陳 蕾 譯， 陳路增 審校

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 超聲診斷中心， 北京 100034)

《2017年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》摘譯

陳 蕾 譯， 陳路增 審校

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 超聲診斷中心， 北京 100034)

肝疾?。?彈性成像技術(shù)； 歐洲； 診療準(zhǔn)則

此更新的2013年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB)彈性超聲臨床應(yīng)用指南簡版主要提供彈性超聲儀器臨床應(yīng)用信息、解釋彌漫性肝病評估結(jié)果以及對主要的已發(fā)表研究成果進(jìn)行Meta分析。完整版還包括彈性超聲的基礎(chǔ)知識，另外還有關(guān)于深度、測量單位(kPa、m/s)以及不同彈性成像系統(tǒng)結(jié)果的比較等內(nèi)容。

1 研究者教育

為盡可能減少操作者間的差異，EFSUMB推薦由通過1級資格考試的操作者進(jìn)行彈性超聲成像操作，當(dāng)然也可以培訓(xùn)只進(jìn)行彈性超聲操作的人員。

建議1： 操作人員必須掌握相應(yīng)的知識和超聲彈性訓(xùn)練[證據(jù)等級5(level of evidence，LoE)5，推薦等級C(grade of recommendation，GoR C)]。強(qiáng)烈共識(13/0/0，100%)。

建議2：數(shù)據(jù)采集應(yīng)由受過專門訓(xùn)練的人員完成，做彈性超聲需要有二維超聲的操作經(jīng)驗(yàn)(LoE 5，GoR C)。強(qiáng)烈共識(13/0/0，100%)。

2 剪切波彈性成像

包括瞬時(shí)彈性成像(transient elastography，TE)、點(diǎn)剪切波彈性成像(point shear wave elastography，pSWE)和二維剪切波彈性成像(2 dimension shear wave elastography，2D-SWE)的技術(shù)概論。

2.1 簡介 肝臟是彈性超聲成像應(yīng)用的重要領(lǐng)域，肝臟硬度與纖維化及門靜脈高壓程度相關(guān)。

2.2 檢查過程 受檢者需采取仰臥位，右手向上舉，探頭置于右肋間，A超(TE)或B超(pSWE，2D-SWE)顯示肝右葉，避開偽像及大血管。感興趣區(qū)(region of interest,ROI)置于肝被膜下1～2 cm至6 cm之間時(shí)測量效果最佳。測量時(shí)受檢者需暫時(shí)屏住呼吸。

建議3：剪切波彈性成像測量肝臟硬度需采取仰臥位，右手向上舉，探頭置于右肋間，屏氣時(shí)測量，應(yīng)避免屏氣前深吸氣 (LoE 2b，GoR B) 。強(qiáng)烈共識(18/0/0，100%)。

建議4：剪切波彈性成像測量肝臟硬度應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行(LoE 2b，GoR B)。強(qiáng)烈共識(18/0/0，100%)。

建議5：剪切波彈性成像測量肝臟硬度應(yīng)至少在肝被膜下1 cm以下進(jìn)行(LoE 1b，GoR A)。強(qiáng)烈共識(18/0/0，100%)。

2.3 空腹和休息 餐后2～3 h內(nèi)會導(dǎo)致測量數(shù)據(jù)的高估，因此最好在隔夜空腹、避免飲食(尤其咖啡因)及吸煙后測量。另外，由于運(yùn)動(dòng)會增加肝臟硬度，因此應(yīng)在休息至少10～20 min后測量。

建議6：剪切波彈性成像測量肝臟硬度應(yīng)在空腹至少2 h、休息至少10 min后進(jìn)行(LoE 2b，GoR B)。主要共識(13/2/3，72%)。

2.4 除纖維化之外影響肝臟硬度的因素 肝臟硬度并不只是反映肝纖維化程度，還可以反映很多病理及生理狀態(tài)。肝臟炎癥(常常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高但并不特異)、梗阻性膽汁淤積及肝淤血均可引起肝臟硬度增加。酒精性肝炎引起的假性肝臟硬度增加會在戒酒后1～4周內(nèi)下降。其他引起肝臟硬度增加的疾病包括：肝淀粉樣變性、淋巴瘤以及髓外造血。目前尚不確定肝脂肪變性是否增加肝臟硬度。

建議7：剪切波彈性成像測量肝臟硬度需除外以下疾?。貉装Y(ASL或ALT高于5倍正常值上限)、梗阻性膽汁淤積、肝淤血、急性肝炎和肝臟浸潤性疾病，以避免高估肝纖維化程度，在解釋測量結(jié)果時(shí)需要考慮上述因素 (LoE 1b，GoR B)，廣泛共識(15/0/1，94%)。

2.5 正常值 TE測量正常人群楊氏模量值為4.4～5.5 kPa(95%的正常人楊氏模量<6.2 kPa)。肝臟硬度受脂肪變性影響，不受年齡影響。男性肝臟硬度高于女性。

pSWE應(yīng)用虛擬觸診定量技術(shù)(virtual touch quantification，VTQ)測量正常人群剪切波速度約1.01～1.59 m/s，大部分研究為1.07～1.16 m/s，不受年齡影響。除一個(gè)研究以外，其他研究均沒有發(fā)現(xiàn)性別、BMI與剪切波速度之間的關(guān)系。一項(xiàng)研究中健康兒童的肝右葉剪切波速度為(1.07±0.10)m/s，另一項(xiàng)研究為1.12 m/s(范圍0.73～1.45 m/s)。

2D-SWE應(yīng)用聲科公司剪切波成像系統(tǒng)(supersonic shear imaging，SSI)測量正常人群楊氏模量值為4.5～5.5 kPa(95%的正常人楊氏模量<6.2 kPa)。健康男性比健康女性肝臟硬度高，年齡和BMI并不影響肝臟硬度。

建議8：當(dāng)與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不違背時(shí)，剪切波彈性成像測量值在正常范圍內(nèi)可以排除明顯的肝纖維化 (LoE 2A，GoR B) 。廣泛共識(17/0/1，94%)。

3 瞬時(shí)彈性成像(TE)

3.1 測量過程 操作者將探頭置于至少6 cm厚的肝臟組織區(qū)域并避開大血管。

3.2 如何測量 根據(jù)制造商的建議，當(dāng)進(jìn)行10次有效測量且四分位數(shù)間距與中位數(shù)的比值<30%時(shí)認(rèn)為測量數(shù)據(jù)可靠。大多數(shù)研究都采用上述及成功率≥60%作為可靠性標(biāo)準(zhǔn)。然而，這些標(biāo)準(zhǔn)并沒有獲得外部驗(yàn)證。當(dāng)使用M、L探頭時(shí)，90%以上成年人可獲得可靠彈性成像結(jié)果。由于M探頭測量距探頭2.5～6.5 cm的距離，因此當(dāng)患者皮膚至肝被膜距離>2.5 cm時(shí)應(yīng)選用L探頭。

L探頭診斷準(zhǔn)確性與M探頭近似，但測量的楊氏模量值平均比M探頭小1.5 kPa(范圍0.8～2.3 kPa)。

建議9：需要測量10次，10次測量值的四分位數(shù)間距與中位數(shù)的比值≤30%是最重要的可靠性標(biāo)準(zhǔn)(LoE 1b，GoR A)。強(qiáng)烈共識(17/0/0，100%)。

建議10：由于L探頭測量值低于M探頭，因此，無法給出可使用的界值(LoE 2B，GoR B)。廣泛共識(13/1/3，77%)。

3.3 可重復(fù)性 觀察者自身及觀察者間的一致性很好，有報(bào)道組內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.9。盡管在不同檢查區(qū)域肝臟硬度測量似乎都是可重復(fù)的，但最好的檢查位置是在患者仰臥位腋中線肝濁音上界下第一個(gè)肋間。

4 點(diǎn)剪切波彈性成像(pSWE)

pSWE大部分由VTQ產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)，因?yàn)檫@是第一種可使用的方法，隨后還有ElastPQ等。

4.1 如何測量 操作者將探頭垂直于肝被膜置于肋間，避開大血管，選取測量深度，將測量框(大小由制造商決定)置于肝右葉(5、8或7段)。在使用VTQ方法時(shí)，測量框置于肝被膜下1～2 cm及2～3 cm時(shí)能獲得與肝纖維化最好的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)分別為0.675、0.714)。但在15%的病例中，若測量框置于肝被膜下2～3 cm以下測量不出數(shù)值。

建議11：合適的肝臟超聲圖像是pSWE和2D-SWE測量的前提(LoE 5，GoR D)。強(qiáng)烈共識(18/0/0，100%)。

4.2 測量次數(shù) 大部分研究進(jìn)行10次有效測量并報(bào)道中位數(shù)，小部分進(jìn)行5～6次有效測量。

建議12：采用pSWE方法進(jìn)行肝臟彈性成像時(shí)，至少測量10次，取中位數(shù)(LoE 2b，GoR B)。強(qiáng)烈共識(18/0/0，100%)。

4.3 可重復(fù)性 pSWE在健康人群及慢性肝病患者中均具有很好的操作者自身及操作者間可重復(fù)性。

4.4 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 四分位數(shù)間距與中位數(shù)的比值≤30%是最重要的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量控制可以提高pSWE的診斷準(zhǔn)確性。

5 二維剪切波彈性成像(2D-SWE)

由于其他公司近期才引入2D-SWE產(chǎn)品，因此幾乎所有的2D-SWE在肝臟中應(yīng)用的研究都是采用SSI。

5.1 操作過程

5.1.1 獲取彈性圖 2D-SWE評估需要在顯示清晰的肝右葉，避開大血管、肝被膜、韌帶及膽囊。由于運(yùn)動(dòng)會明顯影響結(jié)果，因此受檢者需要屏氣。

由于2D-SWE是連續(xù)的并非單點(diǎn)發(fā)射，只要獲得穩(wěn)定SWE圖像，剪切波彈性成像可以連續(xù)采集4～5 s(比其他掃描系統(tǒng)長)。操作者應(yīng)盡量讓彈性圖中彩色充填較均勻。通常楊氏模量標(biāo)尺30 kPa即可，但也可以根據(jù)需要調(diào)到150 kPa。操作者凍結(jié)圖像，測量框放在最均勻最穩(wěn)定的彈性圖上幾秒鐘以獲取楊氏模量(或剪切波速度)。

5.1.2 如何測量

5.1.2.1 測量框大小及形狀 在2D-SWE中，測量框最常用圓形，直徑至少要10 mm，最好15 mm以上，應(yīng)取在灰階圖像上回聲均勻的肝組織(避開血管、結(jié)節(jié)及其他結(jié)構(gòu))，盡量放在彈性圖的中央(避免將測量框放在彈性圖邊緣)，同時(shí)避開偽像(混響，肋骨影造成的噪音)。

5.1.2.2 有效及無效測量 屏氣時(shí)獲得3秒或更長時(shí)間的穩(wěn)定圖像，同時(shí)將取樣框放在完全填充且回聲均勻的區(qū)域可以獲得準(zhǔn)確性、可靠性高且變異率低的SSI結(jié)果。

5.1.3 測量次數(shù) 不少研究表明測量3次已足夠獲得肝纖維化及門靜脈高壓較一致的結(jié)果，并能獲得與TE良好的一致性。

建議13：2D-SWE至少測量3次，最終結(jié)果應(yīng)用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示(LoE 2b，GoR B)，強(qiáng)烈共識(18/0/0，100%)。

5.1.4 可重復(fù)性

5.1.4.1 健康人群的可重復(fù)性 在3個(gè)研究中，觀察者自身可重復(fù)性都很好[組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC): 0.92～0.95]。觀察者間一致性受操作者經(jīng)驗(yàn)影響，0.63～0.84不等。

5.1.4.2 患者的可重復(fù)性 2D-SWE測量肝臟硬度在肝纖維化觀察者自身可重復(fù)性很好，已發(fā)表研究中ICC: 0.90～0.95。受檢者自身可重復(fù)性(測量區(qū)間2 d到4周)范圍0.83～0.90。同一天觀察者間可重復(fù)性0.83～0.94。采用2D-SWE的觀察者自身及觀察者間變異率低于采用VTQ的pSWE。

5.1.5 局限性

5.1.5.1 失敗 常見的失敗原因有：深度>4～5 cm，缺乏良好的聲窗，混響，脈搏跳動(dòng)，屏氣不佳，大量腹水，肋間胸壁厚度≥25 mm，BMI≥30 kg/m2，脂肪變性以及腰圍≥102 cm。

5.1.5.2 不可靠的測量 2D-SWE應(yīng)用受限的情況包括：肥胖，缺乏良好聲窗，聲學(xué)偽像以及受檢者無法屏氣。

6 不同系統(tǒng)間結(jié)果比較

6.1 簡介 市場上現(xiàn)有不同的超聲平臺基礎(chǔ)上測量剪切波速度(shear wave speed，SWS)技術(shù)可以應(yīng)用于肝纖維化的無創(chuàng)測量，不同制造商產(chǎn)品系統(tǒng)的測量結(jié)果會有一定的差異。甚至不同制造商開發(fā)的采用同一種技術(shù)的系統(tǒng)也會由于使用的測量SWS的方法不同造成結(jié)果不同。

6.2 研究模型 不同系統(tǒng)的SWS測量值以及測量深度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。然而不同操作者在相同條件下使用同一系統(tǒng)的結(jié)果并沒有顯著差異。系統(tǒng)間差異在所有模型中都存在并與肝臟硬度無關(guān)。

6.3 差異來源

6.3.1 技術(shù)因素

6.3.1.1 測量深度 已有的模型研究表明，測量深度對彈性評估的影響不容忽視。另外，肝臟應(yīng)用的凸陣探頭時(shí)，當(dāng)ROI垂直于探頭時(shí)結(jié)果最佳。VTQ技術(shù), 使用凸陣探頭(1～4 MHz)，測量深度在4～5 cm時(shí)變異度最低；使用線陣探頭(4～9 MHz)測量深度2～3 cm時(shí)變異率最低。

6.3.1.2 探頭頻率 在一項(xiàng)89例慢性肝硬化患者的前瞻性研究中，采用4C1和9L4探頭進(jìn)行pSWE(采用VTQ法)測量。線陣探頭測量值更高[(1.91±0.87) m/s vs (1.70±0.67) m/s]，然而，兩種探頭測出的結(jié)果是相關(guān)的 (r=0.70)。

6.3.1.3 探頭位置 探頭置于肋間時(shí)可以獲得最好的觀察者間及觀察者自身一致性。

6.3.1.4 操作者經(jīng)驗(yàn) 建議新手在上級指導(dǎo)下至少做50次2D-SWE測量以獲得良好的測量一致性。

6.3.1.5 設(shè)備 不同的彈性成像技術(shù)在相同肝臟中給出不同的估測值，這也說明需要給不同的儀器設(shè)備定義各自的纖維化程度診斷界值。

建議14：當(dāng)測量深度位于距探頭(凸陣探頭)4～5 cm時(shí)不同pSWE、2D-SWE系統(tǒng)之間差異最小(LoE 4，GoR C)。因此，技術(shù)允許的情況下推薦使用這個(gè)位置。廣泛共識(17/0/1，94%)。

7 肝臟疾病

7.1 簡介 對慢性肝臟疾病纖維化的評估是判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。肝活組織檢查被認(rèn)為是纖維化評估、分級以及判斷炎癥活動(dòng)度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，肝活組織檢查因有創(chuàng)、取樣錯(cuò)誤和病理評估觀察者間差異而使用受限。因此，肝纖維化的無創(chuàng)評估包括超聲彈性成像成為研究熱門領(lǐng)域。

由于不同彈性成像方法間的差異，判斷纖維化程度的界值在系統(tǒng)間有差異因此不能跨系統(tǒng)使用。

7.2 臨床需求 中期纖維化(F2～F3)的診斷窗非常窄，楊氏模量大約2～3 kPa(TE測值范圍2～75 kPa)，因此測值的微小差異就可能導(dǎo)致患者分期的改變。歐洲肝病學(xué)會及拉丁美洲肝學(xué)會制訂了無創(chuàng)檢查對肝臟疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后評估的指南。該指南指出病毒性肝炎患者的兩個(gè)臨床相關(guān)終點(diǎn)是明顯的纖維化(≥F2)及肝硬化(F4)。其中最重要的終點(diǎn)是肝硬化，因?yàn)樗梢灾笇?dǎo)治療(A1推薦)。對于非酒精性脂肪性肝病和其他原因的慢性肝病，肝硬化也是最重要的臨床相關(guān)終點(diǎn)(A1推薦)。

7.3 慢性丙型肝炎(CHC)

7.3.1 纖維化分期

7.3.1.1 TE CHC患者中，TE可以區(qū)分無纖維化、輕度纖維化及明顯纖維化、肝硬化，但無法精確區(qū)分各級纖維化(F1～F4)。楊氏模量>6.8～7.6 kPa預(yù)示肝活組織檢查診斷明顯纖維化(≥F2)的可能性很大。而預(yù)測肝硬化(F4)的最佳診斷界值是11～15 kPa。需要強(qiáng)調(diào)的是TE診斷肝硬化效果最好，同時(shí)其排除診斷效果優(yōu)于納入診斷。

建議15：對于CHC患者，TE可作為一線評估肝纖維化的方法。其排除肝硬化的效果最好(LoE 1b,GoR A)。廣泛共識(17/0/1, 94%)。

馬戴一生羈旅，東游江浙，南極瀟湘吳越，西至汧隴，北抵幽燕大漠，跋山涉水，足跡甚遠(yuǎn)，嘗盡仕途坎坷的悲苦辛酸，因此他的羈旅之作除了對山水的描摹和懷古傷今之愁以外，也有懷鄉(xiāng)思?xì)w的深切悲痛，以及和著血淚的生活體驗(yàn)，這些詩歌不僅是其內(nèi)心情感的集中寫照，也是其政治命運(yùn)的真實(shí)反映，在飽含深情的描繪中，呈現(xiàn)出了既同于中晚唐詩人寫作的共性——精于五律，格律嚴(yán)整的藝術(shù)成就，也展現(xiàn)了其羈旅行役詩獨(dú)特的典雅、清奇的藝術(shù)風(fēng)格。

7.3.1.2 pSWE 與TE一樣，VTQ SWS定量廣泛應(yīng)用于CHC的患者。界值1.21～1.34 m/s提示明顯纖維化[≥F2，受試者工作特征曲線下面積(AUC)0.85～0.89]，1.55～2 m/s提示肝硬化。VTQ預(yù)測明顯纖維化(≥F2, AUC 0.87)、嚴(yán)重纖維化(≥F3，AUC 0.91)、肝硬化(AUC 0.93)精確度高，可以與TE媲美。纖維化的生物標(biāo)志物有助于確診無法確定的病例。

建議16：對于CHC患者，pSWE可作為一線評估肝纖維化嚴(yán)重程度的方法，其排除肝硬化的效果最好(LoE 2a，GoR B)。廣泛共識(17/0/1，94%)。

7.3.1.3 2D-SWE 2D-SWE SSI在CHC患者中的應(yīng)用有一些研究報(bào)道，對明顯纖維化、嚴(yán)重纖維化及肝硬化的診斷準(zhǔn)確度高(AUC>0.90)。

建議17：對于CHC患者，2D-SWE可作為一線評估肝纖維化的方法。其排除肝硬化的效果最好(LoE 1b，GoR A)。廣泛共識(17/0/1，94%)。

7.3.2 預(yù)測肝臟并發(fā)癥 越來越多的證據(jù)支持TE用于風(fēng)險(xiǎn)分級和預(yù)測臨床終點(diǎn)。肝臟硬度(單獨(dú)HCV感染者TE>9.5 kPa，合并HIV感染者TE>9.0 kPa)預(yù)測5年生存率準(zhǔn)確度高于組織學(xué)纖維化分級。

7.3.3 彈性成像在抗HCV治療中的作用

7.3.3.1 剪切波在確定需要治療患者中的作用 TE是篩選使用直接抗病毒藥物HCV患者的一線工具(楊氏模量≥7.1 kPa認(rèn)為纖維化≥F2，楊氏模量≥9.5 kPa認(rèn)為纖維化≥F3)。在使用干擾素治療方案的國家，TE有助于確定哪些肝硬化患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的可能性較低。

7.3.3.3 剪切波在治療后的作用(隨訪) 關(guān)于抗病毒治療后肝臟硬度監(jiān)測作用的數(shù)據(jù)并不充分。

建議18：不推薦使用剪切波監(jiān)測抗HCV治療中纖維化的變化(LoE 3, GOR D)。強(qiáng)烈共識(18/0/0, 100%)。

建議19：成功抗HCV治療后肝臟硬度的變化不應(yīng)該影響治療策略[例如監(jiān)測有風(fēng)險(xiǎn)患者的肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生率](LoE 3，GOR D)。廣泛共識(16/0/1，94 %)。

7.4 慢性乙型肝炎(CHB)

7.4.1 纖維化分級

無創(chuàng)性診斷工具最重要的目的就是診斷代償性肝硬化以利于治療，無論轉(zhuǎn)氨酶是什么水平。

7.4.1.1 TE 最有效的用來CHB分級的彈性工具，準(zhǔn)確度與CHC相似。盡管肝臟硬度在相鄰纖維化級別(尤其是低級別)中有重疊，肝臟硬度測量仍能有效診斷≥F2和F4的患者。當(dāng)楊氏模型界值6.6～8.8 kPa時(shí)，診斷≥F2 的AUC在0.80～0.90。關(guān)于肝硬化(F4)的認(rèn)定，界值9.4～13.4 kPa時(shí)AUC在0.81～0.97。當(dāng)患者肝臟楊氏模量<5 kPa且ALT正常時(shí)，HBV DNA<2000 IU/ml是非活動(dòng)性HBV攜帶者的特征。

建議20：TE被用來確定CHB患者有無肝硬化，需要評估轉(zhuǎn)氨酶水平以除外暴發(fā)型肝炎(轉(zhuǎn)氨酶水平超過5倍正常值上限)(LoE 1b，GoR A)。廣泛共識(17/1/0，94%)。

建議21：TE可以用在非活動(dòng)性HBV攜帶者中以除外纖維化(LoE 2，GOR B)。廣泛共識(18/0/0，100%)。

7.4.1.2 pSWE VTQ與TE診斷效果相似且失敗率更低，有良好的CHB纖維化程度鑒別能力， F2的AUC 0.76～0.91，F(xiàn)4的AUC 0.72～0.97。CHB患者診斷≥F2 AUC為0.88，剪切波界值為1.35 m/s，診斷F4的AUC為0.93，剪切波界值為1.87 m/s。

7.4.1.3 2D-SWE 2D-SWE擁有與TE至少相似的效果及更低的失敗率。診斷≥F2的AUC 0.85～0.91，楊氏模量診斷界值約7.1～8.0 kPa。診斷F4的AUC 0.92～0.98，楊氏模量診斷界值10.1～11.7 kPa。使用2D-SWE的最佳指征是排除非活動(dòng)性HBV攜帶者的明顯纖維化和肝硬化。

建議22：pSWE技術(shù)VTQ在HBV患者中可用于確定有無肝硬化(LoE 2a，GoR B)。強(qiáng)烈共識(18/0/0，100%)。

建議23：2D-SWE技術(shù)SSI在HBV患者中可用于確定有無肝硬化(LoE 3a，GoR C)，廣泛共識(17/0/1，94%)。

7.4.2 監(jiān)測治療反應(yīng) 使用核苷和核苷酸類藥物治療，不管ALT基礎(chǔ)值多高，TE測量肝臟硬度都有下降。另外，盡管隨著抗病毒治療肝臟硬度下降，尚不知這是否反映疾病逆轉(zhuǎn)，所以肝臟硬度變化不應(yīng)影響治療方案。

建議24：HBV治療中肝臟硬度的變化不應(yīng)影響治療方案(比如有風(fēng)險(xiǎn)患者的HCC發(fā)生率的監(jiān)測)。強(qiáng)烈共識(16/0/0，100%)。

7.4.3 預(yù)后影響 TE測量肝臟基線硬度與肝臟相關(guān)事件輕度相關(guān)，AUC 0.70～0.73。TE是良好的HCC(可能無肝硬化)發(fā)展預(yù)測指標(biāo)，楊氏模量> 8 kPa提示需要篩查HCC。當(dāng)楊氏模量>12～13 kPa時(shí)，HCC風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)也提示失代償風(fēng)險(xiǎn)增加。

7.5 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)

NAFLD患者中，無創(chuàng)性指標(biāo)的目標(biāo)是：(1)確認(rèn)代謝綜合征患者NAFLD/NASH的風(fēng)險(xiǎn)；(2)鑒別其中預(yù)后不良者；(3)監(jiān)測病情進(jìn)展；(4)預(yù)測治療效果。

7.5.1 纖維化分級

7.5.1.1 TE TE對肝硬化診斷效果優(yōu)于明顯纖維化。TE診斷假陽性率高于假陰性率，陰性預(yù)測值高于陽性預(yù)測值。TE診斷F3纖維化(敏感度85%，特異度82%)和肝硬化(敏感度92%，特異度92%)效果良好，但是診斷F2纖維化準(zhǔn)確性一般(敏感度79%，特異度75%)。使用XL探頭得到的硬度數(shù)據(jù)低于用M探頭得到的數(shù)據(jù)。使用M探頭時(shí)，楊氏模量界值為7.9 kPa，診斷≥F3敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91%、75%、52%、97%。

NAFLD患者中，診斷≥F3最佳界值為7.2 kPa，使用這個(gè)界值，排除≥F3的陰性預(yù)測值為89%(95%可信區(qū)間84%～95%)，界值5.7 kPa和9.3 kPa用于排除和納入F3敏感度和特異度均為90%。

建議25：TE可以被用來排除NAFLD中的肝硬化患者(LoE 2a，GoR B)。廣泛共識(13/0/3，81%)

7.5.1.2 pSWE 最近發(fā)表了一篇文章總結(jié)pSWE診斷明顯纖維化的敏感度為80.2%，結(jié)果并不理想。

7.5.1.3 2D-SWE 不足以給出建議。

7.5.1.4 不同彈性成像方法診斷NAFLD的比較 近期一項(xiàng)研究在2所醫(yī)院291例NAFLD患者中比較了TE(M探頭)、pSWE(VTQ)和2D-SWE (SSI)3種方法。所有方法診斷嚴(yán)重纖維化和肝硬化的AUC均≥0.84，效果相似，2D-SWE診斷明顯纖維化優(yōu)于VTQ。

7.5.1.5 患者隨訪 隨訪患者也需要檢測纖維化進(jìn)展。隨訪6個(gè)月減掉≥5%體質(zhì)量的患者TE檢查肝臟硬度降低，無論轉(zhuǎn)氨酶水平如何。沒有pSWE和2D-SWE的數(shù)據(jù)。

7.5.1.6 預(yù)測肝臟并發(fā)癥 近期一項(xiàng)研究支持使用TE用于風(fēng)險(xiǎn)分級和預(yù)測臨床終點(diǎn)。

7.6 酒精性肝病(ALD)

7.6.1 纖維化分級

TE用于飲酒過量的患者可以區(qū)分無纖維化、輕度纖維化(F0～F1)以及嚴(yán)重纖維化、肝硬化。另外，在8個(gè)已發(fā)表的單病因TE用于肝纖維化分級的研究中，并沒有一致的診斷明顯纖維化(≥F2)，嚴(yán)重纖維化(≥F3)或肝硬化(F4)的楊氏模量界值。明顯纖維化的最佳診斷界值7.8～9.6 kPa，嚴(yán)重纖維化診斷界值8.0～17.0 kPa，肝硬化診斷界值12.5～22.7 kPa。

TE更適用于排除而非納入肝硬化，當(dāng)ALD發(fā)病幾率≥50%時(shí)，采用楊氏模量12.5 kPa做界值，TE排除肝硬化陰性似然比為0.07。

建議26：在排除急性酒精性肝炎的情況下，TE可以用來排除ALD患者的肝硬化(LoE 2b，GoR B)。強(qiáng)烈共識(15/0/0，100%)

7.6.1.1 ALD的前兆 尚沒有足夠證據(jù)支持。

7.6.1.2 戒酒患者的肝臟硬度測量時(shí)間 在戒酒的患者中，0.5～4周的戒酒導(dǎo)致臨床上TE的明顯下降。

7.6.1.3 pSWE及2D-SWE 只有一項(xiàng)研究支持使用2D-SWE(SSI)評估酒精性肝纖維化。有3項(xiàng)使用點(diǎn)剪切波的研究，其中2項(xiàng)報(bào)道了診斷準(zhǔn)確性及測試可能性。關(guān)于診斷準(zhǔn)確性結(jié)果一致，即VTQ可以用來排除嚴(yán)重纖維化及肝硬化，然而，關(guān)于診斷界值的結(jié)果并不一致。

7.7 膽汁淤積性肝病及自身免疫性肝炎

需要對慢性膽汁淤積性肝病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級以進(jìn)行個(gè)性化治療及篩選使用臨床試驗(yàn)新藥物的患者。關(guān)于膽汁淤積性肝病(原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎)或自身免疫性肝炎中肝臟硬度作為肝纖維化和預(yù)后替代物的研究并不多，大部分采用TE。

7.7.1 TE 在原發(fā)性膽汁性肝硬化中，TE是目前最好的纖維化替代指標(biāo)之一，高基線值及測值隨時(shí)間升高均預(yù)示預(yù)后不良，如死亡、肝移植、腹水、肝性腦病、消化道出血或HCC。

7.7.2 pSWE 最初采用VTQ測量了9例自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，他們的剪切波速度高于健康志愿者。15例治療后自身免疫性肝炎的患者，VTQ可以區(qū)分無纖維化和明顯纖維化。61例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者采用VTQ技術(shù)測量SWS診斷肝硬化準(zhǔn)確性良好(AUC 0.91)。

7.7.3 2D-SWE 沒有相關(guān)數(shù)據(jù)。

7.8 門靜脈高壓

7.8.1 TE 代償性晚期肝病/肝硬化患者，肝臟硬度與肝靜脈壓力梯度相關(guān)。肝臟硬度鑒別有無臨床顯著門靜脈高壓[定義為肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)≥10 mm Hg，出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的界值]的能力很強(qiáng)，一項(xiàng)Meta分析顯示AUC為0.93。病毒性肝炎患者楊氏模量>20～25 kPa提示臨床顯著門靜脈高壓特異度較高，>21 kPa預(yù)示臨床失代償?shù)某鲅瑴?zhǔn)確性與HVPG>10 mm Hg相似。

建議27：TE測量肝臟硬度有助于確定出現(xiàn)臨床顯著門靜脈高壓(HVPG≥10 mm Hg)可能性高的患者(LoE 2b，GoR B)。強(qiáng)烈共識(15/0/0，100%)。

一些研究指出了肝臟硬度預(yù)測食道胃底靜脈曲張的準(zhǔn)確性還不足以取代內(nèi)鏡。近期數(shù)據(jù)顯示，如果聯(lián)合使用楊氏模量<20 kPa和血小板計(jì)數(shù)>150G/L，排除需要處理的靜脈曲張準(zhǔn)確性很高(只有<5%沒有被診斷)。

7.8.2 pSWE 3項(xiàng)研究使用pSWE(VTQ)診斷臨床顯著門靜脈高壓，診斷適用性及準(zhǔn)確性非常好(AUC 0.82～0.90)。

7.8.3 2D-SWE 4項(xiàng)研究以及后續(xù)的小研究嘗試用2D-SWE (SSI)診斷臨床顯著靜脈高壓。所有研究結(jié)果均顯示這種方法診斷準(zhǔn)確性良好(AUC 0.80～0.92)。合并任何尺寸食管靜脈曲張的患者2D-SWE測量肝臟硬度值升高，較大尺寸靜脈曲張者更高。

建議28：TE測量肝臟硬度合并血小板計(jì)數(shù)有助于排除需要治療的靜脈曲張(LoE 2b，GoR B)。盡管初期的結(jié)果令人振奮，但尚沒有足夠證據(jù)推薦pSWE和2D-SWE在這部分的應(yīng)用。廣泛共識(13/0/1，93%)。

[本文首次發(fā)表于Ultraschall Med， 2017]

AnexcerptofEFSUMBguidelinesandrecommendationsontheclinicaluseofliverultrasoundelastography,update2017 (shortversion)

CHENLei,CHENLuzeng. (DiagnosticUltrasoundCenter,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

liver diseases； elasticity imaging techniques； Europe； practice guideline

R575； R730.41

B

1001-5256(2017)10-1910-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.012

2017-05-18；

2017-05-18。

陳蕾(1986-),女，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作。

陳路增，電子信箱：Chenluzeng@bjmu.edu.cn。

引證本文：CHEN L, CHEN LZ. An excerpt of EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of liver ultrasound elastography, update 2017 (short version)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1910-1915. (in Chinese)

陳蕾， 陳路增. 《2017年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1910-1915.

(本文編輯：邢翔宇)