郭德生

（江蘇省建湖縣疾病預(yù)防控制中心，江蘇 鹽城 224700）

外用制劑在皮膚科臨床治療中存在的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施

郭德生

（江蘇省建湖縣疾病預(yù)防控制中心，江蘇 鹽城 224700）

在皮膚科中外用制劑起到的作用較高，在某種程度上顯著優(yōu)越于口服用藥和靜脈用藥，對(duì)于皮膚疾病患者外用制劑可直接作用于病灶處，直接進(jìn)行吸收、發(fā)揮治療作用。但當(dāng)前外用制劑的種類(lèi)和劑型較多，其中包括軟膏劑、乳膏劑、酊劑、搽劑、溶液劑、噴霧劑、凝膠劑等，治療特點(diǎn)也不相同，其中主要為抑菌劑、免疫抑制劑等，外用制劑也是皮膚科應(yīng)用最為廣泛的藥物。但在外用制劑的選擇中難免會(huì)存在一定的誤區(qū)、應(yīng)用中會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此導(dǎo)致患者在用藥過(guò)程中受到不同程度的影響。本文對(duì)我中心皮膚科門(mén)診應(yīng)用的一些外用制劑情況進(jìn)行整理和分析。

外用制劑；皮膚科；存在問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施

伴隨近些年來(lái)環(huán)境的污染和人們體質(zhì)的變化，皮膚性疾病的發(fā)病比例明顯增加，外用藥物和治療水平顯著提高，但在外用制劑的應(yīng)用中，因產(chǎn)地和劑型、用法的不同導(dǎo)致患者有不同的療效，部分患者還因外用制劑問(wèn)題時(shí)有不同的不良反應(yīng)發(fā)生[1]。

1 外用制劑情況

1.1 外用制劑臨床作用

對(duì)于皮膚疾病外用制劑為最常見(jiàn)、應(yīng)用最為廣泛，因應(yīng)用的部位和治療的疾病不同，外用制劑的劑型也不相同，其中凝膠制劑、乳膏制劑、涂膜劑和酊水劑受到了廣泛的歡迎，包括處方類(lèi)外用制劑和非處方類(lèi)外用制劑，臨床上應(yīng)用最為廣泛的，人們應(yīng)用最多的為非處方類(lèi)制劑，部分藥品在家庭中已經(jīng)成為常備藥物[2]。

皮膚疾病的種類(lèi)較多，發(fā)病的性質(zhì)也不同，因此在外用制劑的應(yīng)用中應(yīng)針對(duì)感染的類(lèi)型進(jìn)行區(qū)別應(yīng)用，主要感染為汗腺炎、膿皰病、痤瘡、毛囊炎等疾病，同時(shí)甲溝炎、須瘡癬菌、皮癬、癰等感染，部分患者為單純性感染、部分患者為多種復(fù)雜性感染，尤其是大面積燒傷和創(chuàng)傷性感染等重癥感染會(huì)危及生命[3]。外用制劑的應(yīng)用主要針對(duì)于皮膚外用制劑，同時(shí)主要針對(duì)于皮膚感染，也是皮膚科主要的治療用藥，在發(fā)生皮膚感染的情況患者皮膚的完整性收到破壞，因此保護(hù)屏障受到損傷，導(dǎo)致患者對(duì)病毒、細(xì)菌、真菌等病原菌的感染失去抵御能力，較容易發(fā)生感染，因此外用制劑的無(wú)菌性尤為重要。

我中心對(duì)在皮膚科門(mén)診應(yīng)用外用制劑的患者100例，其中男58例，女42例，年齡16～78歲，平均（42.50±1.50）歲，外用藥中排除有毒、有害外用藥物。外用制劑均在患者的知情同意下應(yīng)用治療，同時(shí)用藥時(shí)間均在7天以上。排除患者重癥過(guò)敏性疾病、皮膚重癥感染患者、嚴(yán)重精神功能障礙患者等。

患者100例主要進(jìn)行局部病灶涂擦，對(duì)為外用制劑的產(chǎn)地、用藥途徑、種類(lèi)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。同時(shí)對(duì)藥物應(yīng)用時(shí)隨機(jī)給予質(zhì)量檢測(cè)、用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。對(duì)患者的治療過(guò)程和用藥不良反應(yīng)等給予自制問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)整理的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

患者100例中用藥劑型不當(dāng)10例（10.00%），皮膚二次感染15例（15.00%）、輔料刺激性反應(yīng)20例（20.00%），不良反應(yīng)發(fā)生12例（12.00%）。其中應(yīng)用外購(gòu)品種55例（55.00%），院內(nèi)制劑45例（45.00%），其中抗真菌類(lèi)外用制劑45例（45.00%），激素類(lèi)外用制劑26例（26.00%），抗病毒29例（29.00%）。

1.2 外用制劑存在的問(wèn)題

1.2.1 劑型選擇

《中國(guó)藥典》2015年版對(duì)于皮膚外用劑型如乳膏、軟膏、凝膠、外用氣霧劑和噴霧劑等也都有專(zhuān)門(mén)規(guī)定，明確用于燒傷、潰瘍、創(chuàng)傷等的制劑，應(yīng)符合無(wú)菌檢查有關(guān)規(guī)定[4]。對(duì)于皮膚疾病的部位和類(lèi)型不同，應(yīng)用的外用制劑的劑型不同，在進(jìn)行治療的選擇也不同，首先應(yīng)適合用藥部位的使用，要符合方便、操作簡(jiǎn)單、干凈整潔等優(yōu)點(diǎn)，不但能夠更好的發(fā)揮治療作用，同時(shí)還需要考慮用藥部位的限制。例如皮膚大面積外用藥，不能夠選擇粉劑，適宜選擇膏劑或是噴霧劑；面部皮膚疾病應(yīng)選擇膏劑、凝膠劑或是噴霧劑，不能夠選擇膏藥或是粉劑；不方便應(yīng)用，同時(shí)不能夠長(zhǎng)期應(yīng)用、影響美觀。同時(shí)對(duì)面部皮膚不能夠選擇具有刺激性氣味的外用劑，會(huì)導(dǎo)致患者味覺(jué)和感覺(jué)受到不同程度的影響，從而影響患者的生活和工作。在考慮藥物應(yīng)用部位的同時(shí)，還應(yīng)注意患者用藥的時(shí)間、用藥的吸收情況等均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的影響，尤其是對(duì)粘膜組織的用藥，對(duì)短時(shí)間停留難以吸收的藥物，應(yīng)避免洗劑的應(yīng)用，避免藥物吸收不好導(dǎo)致難以達(dá)到臨床藥效發(fā)揮，對(duì)病變部位為急性炎性滲出病灶，避免應(yīng)用涂擦膏劑和膜劑，避免藥物的涂擦影響滲出物的排泄。因此針對(duì)于皮膚疾病首先明確疾病類(lèi)型、病灶部位、病灶用藥最佳劑型和用藥停留時(shí)間、用藥方便度[6]。

我中心皮膚科門(mén)診患者100例中存在1劑型選擇不當(dāng)0例，導(dǎo)致患者用藥效果不佳，其中患者6例主要是銀屑病患者全身應(yīng)用洗劑，導(dǎo)致患者不能夠正常的工作和生活，患者自行減少用藥次數(shù)和用藥時(shí)間，導(dǎo)致患者臨床用藥效果不佳。其中4例患者毛囊炎患者，分別在面部和頸部，給予噴霧劑，患者用藥舒適度較差，氣味過(guò)于刺激，導(dǎo)致患者應(yīng)用次數(shù)和時(shí)間減少。

1.2.2 應(yīng)用問(wèn)題

皮膚疾病的治療外用制劑種類(lèi)較多，部分皮膚疾病存在傷口破潰，尤其伴急性炎性病灶，因此外用制劑應(yīng)注意嚴(yán)格的保證制劑的無(wú)菌性，尤其是在使用過(guò)程中，防止在應(yīng)用外用制劑中混淆有創(chuàng)面外用制劑和無(wú)創(chuàng)面外用制劑，導(dǎo)致二次感染發(fā)生，引起創(chuàng)面感染發(fā)生嚴(yán)重不良后果。尤其是對(duì)于中心制劑室自制的外用制劑，應(yīng)注意無(wú)菌和消毒處理，防止制劑中感染物質(zhì)超標(biāo)，導(dǎo)致用藥中危險(xiǎn)因素增加。同時(shí)對(duì)于藥物的應(yīng)用措施應(yīng)明確交代患者，或是在藥物的包裝上充分考慮到藥物應(yīng)用中的二次污染發(fā)生。

我中心皮膚科門(mén)診選取皮膚疾病治療患者100例中皮膚感染15例，其中5例為中心制劑室制備的外用制劑，質(zhì)量經(jīng)檢驗(yàn)合格后，在用藥過(guò)程中制劑污染導(dǎo)致患者皮膚二次感染，中途更換后導(dǎo)致用藥時(shí)間延長(zhǎng)，其中外用洗劑3例，外用膏劑2例。

1.2.3 不良反應(yīng)

外用制劑的制備過(guò)程中，為更好地增加制劑的穩(wěn)定性、抑菌性、有效性、滲透性等，需要在外用制劑中增加相關(guān)的輔料，尤其是醫(yī)院制劑的膏藥中，對(duì)于輔料的選擇更加重要，在2015年版的《中國(guó)藥典》橡膠膏項(xiàng)下取消了立得粉的應(yīng)用，使用該輔料的橡膠膏則要求重新以氧化鋅替代立得粉，并進(jìn)行相關(guān)的研究工作。輔料應(yīng)具備不會(huì)影響到外用制劑本身的藥效、不同制劑本身發(fā)生反應(yīng)，同樣輔料的處理過(guò)程和方式也較為重要。如有些凝膠劑中使用了大量卡波姆，并以乙醇溶解卡波姆制得凝膠劑，使凝膠劑中含有大量乙醇，可能會(huì)影響到制劑在創(chuàng)面的使用。在選擇軟膏劑基質(zhì)時(shí)，應(yīng)結(jié)合藥物的理化性質(zhì)并充分考慮用藥部位的特點(diǎn)和人們對(duì)藥物質(zhì)量越來(lái)越挑剔的心理等因素決定油脂性或水溶性基質(zhì)[7]。

我院患者100例中20例，其中在輔料中存在乙醇導(dǎo)致過(guò)敏發(fā)生15例，同時(shí)導(dǎo)致用藥中嚴(yán)重不適癥狀發(fā)生。外用洗劑中配伍發(fā)生反應(yīng)5例，導(dǎo)致效果欠佳，氣味不當(dāng)。

外用制劑因劑型、種類(lèi)的不同，會(huì)導(dǎo)致在用藥中產(chǎn)生不同的用藥效果和反應(yīng)，其中會(huì)發(fā)生同治療無(wú)關(guān)的藥效，主要不良反應(yīng)為刺激性疼痛、刺癢、過(guò)敏、泛紅、頭暈、惡心、嘔吐等。我院用藥患者中發(fā)生用藥不良反應(yīng)患者12例，其中患者發(fā)生頭暈惡心6例，伴有嘔吐3例，發(fā)生過(guò)敏性紅疹4例，刺癢發(fā)生。

2 外用制劑應(yīng)對(duì)措施

2.1 正確選擇劑型

外用制劑的劑型較多，首先應(yīng)明確患者的病灶部位、過(guò)敏史、工作性質(zhì)和工作時(shí)間，同時(shí)明確藥物的使用方法和使用次數(shù)，盡量滿足患者的用藥方便，同時(shí)便于涂擦和長(zhǎng)時(shí)間停留用藥部位，同時(shí)保證用藥頻率，最大程度的滿足患者用藥舒適程度。盡量選擇氣味清新較容易接受，涂擦?xí)r間短容易吸收，涂擦頻率低的外用制劑，方便患者的應(yīng)用，減少對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)的影響。

在應(yīng)用藥物前應(yīng)對(duì)用藥知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)的講解，幫助患者正確的使用外用制劑，詳細(xì)講明制劑的使用時(shí)間、停留時(shí)間、頻率、部位、注意事項(xiàng)、相關(guān)不良反應(yīng)等事項(xiàng)。一旦發(fā)生不適或是不良癥狀及時(shí)來(lái)院就診、咨詢。同時(shí)限定患者用藥時(shí)間和用藥劑量，采用用藥頻度（DDDs）、因?yàn)槠つw外用藥膏使用的限定日劑量（DDD）是根據(jù)患者患病的部位而定，如乳膏及軟膏在身體各部位外用適當(dāng)?shù)挠昧浚好咳沼盟?次；1周的最大用藥量：面部15～30 g、雙手25～50 g、頭皮50～100g、四肢100～200 g、軀干400 g、腹股溝和外陰部15～25 g。本文數(shù)據(jù)包括醫(yī)院制劑藥品數(shù)據(jù)，DDD值更難確定，因此，DDDs分析法不能為臨床提供合理參考價(jià)值。

2.2 嚴(yán)格質(zhì)量管理

對(duì)院內(nèi)所有外用制劑進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)藥品途徑嚴(yán)格控制，選擇一些知名的、大的制藥企業(yè)生產(chǎn)的外用藥物，對(duì)本中心制劑室生產(chǎn)的外用制劑，定期進(jìn)行抽查和嚴(yán)格制備程序，必須經(jīng)嚴(yán)格檢測(cè)合格后投入臨床使用，嚴(yán)格禁止臨床使用“三無(wú)”的外用制劑。同時(shí)在應(yīng)用中因注意外用制劑的無(wú)菌保護(hù)，避免制劑無(wú)保護(hù)暴露在空氣中或是接觸污染物質(zhì)。

2.3 嚴(yán)格監(jiān)控不良反應(yīng)

在臨床用藥前對(duì)外用制劑的不良反應(yīng)情況全面掌控，一旦臨床發(fā)生及時(shí)給予處理和治療，同時(shí)注意避免應(yīng)用不良反應(yīng)較多的藥物，一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及時(shí)給予停止用藥后給予對(duì)癥治療，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)監(jiān)管部門(mén)，進(jìn)行登記和管理，便于不良反應(yīng)的整理和上報(bào)，更好的幫助外用制劑的改良。

伴隨人們文化水平的提高，人們對(duì)于藥物的應(yīng)用也有著自己的見(jiàn)解，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的用藥不良習(xí)慣導(dǎo)致患者，常常在發(fā)生局部病灶后，患者依據(jù)癥狀自行在藥店中買(mǎi)藥或是來(lái)門(mén)診要求醫(yī)生給予怎樣的藥物治療，尤其是針對(duì)于激素類(lèi)的外用制劑，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下應(yīng)用和治療避免自行藥物亂用，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，

3 結(jié) 語(yǔ)

在常見(jiàn)的皮膚科疾病治療中，應(yīng)首選皮膚外用制劑。隨著患者的自我保健意識(shí)不斷增強(qiáng)、 醫(yī)藥知識(shí)不斷增長(zhǎng)和社會(huì)藥店的發(fā)展，患者可以自主在藥店購(gòu)買(mǎi)到所需藥品，特別是皮膚外用藥品。對(duì)于部分外用制劑使用中的資料進(jìn)行整理結(jié)果顯示在皮膚疾病的治療中，給予外用制劑治療，因制劑的劑型應(yīng)用不當(dāng)，導(dǎo)致過(guò)敏、應(yīng)用中制劑污染等情況，對(duì)于皮膚疾病患者給予外用制劑應(yīng)用，臨床療效較好，安全性較高，針對(duì)外用制劑的問(wèn)題給予針對(duì)性的處理和改良，可更好的提高外用制劑的質(zhì)量，減少外用制劑的不良反應(yīng)的發(fā)生，提高皮膚疾病治療的整體治療水平。

[1] 胡進(jìn)平.某中心皮膚科外用制劑利用情況調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志,2013,05∶259-261.

[2] 胡進(jìn)平.某疾病預(yù)防控制中心皮膚科激素類(lèi)外用制劑應(yīng)用調(diào)查[J].中國(guó)藥業(yè),2015,01∶55-57.

[3] 《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集[S].化學(xué)藥品與生物制品卷.北京∶人民軍醫(yī)出版社,2010∶1045.

[4] 劉翠華.皮膚科門(mén)診患者使用糖皮質(zhì)激素外用制劑情況調(diào)查[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10∶177-178.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.35.6927.02