劉元兵,盧弘栩,戴永平,丁 健

·臨床論著·

閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

劉元兵,盧弘栩,戴永平,丁 健

目的 探討應(yīng)用閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 采用牽引床牽引、閉合復(fù)位PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。結(jié)果 術(shù)前住院時間0.5～7 d；手術(shù)時間35～90 min;術(shù)中出血量30～150 ml。骨折愈合時間10～24周?；颊呔@得隨訪,時間6～22個月。無髖內(nèi)翻畸形、螺旋刀片切割或退出、感染等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分評定:優(yōu)49例,良11例,可3例,優(yōu)良率為95.2%。結(jié)論 閉合復(fù)位PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有術(shù)前住院時間短、創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠、骨折愈合率高等優(yōu)點。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;閉合復(fù)位;老年人;外科手術(shù)，微創(chuàng)性

2012年10月～2015年12月,我科采用牽引床牽引、閉合復(fù)位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定治療63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組63例,男20例,女43例,年齡70～96歲。均為閉合骨折。按AO分型:A1型23例, A2型29例, A3型11例。患者入院后完善必要的術(shù)前檢查,評估手術(shù)風(fēng)險，酌情牽引處理。入院至手術(shù)時間0.5～7 d。

1.2 治療方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。于骨科牽引床上先行骨折手法復(fù)位。手術(shù)切口起于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上3～4 cm處,向近端偏后做斜向切口長約3 cm,在大轉(zhuǎn)子頂點偏前方為進針點開口,置入定位導(dǎo)針,透視確認位置滿意后置入保護套管。電鉆開口擴髓,沿導(dǎo)針插入PFNA主釘, 透視下調(diào)整插入的深度。在瞄準器導(dǎo)向下沿股骨頸中軸線打入導(dǎo)針,透視調(diào)整導(dǎo)針的位置和深度,測量螺旋刀片長度,股骨外側(cè)壁皮質(zhì)開口后打入螺旋刀片,瞄準器導(dǎo)向置入遠端鎖釘,擰入尾帽,沖洗術(shù)區(qū),逐層縫合切口。對于復(fù)位后穩(wěn)定(如A1型骨折)并四肢肌力正常患者,術(shù)后1周可助行器輔助下不負重鍛煉行走,4周后逐漸過渡到腳尖踮地部分負重拄拐行走;對于粉碎性骨折、全身情況較差及嚴重骨質(zhì)疏松患者, 應(yīng)根據(jù)骨痂形成情況決定負重時間;術(shù)后定期攝X線片復(fù)查,骨折愈合后可棄拐進行日常活動。

圖1 患者,男,76歲,股骨轉(zhuǎn)子間骨折 A.術(shù)前X線片,顯示骨折為AO分型A2型;B.手術(shù)切口; C.PFNA內(nèi)固定術(shù)后2 d X線片,顯示骨折復(fù)位,內(nèi)固定位置滿意

2 結(jié)果

手術(shù)時間35～90 min,術(shù)中出血30～150 ml。63例均獲得隨訪,時間6～22個月。骨折愈合時間10～24周。1例術(shù)后12周復(fù)查X線片提示骨折線仍清晰,經(jīng)及時制動等處理后24周骨折愈合；其余患者骨折均正常時間愈合。無髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定松動斷裂、螺旋刀片切割或退出、感染等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分評定:優(yōu)49例,良11例,可3例,優(yōu)良率為95.2%。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢 PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng),手術(shù)對于高齡患者有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快以及骨折愈合率高等優(yōu)點[1-3],且術(shù)前住院時間短,本組術(shù)前住院時間為0.5～7 d。此外,微創(chuàng)手術(shù)縮短手術(shù)時間的同時也能相應(yīng)減少麻醉及手術(shù)的并發(fā)癥。

3.2 注意事項 ① 微創(chuàng)技術(shù)對機體干擾較小,對于有些基礎(chǔ)疾病術(shù)前不必要完全控制后才考慮手術(shù),如果術(shù)前強求基礎(chǔ)疾病完全控制,絕大多數(shù)高齡患者往往難以耐受術(shù)前長期臥床制動及護理翻身帶來的痛苦,且增加并發(fā)癥的發(fā)生。② 大轉(zhuǎn)子頂端進導(dǎo)針后,尤其對于進針點破壞的骨折,擴頂端皮質(zhì)需套筒保護下用高轉(zhuǎn)速緩慢進入、充分擴髓;置入主釘時避免暴力錘擊,防止骨折塊分離移位。③ 錘擊打入螺旋刀片前,僅對股骨外側(cè)壁骨皮質(zhì)進行鉆孔開口,通過擊打螺旋刀片使其“擠”進股骨頭頸松質(zhì)骨,從而獲得很好的錨合力,達到最佳的抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用[4],同時保存骨量;螺旋刀片應(yīng)位于股骨頸的中央或略偏向下,但不能緊靠股骨距皮質(zhì)骨,以防止刀片打入困難及阻擋效應(yīng)導(dǎo)致進釘方向改變、骨折移位。④ 對于閉合復(fù)位不滿意的骨折,術(shù)中不可拘泥于微創(chuàng)小切口,應(yīng)及時更改術(shù)式,可延長切口或輔助前方小切口顯露內(nèi)側(cè)斷端協(xié)助復(fù)位。⑤ 由于采用微創(chuàng)手術(shù),本組患者均未行切口引流,術(shù)后早期使用彈性腹帶行髖部捆縛加壓包扎術(shù)區(qū),能有效減少術(shù)后隱性出血。

[1] 陳金生, 馬全才, 譚晚明. 閉合復(fù)位結(jié)合股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2013, 16(2):190-191.

[2] 殷振華, 陳 軻, 韓 健,等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效對比[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(6):715-717.

[3] 王 為, 朱道平, 嚴宏偉,等. 3種內(nèi)固定方法治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(1):73-76.

[4] 何振東, 王文己, 朱成善,等. 防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(1):91-93.

(接收日期:2016-12-28)

Closed reduction and minimally invasive with proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly patients

LIUYuan-bing,LUHong-xu,DAIYong-ping,DINGJian

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofRugaoCity,Rugao,Jiangsu226500,China)

Objective To investigate the clinical effect of closed reduction and minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail (PFNA) in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods The 63 cases of intertrochanteric fractures were treated with PFNA minimally invasive internal fixation after closed reduction with traction. Results Preoperative hospitalization time was 0.5～7 d. The operation time was 35～90 min. The volume of bleeding during the operation was 30～150 ml. Fracture healing time ranged from 10 weeks to 24 weeks. All patients were followed up for 6～22 months. No hip deformity, spiral blade cutting or withdrawal, infection and other complications occurred.According to the Harris hip function evaluation standard. At last follow-up, the hip function was excellent in 49 cases, good in 11, fair in 3, and the excellent and good rate was 95.2%. Conclusions Closed reduction and minimally invasive with PFNA for treatment of intertrochanteric fractures in the elderly patients, which has advantages such as short preoperative hospital stay, less trauma, less bleeding, reliable fixation, high fracture healing rate.

intertrochanteric fracture;proximal femoral nail anti-rotation;closed reduction;aged；surgical procedures，minimally invasive

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.041

如皋市人民醫(yī)院骨科,江蘇 如皋 226500

劉元兵,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷、脊柱脊髓損傷研究,E-mail: liuyuanb@163.com

R 683.42;R 687.33

A

1008-0287(2017)01-0091-02