張廣敬，張 康，劉計寬，裴寶祥

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)寧 272001）

胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸臨床觀察

張廣敬，張 康，劉計寬，裴寶祥

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)寧 272001）

目的 探討胸腔鏡輔助肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸的療效。方法 2013年7月～2016年12月對53例胸部外傷導(dǎo)致多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸全麻下行胸腔鏡探查、肋骨骨折切開復(fù)位爪形肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 肋骨骨折均得到有效固定，術(shù)后疼痛、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，患者半年內(nèi)均基本康復(fù)，可正常生活勞作。肋骨固定3～18根，使用接骨板3～17個，平均（5.2±3.4）。術(shù)后復(fù)查胸部CT三維重建顯示肋骨接骨板內(nèi)固定區(qū)肋骨復(fù)位良好，無松動移位，患側(cè)與固定前相比胸廓塌陷畸形糾正。53例隨訪6～36個月，肋骨接骨板無松動、斷裂，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 胸腔鏡輔助肋骨接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡手術(shù)；多發(fā)性肋骨骨折；肋骨接骨板；血氣胸；連枷胸

胸部外傷多發(fā)肋骨骨折尤其是多根多處肋骨骨折容易并發(fā)血胸或血氣胸，可形成胸壁軟化及連枷胸引起反常呼吸運動，嚴(yán)重影響呼吸功能，可導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)的功能障礙及衰竭。傳統(tǒng)的治療方法傾向于保守治療[1-2]，然而保守治療起效慢，恢復(fù)時間長。2013年7月～2016年12月，我院在胸腔鏡輔助下手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸53例，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2013年7月～2016年12月間我院治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者53例，男44例，女9例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胸部CT檢查證實為多發(fā)肋骨骨折合并血胸或血氣胸。骨折均在3根（處）以上。肋骨骨折病因：車禍傷29例，墜落傷13例，鈍物傷11例。28例因血氣胸術(shù)前放置胸腔閉式引流，6例因創(chuàng)傷嚴(yán)重致連枷胸導(dǎo)致呼吸衰竭術(shù)前采用呼吸機(jī)支持。其中單側(cè)肋骨骨折35例、雙側(cè)18例。肋骨骨折數(shù)4～18根，多根多處肋骨骨折36例。均合并血胸或血氣胸、肺挫傷，合并肩胛骨骨折21例，鎖骨骨折18例，顱腦外傷14 例，腹腔臟器損傷10例（脾切除1例），四肢骨折9例。受傷后5～33天手術(shù)，平均（11.4±5.5）天。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定材料

采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的純鈦肋骨接骨板及專用施夾鉗。

1.2.2 術(shù)前檢查及處理

所有患者術(shù)前常規(guī)行胸部CT掃描并骨骼三維重建，明確肋骨骨折及胸內(nèi)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血氣胸情況，全身條件允許時進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)查體胸壁明顯壓痛點、骨擦感觸及處及影像學(xué)提示在體表標(biāo)記；麻醉方式采用全身麻醉。切口選擇以標(biāo)記處為中心，適當(dāng)取縱向、斜行切口；切口長度、個數(shù)根據(jù)肋骨骨折數(shù)目及部位而定。逐層切開分離肌層，盡量避免切斷肌肉，充分暴露肋骨骨折端。取切口中間位置肋間隙或放置胸腔引流管切口肋間隙為胸腔鏡觀察孔置入胸腔鏡，進(jìn)一步探查肋骨骨折的部位程度并適當(dāng)延長切口，以便探查胸腔內(nèi)損傷情況，吸除胸腔積液，吸痰充分脹肺，檢查修補(bǔ)損傷的肺組織、膈肌等。肋骨固定采用重點固定法，即固定主要的支撐肋骨，以消除連枷胸及胸壁塌陷為限。暴露需要固定肋骨的斷端，適當(dāng)剝離肋骨上下緣的肋間肌，分離肋骨斷端兩側(cè)的骨膜2.0 cm左右，注意保護(hù)肋間血管神經(jīng)，給予解剖復(fù)位。術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折肋骨的寬度及弧度，選擇相應(yīng)型號的肋骨接骨板。先將肋骨接骨板彎曲塑形以順應(yīng)肋骨走行的方向，扣壓并緊貼于解剖復(fù)位的肋骨骨折兩側(cè)斷端，應(yīng)用專用施夾鉗將接骨板的4對爪腳鉗夾，使爪腳內(nèi)收而抱緊肋骨，完成骨折固定，注意檢查骨折固定有無松動。術(shù)后放置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)的安全性及圍手術(shù)期死亡率；（2）手術(shù)的一般資料包括手術(shù)時間、術(shù)中失血、輸血處理情況、術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)后出血、肺部感染、胸腔感染、切口感染及呼吸衰竭等）；（3）手術(shù)后隨訪恢復(fù)情況。

1.3.2 臨床療效評價評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）優(yōu)：無胸痛、呼吸平穩(wěn)。影像學(xué)檢查提示：胸廓雙側(cè)對稱，肋骨骨折對位良好；（2）良：無胸痛、呼吸平穩(wěn)。影像學(xué)檢查提示：胸廓基本對稱，肋骨骨折對位較好；（3）可：輕微胸痛。影像學(xué)檢查提示：胸廓稍有塌陷或不對稱，少數(shù)肋骨骨折對位差，移位在3 mm以內(nèi)；（4）差：胸痛，肋骨骨折移位明顯，移位在3 mm以上。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療全組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間108～235 min，平均（133.6±14.1）min。術(shù)中平均出血量為117 ml，無術(shù)中輸血。術(shù)中探查見肺表面裂傷9例，位于肋骨骨折錯位明顯處，給予修補(bǔ)。合并膈肌挫裂傷5例、膈肌破裂2例，均予修補(bǔ)。合并局限性肺內(nèi)血腫1例應(yīng)用直線切割縫合器行肺楔形切除。肋骨固定3～18根，平均（5.6±4.3）根，使用接骨板3～17個，平均（5.2±3.4），肋骨骨折均得到有效固定，共計使用爪形接骨板275個，平均每人5.2（275/53）個。

全組患者圍手術(shù)期無死亡，術(shù)后無活動性胸腔內(nèi)出血及呼吸衰竭發(fā)生。術(shù)后手術(shù)切口愈合不良3例，經(jīng)換藥痊愈。胸腔感染1例，經(jīng)二次手術(shù)廓清痊愈。全組患者術(shù)后疼痛、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，胸壁軟化消失，術(shù)前需用呼吸機(jī)輔助通氣的順利拔管脫機(jī)。臨床療效評價評定優(yōu)良率100%，其中達(dá)到優(yōu)秀為85%（45/53）。經(jīng)術(shù)后隨訪6～36個月，平均（12.6±8.7）月，患者半年內(nèi)均基本康復(fù)，可正常生活勞作，無排異反應(yīng)等明顯并發(fā)癥。復(fù)查胸部CT三維重建或胸部拍片顯示肋骨接骨板內(nèi)固定區(qū)肋骨復(fù)位良好，無松動、斷裂、移位，經(jīng)內(nèi)固定治療后胸壁穩(wěn)定，胸壁畸形均矯正滿意。

3 討 論

多發(fā)肋骨骨折可導(dǎo)致胸壁完整性喪失，引起胸壁軟化、連枷胸致反常呼吸運動；多發(fā)肋骨骨折斷端錯位重疊可刺激、牽拉、卡壓肋間神經(jīng)，引起胸壁劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的呼吸及有效咳嗽排痰；同時肋骨骨折斷端會刺破胸膜、肺組織、膈肌等，造成肺挫傷、血胸、氣胸、膈疝等，直接影響肺功能。有效胸壁固定、止痛、防治胸部并發(fā)癥的出現(xiàn)是胸部外傷治療的首要目的。多發(fā)肋骨骨折保守治療一般恢復(fù)時間較長，嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征危及生命。本組患者經(jīng)手術(shù)治療肋骨骨折均得到有效固定，術(shù)后疼痛、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，胸壁軟化消失，有助于需用呼吸機(jī)輔助通氣的患者擺脫機(jī)械通氣。經(jīng)隨訪術(shù)后3月胸部損傷均基本恢復(fù)。本研究結(jié)果表明：肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定治療可使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位穩(wěn)定可靠，恢復(fù)了胸廓完整性和穩(wěn)定性，盡早消除了反常呼吸及骨折斷端的異常刺激，有效緩解胸部疼痛，可減輕患者痛苦，利于咳嗽排痰，促進(jìn)早期肺復(fù)張，早期下床活動，恢復(fù)正常呼吸功能，從而縮短住院時間，加速患者康復(fù)。特別是合并有血胸、血氣胸或有胸腔臟器損傷的患者，在行肋骨內(nèi)固定手術(shù)同期胸腔鏡探查行血腫積液清除、肺破裂修補(bǔ)、膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)等，可避免遺漏同時存在的合并傷，減少肺部并發(fā)癥的風(fēng)險?；颊吆喜⒂衅渌剖业募膊r，由于胸部的情況在最短的時間內(nèi)得以治療，使得其它疾病的救治更及時，為患者的綜合治療贏得了時間。

手術(shù)時機(jī)的選擇：選擇合適的手術(shù)時機(jī)有利于減輕手術(shù)對患者的二次創(chuàng)傷及降低手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)本組治療經(jīng)驗我們手術(shù)時機(jī)多選擇傷后5～14天[3]，經(jīng)觀察5天后可排除活動性血胸、氣胸等需急診剖胸探查的情況，也可觀察有無頭部、腹部等其他嚴(yán)重合并傷需及時急診手術(shù)處理的情況。對于有連枷胸和（或者）嚴(yán)重肺挫傷甚至創(chuàng)傷性休克及呼吸衰竭的患者應(yīng)首先進(jìn)行積極搶救治療，可用呼吸機(jī)支持，需要時行胸腔閉式引流術(shù)暫時引流血氣胸，待患者病情允許時再行肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定及胸腔鏡胸腔探查進(jìn)一步處理血氣胸和胸內(nèi)損傷。

手術(shù)切口入路選擇及骨折內(nèi)固定操作技巧：手術(shù)切口入路的選擇依肋骨骨折部位而定，原則是切口以主要嚴(yán)重骨折部位為中心，根據(jù)術(shù)前胸壁骨骼CT三維重建檢查及體檢，選擇骨折的中間位置，可采取縱向、斜形、弧形等切口，探明骨折范圍后再適當(dāng)延長切口。盡量少離斷肌肉鈍性分離，暴露骨折端，減少神經(jīng)、血管損傷。對于多根多處肋骨骨折的患者手術(shù)最主要是恢復(fù)胸廓的功能完整，固定錯位明顯、傷情嚴(yán)重的骨折，減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)前常規(guī)行多層螺旋CT檢查并行胸壁骨骼三維重建，建立肋骨骨折的立體圖像，利于準(zhǔn)確評估肋骨骨折的位置、錯位情況，利于切口的部位選擇、肋骨骨折固定的數(shù)目方法。

肋骨骨折內(nèi)固定材料的選擇：目前肋骨骨折內(nèi)固定的方法材料很多，各有優(yōu)缺點[4-5]。本組采用的是純鈦爪形肋骨接骨板，由純鈦制成材質(zhì)輕生物相溶性好。可根據(jù)肋骨骨折的位置、外形、弧度等選擇合適的接骨板，使其與肋骨表面緊密貼合，可使骨折解剖復(fù)位，重建胸廓外形及功能。多點環(huán)繞肋骨產(chǎn)生環(huán)抱力使骨折端抗扭及抗彎作用強(qiáng)，不易變形旋轉(zhuǎn)移位，利于患者術(shù)后拍背、咳痰及早期下床活動。本組患者經(jīng)術(shù)后回訪復(fù)查半年內(nèi)均基本康復(fù)，可正常生活勞作，肋骨接骨板無松動、移位及排異反應(yīng)。

電視胸腔鏡的應(yīng)用：相比常規(guī)手術(shù)電視胸腔鏡能夠提供良好的照明，可直觀清晰全面探查胸腔深部和細(xì)微之處，了解心、肺、膈肌、縱膈等器官的損傷部位、程度，避免傷情遺漏。并在胸腔鏡下輔以小切口進(jìn)行清除胸腔積血積液，吸痰脹肺，修補(bǔ)肺組織、膈肌等臟器損傷。避免了因常規(guī)開胸視野局限需延長或增加手術(shù)切口造成的創(chuàng)傷。同時胸腔鏡的使用能夠幫助確定肋骨骨折具體部位、數(shù)量及嚴(yán)重程度，評價肋骨骨折內(nèi)固定的效果及肋間血管神經(jīng)的損傷，可降低術(shù)后胸腔內(nèi)出血、積液的發(fā)生。本組患者經(jīng)胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)了肺部合并的損傷并進(jìn)行了修補(bǔ)。同時發(fā)現(xiàn)了合并的膈肌挫裂傷、膈肌破裂的情況，避免了漏診誤治。

綜上所述，胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸操作簡便、創(chuàng)傷小、安全有效、治愈率高，相比傳統(tǒng)的保守治療或開胸手術(shù)縮短了恢復(fù)時間，減少了并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.35.6771.02