霍媛媛，李社莉

反復(fù)漏診的Bartters綜合征一例原因分析

霍媛媛，李社莉

目的 探討B(tài)artters 綜合征(Bartters syndrome， BS)的臨床特點及漏診原因。方法 對1例BS漏診病例資料進行回顧性分析。結(jié)果 本例以全身乏力2月余，加重2 d入院。初診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為低鉀血癥、代謝性堿中毒，給予補鉀、糾正堿中毒等治療后，癥狀緩解出院。后患者多次因乏力明顯住院治療，以前述診斷予對癥治療效果不佳，遂轉(zhuǎn)我院。在積極補鉀治療的同時，查血腎素活性、醛固酮升高，B超引導(dǎo)下腎穿刺活組織病理檢查示腎小球旁細(xì)胞增生，確診為BS。予螺內(nèi)酯片、氯化鉀口服液、門冬氨酸鉀鎂片口服治療，隨訪3個月病情穩(wěn)定。結(jié)論 BS臨床較罕見，癥狀體征缺乏特異性，易誤診；在頑固性低鉀血癥、代謝性堿中毒的病因篩查中應(yīng)考慮此病，腎上腺皮質(zhì)功能檢測和腎穿刺活組織病理檢查有助于診斷。

巴特綜合征；漏診；低鉀血癥；堿中毒

Bartters綜合征(Bartters syndrome， BS)是一種臨床少見的常染色體隱性遺傳病，于1962年由Bartter等[1]首次報道。BS臨床常以頑固性低鉀血癥、代謝性堿中毒為主要表現(xiàn)，而這些又是臨床常見的代謝紊亂，患者多反復(fù)就診，由于基層醫(yī)院醫(yī)師對該病認(rèn)識不足及缺乏實驗室診斷條件，容易誤診誤治。我科最近收治1例反復(fù)發(fā)生低鉀血癥的BS，多次就診均漏診，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

男，53歲。以全身乏力2月余，加重2 d入院。2個月前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，無肢體麻木，伴食欲缺乏、惡心、多飲、多尿，每日排尿7～8次，其中夜尿1～2次，每日尿量約3000 ml，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療，入院時血鉀<3.0 mmol/L(具體不詳)，考慮為進食減少所致，診斷為低鉀血癥、代謝性堿中毒，給予氯化鉀口服液補鉀、糾正堿中毒等對癥治療，血鉀改善不明顯，乏力較前緩解后出院。此后患者多次因明顯乏力于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，均以前述診斷給予對癥治療。2 d前患者再次出現(xiàn)乏力，且較前明顯加重，查血鉀2.88 mmol/L，為進一步明確病因轉(zhuǎn)我院，門診以低鉀原因待查收住院。5年前曾行胃息肉電凝切除術(shù)，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。查體：體溫36.8℃，脈搏60/min，呼吸18/min，血壓90/60 mmHg。心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。血糞常規(guī)、肝功能、血脂、凝血功能等檢查均未見明顯異常。尿比重1.005；血鉀2.8 mmol/L，血鎂0.52 mmol/L，二氧化碳總含量36.2 mmol/L；血氣分析示：pH 7.458，HCO3-28.7 mmol/L，堿剩余(BE)4.4 mmol/L；血清皮質(zhì)醇測定：00:00為133.30 nmol/L，8：00為423.00 nmol/L(正常參考值171～536 nmol/L)，16:00為202.00 nmol/L(正常參考值64～327 nmol/L)，提示皮質(zhì)醇節(jié)律正常；血清促腎上腺皮質(zhì)激素4.12 pmol/L(正常參考值1.6～13.9 pmol/L)；24 h尿鉀49.94 mmol，同步查血鉀3.1 mmol/L，提示存在腎臟高排鉀；血漿腎素活性7.0 ng/ml(正常參考值1.95～3.99 ng/ml)，血管腎張素Ⅱ 329.3 pg/ml(正常參考值55.3～115.3 pg/ml)，醛固酮932.1 pg/ml(正常參考值65.2～259.7 pg/ml)。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測示：日間最高125/83 mmHg，平均108/70 mmHg；夜間最高112/72 mmHg，平均105/67 mmHg。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活組織病理檢查示腎小球旁細(xì)胞增生。心電圖大致正常，胸部X線、腹部B超、腎上腺CT薄層掃描均未見異常。根據(jù)檢查結(jié)果綜合分析，確診為BS。經(jīng)口服、靜脈輸液補鉀、補鎂對癥治療后，復(fù)查血鉀3.5 mmol/L，血鎂0.82 mmol/L，病情好轉(zhuǎn)出院。院外予螺內(nèi)酯40 mg、氯化鉀口服液20 ml、門冬氨酸鉀鎂片4片每日3次口服，并囑患者多進食富含鉀鹽食物，注意休息，定期監(jiān)測血尿鉀、鎂水平。隨訪3個月，病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1 發(fā)病機制 BS分為6種亞型，即Ⅰ～Ⅴ型BS和Gitelman綜合征(Gitelman syndrome， GS)，且發(fā)現(xiàn)至少有5個基因突變亞型與其發(fā)病相關(guān)。Ⅰ型為15q15-21號染色體上SLC12A1基因突變導(dǎo)致，Ⅱ型為11q24號染色體上KCNJ1基因突變導(dǎo)致，Ⅲ型為1p36號染色體上CLCNKB基因突變導(dǎo)致，Ⅳ型為BSND基因突變導(dǎo)致，Ⅴ型為3q13.3-q21號染色體上基因突變導(dǎo)致，GS為16q13號染色體上SLC12A3基因突變導(dǎo)致[2]。但亦有學(xué)者報道BS發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[3]。也有學(xué)者根據(jù)BS病理生理表現(xiàn)將其分為經(jīng)典型、變異型、新生兒型和假性BS[4],假性BS不屬于遺傳性腎小管疾病。由于基因突變原因?qū)е滤桉壬Т侄螌aCl的重吸收減少，髓袢滲透壓的改變減少了水的重吸收，大量水分流失，激活腎素-血管腎張素-醛固酮系統(tǒng)，從而使腎近曲小管對Na+的重吸收增加，長期刺激導(dǎo)致腎小球旁器增生，而高醛固酮血癥又加重了低鉀血癥和堿中毒[3]。

2.2 臨床特點 BS臨床上常以頑固性低鉀血癥、代謝性堿中毒、繼發(fā)性腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血壓正常為特點，成人表現(xiàn)為乏力、多飲、多尿、食欲缺乏、惡心、嘔吐等，也有文獻報道以胸悶、心悸[5]、抽搐[2]為首發(fā)癥狀。成人患者未經(jīng)積極治療，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折[6-7]。兒童患者以嘔吐多見[8]，亦可表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、智力異常，經(jīng)積極治療后可明顯改善兒童的身高和體重[9]，但未經(jīng)治療可致患兒死亡[10]。BS患者血鉀水平低，血鈉、血氯正常或低下，血鎂低，尿鈣低；血漿腎素和血、尿醛固酮升高，血壓正常；腎活檢有腎小球旁細(xì)胞增生。本病臨床需與Liddle's綜合征、腎小管性酸中毒、糖尿病、原發(fā)性醛固酮增多癥、假性BS、尿崩癥等相鑒別。

2.3 漏診原因分析 ①診斷先入為主：該患者以乏力為主訴入院，查血鉀低，基層醫(yī)院追問病史后診斷為低鉀血癥，認(rèn)為與受涼后食欲缺乏有關(guān)，但經(jīng)口服及靜脈補鉀治療后血鉀升高不明顯，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)后便同意出院。②診療水平局限：低鉀原因多種多樣，但BS的低鉀血癥表現(xiàn)較頑固，單純口服和靜脈補鉀治療難以糾正，需聯(lián)合使用保鉀利尿劑。而部分基層醫(yī)院醫(yī)生往往對該病認(rèn)知有限，對低鉀血癥者常以對癥治療為主，缺少對病因的診斷。③缺乏必要的診斷條件：血漿腎素活性、血尿醛固酮水平測定及腎活檢是目前診斷BS的重要輔助檢查。在有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可行基因檢測，而基層醫(yī)院實驗室條件有限尚無條件開展上述檢查。

2.4 診治體會 該患者反復(fù)出現(xiàn)低鉀血癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補鉀等對癥治療后效果不明顯。入我科后在積極補鉀治療的同時，迅速行血腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇等測定，發(fā)現(xiàn)腎素、醛固酮水平異常，在水、電解質(zhì)紊亂逐漸糾正后行B超下腎臟活組織病理檢查示腎小球旁細(xì)胞增生。綜合分析，確診為BS。BS的治療以糾正水、電解質(zhì)紊亂為主，低鉀血癥通常較頑固，除口服、靜脈補鉀外，還需使用保鉀利尿劑聯(lián)合治療[11]，也可使用吲哚美辛、阿司匹林等抑制前列腺素合成藥物[12]，以及卡托普利、依那普利等抑制腎素分泌藥物[13]。本例確診后給予靜脈補鉀糾正低鉀血癥，繼以螺內(nèi)酯、氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂口服維持，病情穩(wěn)定。

綜上所述，臨床醫(yī)師在接診反復(fù)發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂的患者時，應(yīng)在對癥治療的同時及早明確病因，應(yīng)想到腎性失鉀，完善腎上腺皮質(zhì)功能檢測和腎穿刺活組織病理檢查，以避免誤漏診。

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716000 陜西 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科

李社莉，電話：13700213868

R586.2

B

1002-3429(2017)01-0057-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.019

2016-09-24 修回時間：2016-11-15)