張雷炎，蔣建農(nóng)，王 勇，孟偉春，蔣海平，曹駿敏

·臨床論著·

有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜環(huán)扎結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折

張雷炎，蔣建農(nóng)，王 勇，孟偉春，蔣海平，曹駿敏

目的 探討采用有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜環(huán)扎結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效。方法 對(duì)20例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者采用有限切開(kāi)復(fù)位、鈦纜環(huán)扎固定骨折端，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)順行插入股骨頭狀髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間為3～6個(gè)月。按照Beigessner標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量：解剖復(fù)位17例，輕度畸形復(fù)位3例。末次隨訪時(shí)按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患髖功能：優(yōu)14例，良4例，可2例，優(yōu)良率為18/20。術(shù)后無(wú)感染、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜環(huán)扎結(jié)合髓內(nèi)釘固定是治療長(zhǎng)斜形和長(zhǎng)螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折合理而有效的方法，臨床療效滿意。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折;骨折固定術(shù),髓內(nèi);鈦纜

股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至其遠(yuǎn)端5 cm之間的骨折[1]。對(duì)于長(zhǎng)斜形和長(zhǎng)螺旋形骨折，由于骨折塊受髖部強(qiáng)有力肌肉的牽拉，移位明顯，閉合復(fù)位往往非常困難，復(fù)位后骨折塊間容易發(fā)生分離導(dǎo)致畸形愈合[2]。2010年6月～2014年12月，我科采用有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜環(huán)扎結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療20例長(zhǎng)斜形和長(zhǎng)螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組20例，男17例，女3例，年齡 20～84歲。左側(cè)12例，右側(cè)8例?；颊呔鶠殚]合骨折。術(shù)前常規(guī)行CT檢查，了解骨折塊的大小、形態(tài)和粉碎程度等。骨折按照Seinsheimer分類：ⅡB 型9例，ⅢA 型5例，Ⅳ型 2例，Ⅴ型4例。合并傷: 骨盆骨折3例，同側(cè)髖臼骨折1例，腰椎骨折2例，對(duì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d?；颊呔褂霉晒穷^狀髓內(nèi)釘：其中專家級(jí)股骨髓內(nèi)釘(A2FN)6例，股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)10例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)4例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉。患者仰臥位。先嘗試閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位失敗后則行有限切開(kāi)復(fù)位：借助C臂機(jī)透視初步判斷頭頸內(nèi)螺釘?shù)捏w外位置作為手術(shù)切口的最高點(diǎn)，并向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)約6 cm，術(shù)中盡量減少軟組織和骨膜的剝離，通過(guò)牽引、旋轉(zhuǎn)患肢和借助復(fù)位工具(如持骨鉗、骨剝和骨鉤等)進(jìn)行骨折端的復(fù)位。術(shù)中用手指觸摸和借助C臂機(jī)透視評(píng)估復(fù)位情況，復(fù)位滿意后用持骨鉗固定骨折端，在持骨鉗的上方或下方使用鈦纜引導(dǎo)器置入1根鈦纜進(jìn)行環(huán)扎固定。后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向上做長(zhǎng)約5 cm的縱向切口，手指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以大轉(zhuǎn)子前1/3和后2/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針。正、側(cè)位透視滿意后進(jìn)行擴(kuò)髓，然后置入股骨髓內(nèi)釘，利用體外瞄準(zhǔn)器置入頭頸內(nèi)螺釘，遠(yuǎn)端鎖釘利用體外瞄準(zhǔn)器或采用徒手技術(shù)進(jìn)行靜態(tài)鎖定。C臂機(jī)再次透視，見(jiàn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置滿意后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 高齡患者常規(guī)使用低分子肝素抗凝。根據(jù)骨折類型、內(nèi)固定位置和合并傷決定下床時(shí)間：ⅡB型一般術(shù)后1周部分負(fù)重行走，逐漸增加負(fù)重量；ⅢA、Ⅳ、Ⅴ型一般于術(shù)后4周部分負(fù)重行走，逐漸增加負(fù)重量。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為60～150 min，術(shù)中失血量200～800 ml。按照Beigessner標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量：解剖復(fù)位17例，輕度畸形復(fù)位3例?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間為3～6個(gè)月。末次隨訪時(shí)按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患髖功能：優(yōu)14例，良4例，可2例，優(yōu)良率為18/20。術(shù)后無(wú)感染、復(fù)位丟失、骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，33歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采取有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜環(huán)扎結(jié)合A2FN固定術(shù)后X線片，顯示骨折端解剖復(fù)位、內(nèi)固定位置滿意

3 討論

本組對(duì)于長(zhǎng)斜形和長(zhǎng)螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療策略為：術(shù)前仔細(xì)評(píng)估骨折形態(tài)和移位方向，首先借助牽引床和C臂機(jī)行閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位失敗后則果斷地改行有限切開(kāi)復(fù)位，切開(kāi)暴露盡量減少骨折端軟組織和骨膜的剝離，通過(guò)牽引、旋轉(zhuǎn)和運(yùn)用持骨鉗鉗夾等方法行骨折端復(fù)位和維持，術(shù)中運(yùn)用手指的觸摸和C臂機(jī)透視評(píng)估骨折的復(fù)位情況。本組20例術(shù)中均能迅速找到進(jìn)針點(diǎn)、建立正確的隧道和置入髓內(nèi)釘，17例獲得解剖復(fù)位，3例輕度畸形復(fù)位。

在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，Vancouver B2型股骨柄假體周圍骨折的骨折線常為長(zhǎng)斜形或長(zhǎng)螺旋形，通常采取廣泛暴露股骨長(zhǎng)柄假體行翻修，同時(shí)髓外采用鈦纜環(huán)扎加強(qiáng)固定，骨折端能夠獲得滿意的愈合[3]。而長(zhǎng)斜形或長(zhǎng)螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折類似于Vancouver B2型股骨柄假體周圍骨折。本組20例長(zhǎng)斜形和長(zhǎng)螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折均采用鈦纜環(huán)扎加強(qiáng)固定，術(shù)后隨訪顯示骨折均獲得愈合，無(wú)復(fù)位丟失和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效滿意。

我們認(rèn)為應(yīng)用鈦纜環(huán)扎固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 有利于骨折復(fù)位和復(fù)位的維持，因而容易建立正確的髓內(nèi)釘隧道和置入髓內(nèi)釘。② 有利于增加骨折端皮質(zhì)骨的接觸面積，從而促進(jìn)骨折愈合、縮短愈合時(shí)間和減少骨折不愈合的發(fā)生率。③ 有利于提高內(nèi)固定強(qiáng)度，患者可以早期下地行走，尤其對(duì)老年患者有利。④ 有利于應(yīng)力在骨與內(nèi)固定物之間傳遞，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

使用鈦纜時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：① 盡量減少鈦纜的使用數(shù)量。② 術(shù)中鈦纜的放置位置需要準(zhǔn)確判斷，以免影響頭頸內(nèi)螺釘?shù)姆胖?。?借助鈦纜引導(dǎo)器置入鈦纜，無(wú)需過(guò)多的剝離軟組織，尤其是內(nèi)側(cè)軟組織以免影響骨折愈合和損傷血管。

[1] Kennedy M T, Mitra A, Hierlihy T G, et al. Subtrochanteric hip fractures treated with cerclage cables and long cephalomedullary nails:a review of 17 consecutive cases over 2 years[J]. Injury, 2011,42(11):1317-1321.

[2] 孟位明,許紅生,付衛(wèi)杰,等.股骨近端鎖定鋼板與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效[J].臨床骨科雜志,2014,17(2):165-167.

[3] 王 勇,蔣建農(nóng),都 斌,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的分類及治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014,30(11):1124-1130.

(接收日期：2016-12-20)

Limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails for femoral subtrochanteric fractures

ZHANGLei-yan,JIANGJian-nong,WANGYong,MENGWei-chun,JIANGHai-ping,CAOJun-min

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofYixingCityAffiliatedtoJiangsuUniversity,Yixing,Jiangsu214200,China)

Objective To discuss the clinical and radiological results of using limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails for subtrochanteric fractures. Methods The 20 cases of subtrochanteric fractures were performed with limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails. Results All the patients were followed up for 12～36 months, and fracture healing time was 3～6 months. According to Beigessner′s standards of fracture reduction, 17 cases were anatomic reduction, 3 cases were minor malreduction. At last follow-up, according to Harris hip score system, 14 cases were excellent, 4 cases were good, 2 cases were acceptable, the excellent and good rate was 18/20. There were no infection，reduction loss，implant failure cases. Conclusions In the treatment of long oblique and spiral fractures in the subtrochanteric femur, limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails are feasible and effective choice.

femoral subtrochanteric fracture;fracture fixation,intramedullary；titanium cable

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.040

江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院骨科, 江蘇 宜興 214200

張雷炎,男,副主任醫(yī)師,科主任,主要從事創(chuàng)傷骨科研究，E-mail:staff222@yxph.com

R 683.42;R 687.33

A

1008-0287(2017)01-0089-02