段東東,胡 銳,黃 平,黃 佳,劉安民

·臨床論著·

局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量及輸血率的療效

段東東,胡 銳,黃 平,黃 佳,劉安民

目的 探討關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)對(duì)減少全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后失血量及輸血率的療效。方法 將50例行單側(cè)TKA患者隨機(jī)分為TXA組(25例,將1 g TXA融入 50 ml 生理鹽水關(guān)節(jié)內(nèi)注射)及對(duì)照組(25例,將50 ml 生理鹽水關(guān)節(jié)內(nèi)注射),比較兩組輸血率、總引流量、總失血量、術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞比容、住院時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間8～12個(gè)月。TXA組患者輸血率、總引流量、總失血量均低于對(duì)照組,術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白和紅細(xì)胞比容均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后各出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓;兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 TKA術(shù)中局部應(yīng)用TXA能顯著減少術(shù)后失血量及輸血率。

氨甲環(huán)酸;全膝關(guān)節(jié)置換;失血量

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最為有效的治療手段,單側(cè)TKA圍手術(shù)期的失血及較高的輸血比例一直是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的問題。氨甲環(huán)酸(TXA)經(jīng)靜脈使用可以有效地控制TKA術(shù)后失血,大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道已證實(shí)其有效性及安全性,而局部使用TXA更便于臨床管理。2015年1月～2015年8月,我科將50例初次行單側(cè)TKA患者隨機(jī)分為TXA組與對(duì)照組,TXA組術(shù)中于關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用TXA。本研究探討TKA術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用TXA對(duì)減少失血量及降低輸血比例以及是否增加深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),評(píng)價(jià)其療效及安全性,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者;② 初次行單側(cè)TKA者;③ 糖尿病患者空腹血糖<8.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并嚴(yán)重的血管疾病等自身?xiàng)l件無法耐受TKA者;② 術(shù)前因患肢DVT或合并其他疾病服用抗凝藥物或存在血液系統(tǒng)疾病影響凝血功能者。

1.2 病例資料 本組50例,采用隨機(jī)序列表獲得隨機(jī)序列,以信封法分為兩組:TXA組(25例),術(shù)中將 1 g TXA融入 50 ml 生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔;對(duì)照組(25例),術(shù)中將 50 ml 生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)前資料比較

注:OA:骨關(guān)節(jié)炎;RA:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;Hb:血紅蛋白;HCT: 紅細(xì)胞比容;PT:凝血酶原時(shí)間;APTT:部分凝血酶原時(shí)間;FIB:血漿纖維蛋白原

1.3 治療方法 兩組手術(shù)均采用后十字韌帶替代型骨水泥固定平臺(tái)人工膝關(guān)節(jié)假體(德國Link公司)。硬膜外麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位,患肢上止血帶,充氣至45～50 kPa。暴露關(guān)節(jié)腔,去除增生骨贅,切除前、后十字韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板。股骨截骨采用髓內(nèi)定位,股骨外翻3°～7°;脛骨截骨采用髓外定位,后傾 3°～5°。根據(jù)術(shù)前畸形情況進(jìn)行內(nèi)、外側(cè)軟組織及后方關(guān)節(jié)囊松解,注意平衡屈伸間隙及內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定性。兩組患者在完成TKA后分別將兩種溶液注入關(guān)節(jié)腔,放置引流管后再逐層關(guān)閉關(guān)節(jié)腔,以夾棉和彈力繃帶加壓包扎,包扎完畢后松開止血帶。術(shù)前30 min及術(shù)后12 h各使用頭孢替唑2.0 g預(yù)防感染,并且術(shù)后常規(guī)使用3～5 d,對(duì)頭孢替唑過敏者采用青霉素類抗生素替代。術(shù)后即刻行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),術(shù)后夾閉引流管4 h,第2天拔除引流管后下地活動(dòng)并攝X線片復(fù)查。術(shù)后12 h皮下注射低分子鈣素鈉(依諾肝素)4000 IU,每日1次直至出院。術(shù)后口服利伐沙班至術(shù)后2周拆線,靜脈栓塞高危者服用至術(shù)后35 d。

1.4 觀察指標(biāo) ① 輸血率。② 失血量:應(yīng)用Nadler方程計(jì)算患者血容量后,根據(jù)HCT的變化用Gross方程計(jì)算總失血量。③ 術(shù)后Hb和HCT。④ 住院時(shí)間、VAS評(píng)分。⑤ 并發(fā)癥。

2 結(jié)果

50例均獲得隨訪,時(shí)間8～12個(gè)月。兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)見表2。輸血率:TXA組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。失血量:TXA組術(shù)后總引流量及總失血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。Hb及HCT:術(shù)后第1、3、5天兩組患者均明顯低于術(shù)前,且兩組在術(shù)后第3天達(dá)到最低值,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第1、3、5天TXA組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院時(shí)間、VAS評(píng)分:兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥:TXA組發(fā)生DVT 1例、肺部感染1例,對(duì)照組發(fā)生DVT 1例、肺部感染1例、傷口感染1例,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2例DTV患者均為術(shù)后1周出現(xiàn)下肢腫脹經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn),明確診斷后改口服華法林抗凝3個(gè)月,門診定期隨訪監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2～2.5,末次隨訪時(shí)2例患者經(jīng)彩超復(fù)查顯示血栓已機(jī)化且患肢腫脹消退。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

3 討論

TXA控制TKA術(shù)后出血是近年來研究的熱點(diǎn),靜脈使用TXA控制TKA術(shù)后出血已被廣泛報(bào)道。Hiippala et al(1997年)對(duì)75例接受TKA的患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),靜脈使用TXA后患者的平均出血量較對(duì)照組下降820 ml,引流量減少702 ml,患者輸血比例下降25%,平均輸血量下降2.1個(gè)單位。Baric et al[1]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,局部應(yīng)用TXA或抑肽酶可以有效減少心臟手術(shù)術(shù)后出血。TXA同抑肽酶療效相同,但具有更佳的安全性及更好的成本效益。Alshryda et al[2]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn),在關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用TXA試驗(yàn)中,患者平均減少591 ml出血量及減少0.76 d住院時(shí)間,而沒有使用TXA組則增加了4倍輸血概率;證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用TXA是減少TKA失血和術(shù)后輸血的有效手段,并且避免了靜脈內(nèi)應(yīng)用TXA可能帶來的并發(fā)癥。黃濤 等[3]研究顯示TKA術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射TXA能有效減少術(shù)后出血,且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。盧道云 等[4]的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),TKA中局部應(yīng)用TXA、不放置引流明顯減少了術(shù)后隱性失血量,同時(shí)減少了輸血量和輸血率,且不影響凝血功能。本研究發(fā)現(xiàn),TXA組及對(duì)照組在術(shù)后第3天Hb及HCT達(dá)到最低值,總失血量TXA組較對(duì)照組少,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;輸血率TXA組(1/25)與對(duì)照組(8/25)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Wong et al[5]將99例行TKA手術(shù)的患者平均分為3組:TXA 3 g組、1.5 g組及安慰劑組,發(fā)現(xiàn)TXA 3 g組及1.5 g組術(shù)后平均Hb水平較安慰劑組分別高17%及16%,3組輸血率分別為0、13%、14%。Sa-Ngasoongsong et al[6]的研究顯示,關(guān)節(jié)內(nèi)使用TXA輸血率從33%(8/24)減少到4%(1/24),本研究中TXA組的輸血率與之一致,而且在我們的研究中,術(shù)后夾閉引流管4 h,使TXA在關(guān)節(jié)內(nèi)形成填充效應(yīng),增加其在局部作用的濃度,減少引流損失,這更加強(qiáng)了TXA局部作用的有效性。

TXA在TKA中最大的潛在風(fēng)險(xiǎn)在于增加DVT的發(fā)生率。在本組研究中,TXA組及對(duì)照組各出現(xiàn)1例下肢DVT,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用TXA并不會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。Alshryda et al[2]及Martin et al[7]研究顯示局部應(yīng)用TXA沒有檢測(cè)到TXA進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)。本研究中,兩組的樣本量較小,術(shù)后未使用下肢靜脈超聲篩查下肢深靜脈血栓,這樣可能會(huì)漏診無癥狀DVT患者,影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的客觀性。

我們體會(huì),關(guān)節(jié)內(nèi)松止血帶前局部應(yīng)用TXA能減少術(shù)后總失血量、輸血率,且不增加DVT風(fēng)險(xiǎn),操作簡(jiǎn)單,可在TKA中常規(guī)使用。

[1] Baric D, Biocina B, Unic D, et al. Topical use of antifibrinolytic agents reduces postoperative bleeding: a double-blind, prospective,randomized study [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2007,31(3):366-371.

[2] Alshryda S, Sarda P, Sukeik M,et al. Tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and meta-analysis [J]. J Bone Joint Surg Br,2011,93(12): 1577-1585.

[3] 黃 濤,劉世清.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸預(yù)防術(shù)后失血的效果[J].臨床骨科雜志,2015,18(4):440-442.

[4] 盧道云,黃 強(qiáng),粟景峰,等.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸不放置引流對(duì)降低全膝置換隱形失血的療效[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):324-327.

[5] Wong J, Abrishami A, El Beheiry H,et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am,2010, 92(15):2503-2513.

[6] Sa-Ngasoongsong P, Channoom T, Kawinwonggowit V,et al. Postoperative blood loss reduction in computer assisted surgery total knee replacement by low dose intra-articular tranexamic acid injection together with 2-hour clamp drain: a prospective triple-blinded randomizedcontrolled trial [J].Orthop Rev (Pavia), 2011, 3(2):e12.

[7] Martin J G,Cassatt K B,Kincaid-Cinnamon K A,et al. Topical administration of tranexamic acid in primary total hip and total knee arthroplasty [J]. Arthroplasty,2014,29(5):889-894.

(接收日期:2016-12-17)

Efficacy of topical tranexamic acid reduce blood loss and transfusion rate following total knee arthroplasty

DUANDong-dong,HURui,HUANGPing,HUANGJia,LIUAn-min

(DeptofOrthopaedics,theSecondPeople′sHospitalofJingmen,Jingmen,Hubei448000,China)

Objective To investigate the effect of tranexamic acid(TXA)to reduce blood loss during the perioperative period to undergo primary unilateral total knee arthroplasty. Methods Fifty patients underwent primary unilateral TKA were randomly divided into the TXA group (25 cases,1 g TXA was placed into 50 ml normal saline, applied into tranexamic) and control group (25 cases, 50 ml normal saline, applied into tranexamic). Both groups were compared with the total drainage,total blood loss volume, postoperative hemoglobin, hematocrit, length of stay, and postoperative complications. Results All patients were followed up for 8～12 months.In the TXA group, the transfusion rate,total blood loss, postoperative drainage volume was less than those in the control group, Hg and HCT were higher than control group at 1,3,5 d postoperation, the differences were statistically significant(P<0.05). Lower limb venous thrombosis was found in 1 patient in both TXA group and control group. There was no significant difference in complications, length of stay and VAS (P>0.05). Conclusions Topically applied TXA is effective in reducing the blood lose and blood transfusion rate following total knee arthroplasty.

tranexamic acid;total knee arthroplasty;blood loss volume

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.027

荊門市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金(編號(hào):YFZD2015017)

荊門市第二人民醫(yī)院骨科,湖北 荊門 448000

段東東,男,碩士,醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)置換研究,E-mail:dddan1120@126.com; 胡 銳,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡研究, E-mail:hbjmhr@163.com

R 687.42；R 973.1；R 619.1

A

1008-0287(2017)01-0061-03