張鳳英 劉曉軍 易偉麗

臨產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)多因素分析中尋求降低剖宮產(chǎn)率的策略

張鳳英 劉曉軍 易偉麗

目的 分析臨產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因，尋求降低剖宮產(chǎn)的空間及對策。方法 選取2014年1月～12月346例有規(guī)律宮縮進入產(chǎn)房的產(chǎn)婦，最終放棄陰道分娩，選擇剖宮產(chǎn),并對原因進行分析。結果 2014年1月～12月總剖宮產(chǎn)率為59.2%。進入產(chǎn)程選擇剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)的15.3%。剖宮產(chǎn)原因主要為：活躍期持續(xù)性枕橫位、枕后位、胎頭俯曲不良等占16.8%；疤痕子宮、巨大兒各占8.7%；胎兒窘迫占7.2%；骨盆異常、羊水過少各占4.9%；雙胎占4%；臀位占2.9%。剖宮產(chǎn)指征較為確切的153例；指征把握不嚴161例，其中32例孕周足月，無合并癥、并發(fā)癥，僅僅怕痛、緊張，或考慮胎兒安全因素選擇剖宮產(chǎn)，即非醫(yī)學指征占剖宮產(chǎn)數(shù)的9.2%。經(jīng)產(chǎn)婦63例，其中除了30例疤痕子宮外，25例指征不明確，5例無醫(yī)學指征。結論 剖宮產(chǎn)的指征是多方面的，為有效降低剖宮產(chǎn)率，必須有嚴格的評估流程、監(jiān)督機制、績效考核；降低剖宮產(chǎn)率，不僅是產(chǎn)科醫(yī)務人員的責任，也是考驗其道德水準的杠桿；做好孕期營養(yǎng)宣教，控制胎兒體重；加強自然分娩的宣教力度，提高助產(chǎn)技術、鎮(zhèn)痛分娩均是降低剖宮產(chǎn)的有效措施。

剖宮產(chǎn)術；剖宮產(chǎn)率

cesarean section；cesarean section rate

中國高剖宮產(chǎn)率已經(jīng)引起世界范圍內(nèi)的關注。產(chǎn)科醫(yī)務工作者也高度重視，并采取一定的措施。但介于國情、社會環(huán)境及家庭的壓力，控制效果不甚明顯。高剖宮產(chǎn)率不利于國家、社會及家庭的和諧，對孕產(chǎn)婦也造成極大的傷害，甚至生命危險。對圍產(chǎn)兒近遠期的健康也有一定的影響[1]。本文對346例產(chǎn)婦臨產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因進行分析，探討降低剖宮產(chǎn)率的空間及策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～12月346例產(chǎn)婦，因規(guī)律宮縮進入產(chǎn)房，產(chǎn)程中由于各種原因轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。年齡19～44歲，高齡(≥35歲)37例；城市戶籍256例，鄉(xiāng)村戶籍90例。文化程度：大專以上206例，高中以下140例。初產(chǎn)婦283例，經(jīng)產(chǎn)婦63例，輔助生殖9例；孕周≥37周299例，<37周47例；雙胎14例，產(chǎn)后出血18例。346例產(chǎn)婦有圍產(chǎn)兒360例，圍產(chǎn)兒結局良好357例(包括輕度窒息22例、重度窒息4例，經(jīng)治療后結局良好),胎死宮內(nèi)2例，死產(chǎn)1例。

1.2 方法

根據(jù)其圍產(chǎn)結局、剖宮產(chǎn)指征的比例進行分析。

2 轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因分析，表1

346例產(chǎn)婦臨產(chǎn)后有絕對剖宮產(chǎn)指征153例，占44.2%；非絕對剖宮產(chǎn)指征193例，占55.8%。

3 降低剖宮產(chǎn)率的策略

我國孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率很高，為保障育齡期婦女及嬰兒的身心健康，近年來從政府層面重視剖宮產(chǎn)率，愛嬰醫(yī)院檢查、復審工作中，也將剖宮產(chǎn)率作為評價愛嬰醫(yī)院是否通過的重要指標之一，各醫(yī)療機構對剖宮產(chǎn)有所控制，高剖宮產(chǎn)率有所下降。劉興會等[2]認為，加強鎮(zhèn)痛、導樂陪伴分娩，提高助產(chǎn)技術，控制孕期飲食，加強鍛煉，倡導有CS史的孕婦再次妊娠時選擇陰道分娩，產(chǎn)程中給予人性化指導，促進自然分娩。操冬梅等[3]認為，提高超聲診斷技術，減少巨大兒診斷的誤差，對促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率也有一定的作用。本研究對產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的多因素分析，認為降低剖宮產(chǎn)率主要有如下策略。

3.1 提高疤痕子宮妊娠陰道分娩率

國家單獨二孩政策的開放，疤痕子宮妊娠的孕產(chǎn)婦越來越多。疤痕子宮再次妊娠對孕產(chǎn)婦本人及圍產(chǎn)兒造成潛在的風險。美國提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”從而造成剖宮產(chǎn)率增加[4]。美國也嘗試疤痕子宮再次妊娠陰道分娩，從1985年的6.6%升至1996年的28.3%[5]。據(jù)文獻報道[6]，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功率60%～80%，疤痕為橫切口者子宮破裂為0.1%～1.5%。我科疤痕子宮陰道分娩率低，2014年陰道分娩9例，占全部疤痕子宮妊娠的1.2%。做好疤痕子宮妊娠的孕期管理，控制胎兒體重，加強孕期及產(chǎn)時監(jiān)管、溝通及評估，疤痕子宮妊娠陰道分娩率將有所提高。

3.2 提高雙胎陰道分娩率

雙胎妊娠屬高危妊娠，國內(nèi)外對雙胎妊娠，尤其是孕周≥34周的雙胎分娩方式爭議較大。雙胎胎方位為頭/頭位的陰道分娩成功率高，其次為頭/臀位[7]。但總體上雙胎妊娠的剖宮產(chǎn)率較高，與醫(yī)療環(huán)境的影響及孕產(chǎn)婦過多考慮胎兒的安全有關[8]。孕周及出生體重是影響圍產(chǎn)兒預后的主要因素，這些因素在陰道分娩及剖宮產(chǎn)之間并無差異。我院2014年收住多胎妊娠的孕產(chǎn)婦220例，陰道分娩35例，陰道分娩率為15.9%。產(chǎn)時嚴密觀察，加強與產(chǎn)婦及家屬的溝通，陰道分娩率將進一步提高。

3.3 加強孕期宣教

產(chǎn)婦的分娩方式與孕期管理及宣教有很大關系。本研究中發(fā)現(xiàn)巨大兒30例，占8.7%，新生兒體重小于3500g 223例，占61.9%。因此，加強孕期宣教，科學安排孕期宣教內(nèi)容及流程，提高孕產(chǎn)婦的聽課率。加強孕期營養(yǎng)指導，減少巨大兒、GDM的發(fā)生率。給予心理疏導，告知分娩方式利弊，加強自然分娩觀念的培訓[9]，關注家庭的影響，可有效降低剖宮產(chǎn)率[10]。本研究中指征不嚴及社會因素剖宮產(chǎn)193例，若要降低剖宮產(chǎn)率，這些因素可控的空間很大。

3.4 重視產(chǎn)時人性化服務

產(chǎn)時人性化服務、導樂陪伴、自由體位，在產(chǎn)程的不同時期，識別潛在的頭盆不稱，對產(chǎn)婦進行體位指導[11]，對降低剖宮產(chǎn)率均為良策。WHO提出“2015年人人享有生殖健康”，如分娩時實行鎮(zhèn)痛技術，也可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率[12]。

4 討論

2014年1月～12月我院分娩量為3830例，剖宮產(chǎn)為2268例，剖宮產(chǎn)率59.2%。分析原因主要是我院為綜合性大型醫(yī)院，危急重癥多；收住疤痕子宮妊娠475例，466例疤痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)，占總剖宮產(chǎn)的20.5%；2014年全年收治多胎220例，占分娩數(shù)的5.7%。本研究中產(chǎn)婦害怕疼痛，過度考慮胎兒安全等非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)也占有一定的比例。

進一步分析原因，主要為孕期管理不嚴，孕婦學校作用沒有充分發(fā)揮，孕產(chǎn)婦聽課率不高，尤其是孕期營養(yǎng)、分娩方式的宣教不夠，未調(diào)動孕產(chǎn)婦主動參與意識，導致GDM增多，巨大兒發(fā)生率增高；生殖技術提高，市場上促排卵藥的濫用，雙胎及多胎孕產(chǎn)婦增多；助產(chǎn)士助產(chǎn)技術不過硬，評估能力不強，手術指征把握不嚴，監(jiān)管不力及鎮(zhèn)痛技術尚未全面開展等均是剖宮產(chǎn)率居高不下的原因。剖宮產(chǎn)并不能降低圍產(chǎn)兒的死亡率，從婦女和兒童健康的長遠利益出發(fā)，分娩方式[13，14]正確選擇尤為重要。

總之，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，要降低剖宮產(chǎn)率，必須多種途徑協(xié)調(diào)控制。加強孕前、孕期及產(chǎn)時的宣教、溝通，增強評估及識別高危情況的能力，提供人性化服務，提高陰道助娩技術，嚴控非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，最終使剖宮產(chǎn)率降至合理的水平，為孕產(chǎn)婦及嬰兒的身心健康作出有力的保證。

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.04.011

230022 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科 合肥

張鳳英，女，碩士，副主任護師，護士長

R719.8

2017-02-16)