何海潮，張永進，杜英勛，呂曉強

·臨床論著·

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療青年巨大型腰椎間盤突出癥

何海潮，張永進，杜英勛，呂曉強

目的 探討經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PELD)治療青年巨大型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 應用PELD治療15例青年巨大型腰椎間盤突出癥患者，比較術前及術后3 d、1個月、3個月、末次隨訪時的VAS評分及腰椎JOA評分、ODI。末次隨訪按改良MacNab評分評價臨床療效。結果 15例患者均獲得隨訪，時間6～12個月。術中未發(fā)生腦脊液漏、脊髓神經損傷。術后VAS評分、腰椎JOA評分、ODI均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。末次隨訪按改良MacNab評分評價：優(yōu)8例，良5例，可2例，優(yōu)良率13/15。結論 PELD是治療經保守治療無效的青年巨大型腰椎間盤髓核突出癥患者的有效方法。

經皮內鏡腰椎間盤髓核切除術；青年；腰椎間盤突出癥

青年巨大型腰椎間盤突出癥發(fā)病率低，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PELD)治療青年巨大型腰椎間盤突出癥臨床報道較少。2012年10月～2015年12月，我科采用PELD治療15例青年巨大型腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：術前腰椎X線(正側位、過屈過伸位)、CT及MRI檢查均顯示腰椎間盤退變、突出，造成神經根、硬膜囊受壓的青年巨大型腰椎間盤突出癥患者，經正規(guī)3個月保守治療無效。排除標準：腰椎管狹窄癥者；腰椎不穩(wěn)和滑脫者；腰椎感染、腫瘤、畸形者。

1.2 病例資料 本組15例，男11例，女4例，年齡18～28(24.87±3.22)歲。臨床表現(xiàn):腰痛伴右下肢放射痛7例，腰痛伴左下肢放射痛6例，腰痛伴雙下肢放射痛2例，伴有小腿、足部、臀部感覺減退10例，伴有肌力減退5例。腰椎間盤突出部位：L4～59例，L5～S16 例。病程3～6個月。

1.3 手術方法 采用德國Joimax公司生產的TESSYS脊柱椎間孔內鏡系統(tǒng)，射頻操作采用Ellman公司的低溫消融射頻機。患者健側臥于手術床，暴露腰背部，髖膝關節(jié)屈曲，調整手術床形成腰橋，在C臂機透視下確定病變椎間隙的體表投影。取后外側入路，穿刺點L4～5為后正中線旁開10～12 cm，L5～S1為12～14 cm，肥胖者各節(jié)段多旁開1～2 cm。使用1%利多卡因行皮下至肌層穿刺麻醉，18 G穿刺針自穿刺點刺入后，在X線引導下緩慢進針，將針尖抵達小關節(jié)突位置，關節(jié)突部位使用0.5%利多卡因麻醉，定位針在正位透視下剛好位于棘突連線上，側位透視下則沿著上關節(jié)突腹側下緣位于下位椎體的后上緣。將22 G穿刺針針尖刺入椎間盤內，注入混合造影劑行椎間盤造影。退出22 G穿刺針，插入導絲，X線透視確認導絲尖端越過關節(jié)突，沿著導絲退出18 G穿刺針，手術刀將穿刺點處皮膚切開8 mm的切口，沿導絲由細到粗逐級插入套管，視情況環(huán)鋸咬除部分關節(jié)突，將工作套管插入硬膜外間隙，其插入深度正位透視位于其前端。置入椎間孔鏡，打開連接有3 L生理鹽水的大輸液袋，調節(jié)合適的水流量和壓力，取得良好的顯示效果，分辨出突出髓核、纖維環(huán)、硬膜囊等組織后，髓核鉗摘除突出的髓核及椎間盤內突出變性的髓核組織，通過射頻消融部分髓核碎片，探查硬膜囊、下行神經根及出口神經根，徹底減壓。鏡下觀察神經根和硬膜囊有隨心跳的搏動，直腿抬高試驗陰性，電凝修補開窗的纖維環(huán)，局部外用1 ml復方倍他米松注射液(得寶松)行神經阻滯，拔出工作套管，縫合創(chuàng)口。1.4 術后處理 臥硬板床3 d,行軸線翻身,術后6 h即可佩帶腰部支具下床行走，但每天不能超過20 min，并于床上行腰背肌功能鍛煉。術后6周內應避免彎腰負重活動，3個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.5 觀察指標及療效評價 患者手術前、術后3 d、1個月、3個月及末次隨訪時采用VAS評分評估疼痛情況；采用ODI評定功能情況；采用JOA評分法對下腰痛主觀癥狀、下肢痛和(或)麻木、臨床體征(感覺障礙)、運動障礙等情況進行評分；末次隨訪時采用改良MacNab評分標準評估療效。

2 結果

術中未發(fā)生腦脊液漏、脊髓神經損傷。手術時間90～120 min，術中出血量10～20 ml，住院時間5～7 d。15例患者均獲得隨訪，時間6～12個月。無復發(fā)病例。術后VAS評分、腰椎JOA評分、ODI均較術前改善明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。末次隨訪按改良MacNab評分標準評價：優(yōu)8例，良5例，可2例，優(yōu)良率13/15。

表1 手術前后各時段VAS、JOA評分、ODI比較

與術前比較：**P<0.01

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 青年巨大型腰椎間盤突出癥的特點 巨大型腰椎間盤突出癥目前并無明確標準，一般認為CT或MRI等影像學檢查顯示腰椎間盤突出超過上下椎體后下、上緣，向后突出超過椎管矢狀徑50%及以上為巨大型腰椎間盤突出癥。對于腰椎間盤突出癥，根據(jù)病變髓核突出的程度可分為4型：膨出型、突出型、脫出型及游離型。脫出型髓核穿破后縱韌帶，但其根部仍在椎間隙內；巨大型腰椎椎間盤突出本質上為脫出型椎間盤突出，在青年中不常見。腰椎間盤突出癥一般發(fā)生在椎間盤退變的基礎上，近年來，其發(fā)生率逐年增加，并呈年輕化趨勢。Kumar et al[1]認為青少年腰椎間盤已存在退變，外傷僅加速了腰椎間盤突出。大多數(shù)學者認為其與創(chuàng)傷有關，因在問診中患者常有劇烈的運動、外傷史[2]。在退變的基礎上累加過度損傷，造成了巨大型椎間盤突出。本組3例患者發(fā)病前有明確外傷史，僅占3/15，提示青年巨大型椎間盤突出患者腰椎間盤退變?yōu)橹饕蛩?外傷只是其中一個誘因。一般認為青少年腰椎間盤突出主訴癥狀輕、體征相對較重，受累神經根支配區(qū)感覺障礙、肌力下降改變較少見。本組患者主訴和體征都較重，10/15伴有感覺減退，5/15伴有肌力減退，與一般青少年腰椎間盤突出有較大不同。

圖1 患者，女，28歲，腰痛伴左下肢放射痛4個月，L5～S1巨大型腰椎椎間盤突出癥 A、B.術前腰椎MRI矢狀位和橫斷面，顯示L5～S1巨大椎間盤向左側突出，壓迫神經根和硬膜囊；C.術前腰椎間盤CT，顯示L5～S1巨大椎間盤突出；D、E.PELD術后3個月腰椎MRI矢狀面和橫斷面，顯示突出髓核已摘除，神經根受壓解除

3.2 本方法的優(yōu)勢和技術要點 多數(shù)學者認為，巨大型腰椎間盤突出癥一旦確認，手術治療是首選治療方案，但手術方式尚無定論。Hansraj et al(2001年)認為，巨大型腰椎間盤突出減壓后椎間隙基本掏空，亦發(fā)生不穩(wěn)定，如不固定融合，則術后復發(fā)率高，因此可考慮一期減壓固定融合。但腰椎融合率與臨床癥狀改善之間不成正比，隨著時間的推移，融合的鄰近節(jié)段會發(fā)生退變或失穩(wěn)[3]。本組患者為18～28歲青年，若過早地選擇融合手術，必然需再次或多次面對鄰椎病變的二次翻修手術，因此椎間融合不應做為首選。傳統(tǒng)的后路開窗、半椎板、全椎板切除減壓髓核摘除術雖然保留了運動節(jié)段和延緩鄰近節(jié)段退變，但骨性結構的破壞使其限制腰椎的過度活動作用減弱，導致腰椎的活動度明顯加大，致遠期腰椎不穩(wěn)和術后椎間盤復發(fā)的可能性增大。既要有效解除病變節(jié)段受累神經根的損傷，又要盡可能少干擾和破壞腰椎穩(wěn)定結構，微創(chuàng)技術無疑是很好的選擇。Hussein et al[4]通過前瞻性、隨機的8年隨訪研究，認為手術時間、出血量、術后止痛藥的使用、再手術率和并發(fā)癥及患者的滿意指數(shù)內鏡組優(yōu)于開放髓核摘除術組，且開放組患者滿意度和優(yōu)良率隨著時間的推移下降更明顯。Cong et al[5]通過Meta分析認為，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的滿意度比傳統(tǒng)開放手術更高，復發(fā)率和再手術率無明顯區(qū)別，椎間孔術后椎間盤、椎間孔高度丟失更少。本組患者末次隨訪改良MacNab評分優(yōu)良率為13/15，療效滿意，且最大限度地保留了青年脊柱的穩(wěn)定性，防止在傳統(tǒng)手術中由于去除椎板及部分關節(jié)突骨質較多而導致的術后失穩(wěn)和術后腰骶痛。同時PELD手術組椎間盤“再水化”比例高[6]，這對青年患者尤其重要，可減慢年齡增長帶來的椎間盤退變，對遠期良好的療效是一個很好的提示。巨大突出的腰椎間盤摘除后，在后縱韌帶與椎體后緣形成較大間隙，而纖維環(huán)和后縱韌帶的修復重建需要一個相對穩(wěn)定的內環(huán)境，在修復重建之前腰椎過早彎腰負重會導致腰椎間盤突出復發(fā)，因此行PELD手術患者術后3個月內應避免過度活動。

巨大型腰椎椎間盤突出患者硬膜囊、神經根常常被突出的髓核組織頂起、包裹等看不清，可先用各種髓核鉗小心地往椎間盤方向摘除部分所見髓核組織，先減輕椎管內部分壓力、擴大操作空間及視野，在硬膜囊、神經根未看清之前切勿將髓核鉗過深過快地往椎管內深入。在硬膜囊、神經根探查清楚后，從不同方向觀察椎管內髓核組織碎塊。同時，在夾取巨大椎間盤時動作一定要輕柔、緩慢，切忌過快過猛地一下將突出髓核摘除，避免神經缺血再灌注損傷。摘除突出髓核后，內鏡下仔細檢查受累神經根是否完全松弛，可使用射頻電極頭或是神經根探子探查神經周圍，確保突出物摘除徹底。

從本研究結果來看，對于青年巨大型腰椎間盤突出癥采用PELD治療是一種安全、有效的方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點。但本研究為回顧性研究，隨訪時間較短，同時樣本量偏小，遠期療效尚有待進一步隨訪觀察。

[1] Kumar R，Kumar V，Das N K，et al. Adolescent lumbar disc disease:findings and outcome[J].Childs Nerv Syst,2007,23(11):1295-1299.

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[4] Hussein M,Abdeldayem A,Mattar M M.Surgical technique and effectiveness of microendoscopic discectomy for large uncontained lumbar disc herniations:a prospective, randomized, controlled study with 8 years of follow-up[J].Eur Spine J,2014,23(9):1992-1999.

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[6] 李 杰，馬 超，李益明，等.椎間孔鏡術與椎板開窗書治療青少年腰椎間盤突出癥的對照觀察[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95(47)：3852-3855.

(接收日期：2016-12-08)

Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treatment of lumbar huge disc herniation in young patients

HEHai-chao,ZHANGYong-jin,DUYing-xun,LüXiao-qiang

(SectionⅪ，DeptofOrthopaedics,DongyangPeople′sHospital,Dongyang,Zhejiang322100,China)

Objective To investigate the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) for treatment of lumbar huge disc herniation in young patients.Methods Fifteen young patients with lumbar huge disc herniation were treated by PELD.The VAS, lumbar JOA score and Oswestry disability index were compared among the preoperative and postoperative 3 days, 1 month, 3 months and at the time of the last follow-up. Modified MacNab score was counted for evaluating clinical outcomes at the last follow-up. Results Fifteen patients were followed up for 6～12 months. The cerebrospinal fluid leakage and spinal cord injury did not occur.The postoperative VAS lumbar JOA score and Oswestry disability index were improved significantly compared with the preoperative,the differences were statistical significance (P<0.01).The last modified MacNab follow-up rating: 8 cases were rated as excellent,5 cases were good,2 cases were fair,the excellent and good rate was 13/15.Conclusions PELD is the effective method for youth patients with lumbar huge disc herniation which are failure of conservative treatment.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy；the youth;lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.008

東陽市人民醫(yī)院骨科東11病區(qū)，浙江 東陽 322100

何海潮，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究，E-mail：hehaichao2001@126.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0017-03