Features in Predicting Malignancy in Undiagnosed Pleural Effusions: A Prospective Observational Study[J].Respiration，2014，87(4):270-278.

[28] Hooper C，Lee YC，Maskell N.Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010[J].Thorax，2010，65(Suppl 2):ii4-ii17.

[29] van Zandwijk N，Clarke C，Henderson D，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of malignant pleural mesothelioma[J].J Thorac Dis，2013，5(6):E254-E307.

[30] Segal A，Sterrett GF，F(xiàn)rost FA，et al.A diagnosis of malignant pleural mesothelioma can be made by effusion cytology:results of a 20 year audit[J].Pathology，2013，45(1):44-48.

[31] Henderson DW，Reid G，Kao SC，et al.Challenges and controversies in the diagnosis of mesothelioma:Part 1.Cytology-only diagnosis,biopsies,immunohistochemistry, discrimination between mesothelioma and reactive mesothelial hyperplasia, and biomarkers[J].J Clin Pathol，2013，66(10):847-853.

[32] Wang XJ,Yang Y,Wang Z，et al.Efficacy and safety of diagnostic thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions[J].Respiration，2015，90(3):251-255.

[33] Rahman NM，Ali NJ，Brown G，et al.Local anaesthetic thoracoscopy: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J].Thorax，2010，65(Suppl 2):ii54-ii60.

[34] Hallifax RJ，Corcoran JP，Ahmed A，et al.Physician-based ultrasound-guided biopsy for diagnosing pleural disease[J].Chest，2014，146(4):1001-1006.

2017-03-13]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.046

730050 甘肅 蘭州，解放軍蘭州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

薛慶亮 ，E-mail：xql0121@sohu.com