林長(zhǎng)玲，梁巧容，楊滿青

［廣東省心血管病研究所心外小兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

·護(hù) 理·

復(fù)雜先天性心臟病患者58例行改良Fontan術(shù)后的護(hù)理

林長(zhǎng)玲，梁巧容，楊滿青

［廣東省心血管病研究所心外小兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

目的 總結(jié)復(fù)雜先天性心臟病患者行改良Fontan術(shù)后的護(hù)理問(wèn)題及措施。方法2013年1月到2014年12月58例復(fù)雜先天性心臟病患者在廣東省人民醫(yī)院接受改良Fontan手術(shù)。手術(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行，采用胸部正中切口，58例患者均接受肺動(dòng)脈與下腔靜脈直接連接的改良Fontan手術(shù)。術(shù)后采取特殊體位：即患兒上半身抬高30°～40°，下半身抬高15°～30°，應(yīng)用正性肌力維護(hù)心功能；充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低肺血管阻力及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后死亡1例，死亡原因是術(shù)后出現(xiàn)重度低心排血量綜合征并發(fā)多器官功能衰竭。住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間16～336 h，呼吸機(jī)輔助時(shí)間1～168 h，胸腔引流時(shí)間2～94 d，其中14例需重新放置胸腔引流管，胸液檢查結(jié)果提示乳糜胸。57例經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)治愈出院。結(jié)論 改良Fontan術(shù)后患者的護(hù)理有其特殊性，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，是保證患者存活的基礎(chǔ)。

心臟缺損，先天性；Fontan手術(shù)；護(hù)理

Fontan手術(shù)（肺動(dòng)脈與下腔靜脈連接手術(shù)）迄今仍是治療單心室類復(fù)雜性發(fā)紺型先天性心臟病的主要手段之一［1］，改良Fontan手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用在難以解剖矯治的復(fù)雜先天性心臟病的治療。最適宜作改良Fontan手術(shù)的是三尖瓣閉鎖，肺動(dòng)脈瓣閉鎖，功能性單心室，復(fù)雜的右心室雙出口，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損等具有單心室的心臟畸形。我科采用肺動(dòng)脈與下腔靜脈直接連接的Fontan手術(shù)方式［2］，避免使用人工管道引起管道內(nèi)血栓導(dǎo)致管道狹窄、阻塞以及栓塞并發(fā)癥，且無(wú)需長(zhǎng)期抗凝。我們總結(jié)58例復(fù)雜先天性心臟病患者接受改良Fontan術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月到2014年12月在廣東省人民醫(yī)院接受改良Fontan術(shù)的復(fù)雜先天性心臟病患者58例為研究對(duì)象。年齡6.0（2.5～29.0）歲，體質(zhì)量22.0（8.0～52.0）kg。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行，采用胸部正中切口，58例患者均接受肺動(dòng)脈與下腔靜脈直接連接的改良Fontan手術(shù)。術(shù)后采取特殊體位：即患兒上半身抬高30°～40°，下半身抬高15°～30°。應(yīng)用正性肌力維護(hù)心功能；充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低肺血管阻力及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

術(shù)后死亡1例，死亡原因是術(shù)后出現(xiàn)重度低心排血量綜合征并發(fā)多器官功能衰竭。57例術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定治愈出院。住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間為16～336 h，呼吸機(jī)輔助時(shí)間為1～168 h，胸腔引流時(shí)間為2～94 d。其中14例需重新放置胸腔引流管，胸液檢查結(jié)果提示乳糜胸，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)治愈出院。

3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

3.1 特殊體位

為促進(jìn)腔靜脈血回流減輕上半身腫脹，增加肺血量，促進(jìn)氧合及維持有效的循環(huán)血量，術(shù)后患者采取“V”字型體位，即上半身抬高 30°～40°，下半身抬高 15°～30°。術(shù)后1～3 d待生命體征穩(wěn)定后恢復(fù)半臥位或平臥位。

3.2 維護(hù)心功能

Fontan手術(shù)屬于生理性矯正手術(shù)，右心室無(wú)泵血功能，要依靠較高的中心靜脈壓來(lái)維持肺循環(huán)。術(shù)后采用多種心肌正性藥物（多巴胺、鹽酸腎上腺素、米力農(nóng)）聯(lián)合應(yīng)用，以增加心肌的收縮力改善心功能，血管活性藥物均使用微量輸液泵控制，用藥過(guò)程嚴(yán)密觀察心率、血壓的變化，根據(jù)病情調(diào)整血管活性藥物的用量。補(bǔ)充膠體容量維持較高的膠體滲透壓及較高的中心靜脈壓，術(shù)后中心靜脈壓維持在12～16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。嚴(yán)格記錄出入量，每天保持負(fù)平衡，以免血容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致左心衰竭。

3.3 有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

患者躁動(dòng)、哭鬧均會(huì)使耗氧增加導(dǎo)致缺氧及肺血管阻力增加，保持患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。本組有23例采用藥物單劑量鎮(zhèn)靜：肌松劑哌庫(kù)溴銨（0.1 mg/kg），水合氯醛（0.4～0.6 mL/kg）間斷鎮(zhèn)靜，有28例采用咪達(dá)唑侖20～160 μg（/kg.h）靜脈維持聯(lián)合用藥，效果顯著。靜脈維持的鎮(zhèn)靜藥均采用微量泵恒速泵入，以防臨時(shí)給藥使血容量不足的患者在短時(shí)間內(nèi)血壓下降而造成病情波動(dòng)。

3.4 呼吸道管理

呼吸機(jī)的設(shè)置原則：保持最小的肺血管阻力和胸內(nèi)壓，以保肺循環(huán)血量和心排血量［3］，采用同步間歇指令通氣、雙水平正壓通氣模式設(shè)置低潮、高頻的通氣方式，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置為0～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），因呼氣末正壓有增加胸腔壓力及肺血管阻力的作用，影響靜脈血回流，降低心排血量，維持動(dòng)脈血?dú)馄珘A狀態(tài)（血pH7.5～7.6）水平，二氧化碳分壓28～35 mmHg，保持氣道濕化，濕化溫度38℃～40℃?；颊咦灾骱粑謴?fù)，循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)盡早撤離呼吸機(jī)。

3.5 胸腔積液及乳糜胸

胸腔積液是Fontan術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，要特別注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，胸液出現(xiàn)乳白色或超過(guò)3 d胸液量多，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行胸液乳糜試驗(yàn)并去負(fù)壓吸引，避免毛細(xì)血管及淋巴管的破口在負(fù)壓狀態(tài)下不易愈合。乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性患者給予戒脂（按營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn)均給予小白肽配方奶粉口服）、高蛋白、高熱量及維生素飲食，及時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)充膠體容量（血漿，5%低濃度白蛋白）；胸腔積液超過(guò)3周，采用化學(xué)藥物注入胸腔促進(jìn)胸膜黏連。本組14例乳糜試驗(yàn)為陽(yáng)性，其中1例胸液引流時(shí)間94 d，經(jīng)拔管后觀察3～5 d無(wú)呼吸困難及血氧飽和度下降，胸部X光胸片無(wú)胸腔積液治愈出院。

3 討論

改良Fontan手術(shù)是一種生理性矯治手術(shù)，術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定至關(guān)重要：采取特殊的體位，維持較高的中心靜脈壓和盡早撤離呼吸機(jī)，減少肺血管阻力和胸內(nèi)壓，達(dá)到滿意的體肺血流。持續(xù)胸腔積液是術(shù)后面臨的常見(jiàn)問(wèn)題，術(shù)后予正性肌力藥降低心臟后負(fù)荷，促進(jìn)循環(huán)維護(hù)心功能減少胸腔積液，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 劉維永，俞世強(qiáng).全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)的回顧與展望［J］.中華心胸血管外科臨床雜志，2011，18（2）：149-152.

［2］ 劉曉冰，陳寄梅，岑堅(jiān)正，等.肺動(dòng)脈與下腔靜脈直接連接的改良Fontan手術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（2）：65-67.

［3］ 林敏，唐夢(mèng)琳，張金梅，等.改良Fontan手術(shù)后護(hù)理［J］.華西醫(yī)學(xué) ，2008，23（3）：606-606.

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1007-9688（2017）05-0619-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.32

林長(zhǎng)玲（1976-），女，主管護(hù)師，研究方向?yàn)樾难苄嚎谱o(hù)理。

2016-08-31）