孫 林，閔亞麗，吳 欣，晏曉英

（貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，貴州 貴陽(yáng) 550002）

維持性血液透析患者并發(fā)腦出血實(shí)施無(wú)肝素血液透析的護(hù)理分析

孫 林，閔亞麗，吳 欣，晏曉英

（貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，貴州 貴陽(yáng) 550002）

目的 探討維持性血液透析患者合并腦出血實(shí)施無(wú)肝素透析的護(hù)理方法及效果觀察。方法 選取我院2016年4月～2017年2月收治的維持性血液透析并發(fā)腦出血患者16例進(jìn)行112次HDF前置換模式下無(wú)肝素透析治療的臨床資料，總結(jié)護(hù)理方法。結(jié)果 對(duì)患者16例實(shí)施112次HDF前置換模式無(wú)肝素透析治療的同時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施，除凝血狀態(tài)3例程度分級(jí)為3級(jí)，余均在2級(jí)或2級(jí)以下，透析受影響程度較小，預(yù)后均得到改善。結(jié)論 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性措施及臨床護(hù)理工作的加強(qiáng)是保證無(wú)肝素血液透析的順利進(jìn)行的前提。

血液透析；無(wú)肝素治療；腦出血；護(hù)理

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭終末期患者最常用的治療方法之一，長(zhǎng)期透析的患者，因凝血功能異常、高血壓未有效控制等因素，常并發(fā)腦出血甚至導(dǎo)致死亡[1]。應(yīng)用無(wú)肝素的透析方法并對(duì)無(wú)肝素透析患者加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理措施，取得了較好的效果，使得患者預(yù)后得到良好的改善?，F(xiàn)將收治于我科室的16例血液透析并發(fā)腦出血患者采用無(wú)肝素透析治療方法和相關(guān)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年4月～2017年2月收治的維持性血液透析并發(fā)腦出血患者16例，平均透析時(shí)間6.16年，年齡52～75歲，平均60.3歲；男15例，女1例；原發(fā)性高血壓6例，糖尿病5例，多囊腎2例，慢性腎炎2例；使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺13例，中心靜脈置管3例。

1.2 方法

采用德國(guó)貝朗Dialog HDF在線血液透析濾過(guò)透析機(jī)，采用在線置換液預(yù)沖透析器及管路，盡可能排盡管路及透析器中的空氣及微小氣泡。透析器采用德國(guó)貝朗祈望Hi15聚砜膜透析器，透析器膜面積1.5 m2，超濾系數(shù)87；碳酸氫鹽透析液，根據(jù)患者病情調(diào)整血流速250～300 ml/min，透析液流量500～600 ml/min，在線HDF透析模式，前置換方式，置換液流量80～120 ml/min，患者每周透析三次，每次透析時(shí)間3～3.5 h，超濾量不大于3000 mL，透析中不使用肝素；透析過(guò)程中不使用0.9%生理鹽水沖洗管路及透析器，因生理鹽水沖洗并不能降低凝血風(fēng)險(xiǎn)，并且因此增加患者超濾總量，使血液粘稠度增高，增加了血液凝集發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

透析器、血路管凝血分級(jí)說(shuō)明：

（1）0級(jí)：無(wú)凝血，回血后無(wú)殘留血液和血凝塊；

（2）1級(jí)：透析器內(nèi)見(jiàn)少量束狀凝血且動(dòng)靜脈壺壁有少量血凝塊；

（3）2級(jí)：透析器內(nèi)見(jiàn)纖維束凝血占透析器的一半以上且動(dòng)靜脈壺壁有大量血凝塊；

（4）3級(jí)：透析器和血路管完全堵塞，血液完全無(wú)法回輸。

1.3 護(hù)理

1.3.1 透析前護(hù)理

患者透析當(dāng)日，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的護(hù)理評(píng)估，如：（1）患者生命體征、神志、血壓變化情況、心功能；（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有無(wú)震顫及血管雜音，中心靜脈導(dǎo)管是否通暢；（3）透析前后體重變化及干體重；（4）患者凝血功能，有無(wú)出血傾向，臨床各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)等，全方面的評(píng)估患者情況。

維持性血液透析患者并發(fā)腦出血，實(shí)施無(wú)肝素透析，患者會(huì)擔(dān)心發(fā)生血液凝集導(dǎo)致失血，多數(shù)患者發(fā)病突然，部分患者語(yǔ)言功能喪失及肢體功能發(fā)生障礙，加之長(zhǎng)期透析，生活壓力、社會(huì)因素等，容易引發(fā)患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張、抑郁的情緒[2]，甚至導(dǎo)致身體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使得透析效果大打折扣。在透析治療開(kāi)始前，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬做好宣教工作，闡明無(wú)肝素透析使用的原因及相關(guān)必要性，并向患者及家屬告知有可能因凝血的發(fā)生而導(dǎo)致血液丟失，應(yīng)及時(shí)巡視患者，做到關(guān)心患者，耐心解釋，對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，使患者理解并配合治療。

1.3.2 透析過(guò)程中的護(hù)理

（1）透析治療過(guò)程中，密切觀察患者病情變化，及時(shí)測(cè)量患者生命體征并詳細(xì)記錄，及時(shí)巡視，密切觀察患者神志瞳孔變化，是否發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，防止腦出血再次發(fā)生，如有病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。

（2）超濾總量及透析時(shí)間，常規(guī)情況下脫水總量應(yīng)不大于3000 mL，透析時(shí)間應(yīng)不大于3.5 h，透析間期若體重增長(zhǎng)過(guò)快，可酌情增加透析頻率，避免短時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)多、超濾速率過(guò)快使得因血液濃縮導(dǎo)致凝血的發(fā)生。通常情況下，患者兩次透析間期體重的增長(zhǎng)不超過(guò)其干體重的3%～5%，以免體內(nèi)液體增長(zhǎng)過(guò)多使得心排出量增加，加重心臟負(fù)荷導(dǎo)致心衰的發(fā)生。同時(shí)，超濾量過(guò)大、血液濃縮過(guò)快、血液黏稠度過(guò)高容易引起血透機(jī)跨膜壓及靜脈壓升高，增加了凝血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）選擇的透析器 我科選用生物相容性好，一次性使用的高通量聚砜膜透析器，具有血液分布均勻，纖維束內(nèi)壁光滑，不容易形成血液停滯點(diǎn)的特點(diǎn)，可降低凝血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）保證血流通暢及充足的血流量，血流不足容易引起血流速低，影響透析充分性，血透機(jī)報(bào)警及血泵停轉(zhuǎn)，或吸入空氣進(jìn)入血路管，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。在透析治療過(guò)程中避免輸入血液制品、脂肪乳等，以免血液粘稠度過(guò)高而導(dǎo)致凝血。

（5）護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各種報(bào)警的處理方法，密切觀察動(dòng)、靜脈壓、跨膜壓的變化，機(jī)器報(bào)警時(shí)，及時(shí)處理，盡快排除報(bào)警，減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)是保證無(wú)肝素透析的重要因素之一，避免人為因素造成機(jī)器報(bào)警，如及時(shí)觀察管路有無(wú)打折、擠壓等情況；提高穿刺成功率，中心靜脈置管患者應(yīng)調(diào)整置管位置，保證血流通暢。若靜脈壓或跨膜壓的壓力突然增高，血液顏色變深發(fā)暗，則可能有凝血發(fā)生的危險(xiǎn)，此時(shí)，應(yīng)立即回血下機(jī)，避免血液丟失。

1.3.3透析結(jié)束后的護(hù)理

透析結(jié)束后，采用在線置換液密閉式回血，在不停止血泵情況下，以100 ml/min血流速使用在線置換液同時(shí)回輸動(dòng)、靜脈端血液，并且回血過(guò)程中避免敲打透析器，以免透析器內(nèi)血凝塊松動(dòng)脫落，堵塞靜脈壺濾網(wǎng)，造成回血困難。

透析結(jié)束后及時(shí)準(zhǔn)確的記錄患者生命體征、病情變化等，嚴(yán)格記錄實(shí)際透析時(shí)間，超濾量及凝血情況。

2 結(jié) 果

尿毒癥合并腦出血患者16例進(jìn)行無(wú)肝素在線血液透析濾過(guò)前置換治療模式共112次，其中3例因3級(jí)凝血而更換管路及透析器或提前終止治療以外，其余凝血分級(jí)均在2級(jí)或2級(jí)以下，透析過(guò)程未受影響，所有患者均未發(fā)生出血加重或再次出血情況，身體狀況良好，預(yù)后均得到一定程度的改善。

3 討 論

全身各臟器與系統(tǒng)損害，是尿毒癥患者不容忽視的問(wèn)題，腦出血是尿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尿毒癥患者并發(fā)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)是腎功能正常而并發(fā)腦出血患者的5～10倍[3]。尿毒癥患者凝血功能障礙，鈣磷代謝紊亂引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致血管壁硬化，代謝性酸中毒的發(fā)生，增加了血管的脆性及凝血機(jī)制發(fā)生異常，長(zhǎng)期透析加速腦血管病變，使得患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

在透析開(kāi)始，血液進(jìn)入血路管時(shí)，體內(nèi)的凝血因子即被激活，凝血隨時(shí)有可能發(fā)生。肝素是最常使用的透析抗凝劑，具有優(yōu)良的抗凝作用。同時(shí)，也阻止了體內(nèi)的凝血過(guò)程，使得再次出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，常規(guī)的無(wú)肝素透析，仍使用肝素鹽水填充透析器及管路，即使充分預(yù)沖，仍不能完全避免有少量肝素進(jìn)入體內(nèi)，對(duì)于合并出血傾向的患者，有加重出血的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，我科采用的完全無(wú)肝素透析并聯(lián)合前置換在線血液透析濾過(guò)模式，是一種合理的血液透析治療方法。但是在治療過(guò)程中，為了降低凝血發(fā)生的可能性，我們應(yīng)避免單次透析時(shí)超濾量過(guò)大；充足的血流量是保證透析治療不中斷的重要因素之一，血流速應(yīng)在250～300 ml/min；使用生物相容性較好的透析器；避免在透析過(guò)程中輸注血液制品及脂肪乳劑等。

一般無(wú)肝素透析時(shí)，透析管路的凝血60%發(fā)生在靜脈壺濾網(wǎng)[4]，因血路管靜脈壺內(nèi)濾網(wǎng)孔徑較小，容易截留血液中的有形成分，附著在濾網(wǎng)上，形成血栓，堵塞濾網(wǎng)。有研究證實(shí)，中等度的透析器凝血不會(huì)明顯影響透析效率和超濾量[5]。無(wú)肝素透析這種治療方式，雖然有發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)，但相比活動(dòng)期腦出血患者使用肝素加重出血的危險(xiǎn)要小得多。完全無(wú)肝素透析是一種安全、有效的血液透析治療方法。

[1] 鄧耀芳,黃丹丹,黃國(guó)敏,等.腦出血后二次出血的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,18(17)∶68-69.

[2] Kimmel PL,Peterson RA,Weihs KL,et al.Multiple measurements of depression predict mortality in a langitudinal study of chronic hemodialysis patients[J]. Kidney Int,2000,57(5)∶2093-2098.

[3] Seliger SL,Gillen DL,Tirschwell D,et al.Risk factors for incident stroke among patients with end-stage renal disease[J].JAm Soc Nephrol,2003,14(10)∶2623.

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.35.6860.02