劉艷兵,孫先澤,宮 瑞,于金河,候樹兵,顧振芳,趙正琦,胡紅濤

·臨床論著·

兩種手術方式治療腰椎間盤突出癥的療效分析

劉艷兵,孫先澤,宮 瑞,于金河,候樹兵,顧振芳,趙正琦,胡紅濤

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)與經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF) 治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 對186例腰椎間盤突出癥患者分別采用MIS-TLIF(100例)和TLIF(86例)治療。比較兩組術中出血量、術后引流量、輸血率、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率,采用腰、腿痛VAS評分和ODI 評分評估患者的恢復情況。結果 178例患者獲得隨訪36個月。手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血率、術后5 d和3、6、12個月腰痛VAS評分以及ODI評分MIS-TLIF組明顯優(yōu)于TLIF組(P<0.05,P<0.01)。兩組術后各時間段腰、腿痛VAS評分、ODI評分與術前比較均明顯改善(P<0.05,P<0.01)。結論 MIS-TLIF、TLIF均為治療腰椎間盤突出癥較理想的手術方法,MIS-TLIF組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后腰痛改善均優(yōu)于TLIF組。

腰椎間盤突出癥; 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術; 經(jīng)椎間孔腰椎融合術

腰椎間盤突出癥保守治療效果不佳時往往需要手術治療,微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)與經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)是目前臨床上較常采用的兩種方法。2011年6月～2013年6月,我科采用兩種椎間融合術治療186例腰椎間盤突出癥患者,筆者比較兩種術式近期療效及術后36個月隨訪的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標準: ① 單間隙腰椎間盤突出;② 機械性腰腿痛和(或)下肢放射性疼痛,行保守治療后無效。排除標準:既往有腰椎開放手術史,多節(jié)段腰椎間盤退行性疾病、嚴重腰椎管狹窄伴雙側癥狀、峽部裂和滑脫、 精神或神經(jīng)性疾病患者。本研究納入186例,男105例,女81例,年齡35～70歲。診斷標準: 患者術前均行腰椎X線(正位、側位、動力位)、CT 和MRI 檢查,明確診斷為腰椎間盤突出癥。突出椎間盤節(jié)段:L4～5105例,L5～S181例。根據(jù)手術方法將患者分為兩組:① MIS-TLIF組100例,男56例,女44例,年齡35～68(45±10.2)歲;② TLIF組86例,男49例,女37例,年齡38～70(50±16.9)歲。兩組患者年齡、性別、術前腰、腿疼痛VAS評分和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術均由科主任主刀完成。

1.2 手術方法 全身麻醉。患者俯臥位,屈髖屈膝、腹部懸空位,胸腹下墊中空軟墊。常規(guī)消毒鋪巾,C臂機精準定位。① MIS-TLIF組:切口取棘突旁兩側,逐層切開,在最長肌和多裂肌之間的肌間隙處鈍性分離至椎板,經(jīng)Quadrant系統(tǒng)擴張?zhí)淄卜胖迷谏衔蛔蛋逋饩?逐級擴張,顯露術野,減壓側切除該間隙上一椎體的下關節(jié)突和下一關節(jié)的上關節(jié)突。術中保留棘突、棘間、棘上韌帶及大部分椎板,顯露椎間盤、硬膜囊和神經(jīng)根,摘除椎間盤,處理椎體終板。應用合適的cage置入椎間隙,無壓迫癥狀的一側經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根釘。典型病例見圖1。② TLIF組:在C臂機輔助下后正中縱行切口,剝離椎旁肌,顯露椎板,確定椎間盤相鄰的上關節(jié)突,置入椎弓根螺釘。切除融合間隙上位椎體峽部以下的椎板及下關節(jié)突、下位椎體上關節(jié)突尖及部分上關節(jié)突內(nèi)壁、部分椎板上緣骨質(zhì),修去軟組織軟骨后切成顆粒備椎體間植骨用。安裝對側釘棒系統(tǒng)并撐開椎間隙,棉片保護神經(jīng)根,經(jīng)椎間孔入路,選用合適型號cage置入椎體間,加壓固定,并恢復腰椎的生理前凸,對側關節(jié)突關節(jié)用磨鉆去除關節(jié)軟骨及骨皮質(zhì),形成植骨床,將碎骨粒放置于植骨床,行關節(jié)突關節(jié)植骨融合,沖洗并逐層關閉傷口。典型病例見圖2。

1.3 隨訪及評價 術后3、6、12、24、36個月電話預約患者免費復查。8例失訪,其中MIS-TLIF組5例、TLIF組3例,其余患者均按約復查。記錄兩組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥,采用VAS評分及ODI評分評估術后各時段腰、腿痛及功能恢復情況。

圖1 MIS-TLIF組患者,男,35歲,腰椎間盤突出癥 A.術前腰椎X線片,顯示腰椎生理曲度變直,未見腰椎不穩(wěn);B.術前腰椎MRI,顯示L5～S1椎間盤左側突出;C.術后X線片,顯示L5～S1椎間融合內(nèi)固定位置良好 圖2 TLIF組患者,女,54歲,腰椎間盤突出癥 A.術前腰椎X線片,顯示腰椎生理曲度存在,未見腰椎不穩(wěn);B.術前腰椎MRI,顯示L4～5椎間盤左側突出;C.術后X線片,顯示L4～5椎間融合內(nèi)固定位置良好

2 結果

2.1 圍手術期參數(shù) 見表1。手術時間、術中出血量、術后引流量MIS-TLIF組均少于TLIF組;TLIF組有3例患者由于術中出血量和術后引流量較大,輸入2 U懸浮紅細胞,MIS-TLIF組患者均不需要輸血。兩組各項比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05,P<0.01)。并發(fā)癥:MIS-TLIF組1例極外側突出型患者術后5 d下肢疼痛較術前無明顯緩解,經(jīng)脫水及營養(yǎng)神經(jīng)治療,出院時疼痛消失。術中無硬膜囊、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。TLIF組有3例患者術中發(fā)生硬脊膜撕裂、腦脊液漏,術中均予以縫合,抬高床尾及閉式引流,持續(xù)保持引流管至術后第7天后拔除,引流管口緊密縫合,傷口一期愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組圍手術期參數(shù)比較±s)

與TLIF組比較:*P<0.05,**P<0.01

2.2 腰、腿痛VAS、ODI評分 見表2。兩組腰、腿痛VAS、ODI評分術后各時間段與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。MIS-TLIF組術后5 d及3、6、12個月腰痛VAS、ODI評分明顯優(yōu)于TLIF組(P<0.01),術后24、36個月兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組各時間段腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 TLIF的優(yōu)、缺點 TLIF經(jīng)過了多年的臨床實踐,已經(jīng)顯示出很多優(yōu)勢[1]:① 保留了后縱韌帶及部分骨性和韌帶的支持結構,有利于腰背肌功能恢復;② 椎間融合面積更大;③ 增加融合部位血供;④ 減壓范圍更廣,能同時對內(nèi)外側進行減壓。隨著微創(chuàng)理念的深入、手術器械的改進,TLIF也可用于中央椎管狹窄的患者,行單側入路椎管內(nèi)的雙側減壓,適應證逐漸變寬[2]。缺點:TLIF的后正中入路將椎旁肌從脊柱骨性結構上剝離開,這種分離一直達到關節(jié)突關節(jié)及橫突,過多地破壞了腰椎后路軟組織,易導致術后腰背部疼痛。本研究結果顯示MIS-TLIF組術后5 d及3、6、12個月腰痛VAS評分明顯優(yōu)于TLIF組(P<0.01)。

3.2 MIS-TLIF的優(yōu)、缺點 MIS-TLIF可通過微創(chuàng)肌間隙入路進行充分減壓、融合,將手術對脊柱周圍軟組織的損害降至最低,具有創(chuàng)傷小、術中出血及術后引流量少、手術時間短的優(yōu)點[3]。本研究結果顯示,手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血率MIS-TLIF組均優(yōu)于TLIF組(P<0.05)。晏雄偉 等[4]對單節(jié)段腰椎退變性疾病行MIS-TLIF，術后腰痛VAS評分顯著低于開放組,歸因于MIS-TLIF技術在最長肌與多裂肌之間管狀通道對肌肉組織均勻撐開,減少了肌肉損傷,降低了術后腰背痛的發(fā)生率[5]。本研究隨訪結果亦證實了這一點。缺點:① 微創(chuàng)手術由于操作空間限制,在復雜退行性病變進行椎管擴大、減壓時易造成硬膜囊和馬尾神經(jīng)的損傷,故應具備良好的光源,結合放大鏡以及精細操作等。② 對于多節(jié)段、嚴重椎管狹窄等情況尚存在技術難度及手術風險。

本研究結果顯示,MIS-TLIF和TLIF均為治療腰椎間盤突出癥較理想的手術方法,治療單間隙腰椎間盤突出癥MIS-TLIF具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、近期療效肯定的優(yōu)點,是一種安全、可靠的微創(chuàng)方法,但尚不能完全取代傳統(tǒng)的開放手術。

表2 兩組各時間段VAS、ODI評分

與術前比較:*P<0.05,**P<0.01;與TLIF組比較:△△P<0.01

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(接收日期:2016-12-22)

The analysis of therapeutic effects of two different surgical methods in the treatment of lumbar disc herniation

LIUYan-bing,SUNXian-ze,GONGRui,YUJin-he,HOUShu-bing,GUZhen-fang,ZHAOZheng-qi,HUHong-tao

(DeptofSpinalSurgery,theThirdHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei050011,China)

Objective To investigate the therapeutic effects of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF) and transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) for treatment of lumbar disc herniation. Methods All of 186 patients were divided into MIS-TLIF (n=100) and TLIF(n=86).Data were compared between the both groups, including operation time, the blood loss during operation and postoperation, postoperation drainage,the rate of transfusion, complications,VAS and ODI score were used to evaluate the clinical results. Results The 178 patients were followed up for 36 months. Operation time and intraoperative blood loss, postoperation drainage, the rate of blood transfusion, VAS and ODI scores at 5 d and 3,6,12 months after operation,MIS-TLIF group were significantly more improved than TLIF group (P<0.05,P<0.01). VAS of low back pain, legs and ODI scores of each period, two groups were more improved than the preoperative time (P<0.05,P<0.01). Conclusions For the lumbar disc herniation,MIS-TLIF and TLIF has similar good clinical outcomes,but MIS-TLIF has the advantage of the blood loss during operation and postoperation,operation time, and postoperative back pain.

lumbar disc herniation;minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF);transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.006

石家莊市第三醫(yī)院脊柱骨科,河北 石家莊 050011

劉艷兵,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科微創(chuàng)研究,E-mail: 820544253@qq.com; 孫先澤,男,主任醫(yī)師,科主任，通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail: 13331396269@163.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0013-04