王鵬飛 朱自滿 蔡守旺

·專家筆談·

肝門部膽管癌的切除與重建

王鵬飛 朱自滿 蔡守旺

肝癌肝移植； 適應證； 術后復發(fā)； 治療

近年來，肝門部膽管癌的發(fā)病率呈上升趨勢。本病位于特殊的解剖部位且多合并梗阻性黃疸造成的肝損害，使得其外科治療顯得困難[1]。我中心自成立起就在黃志強院士帶領下潛心膽道疾病的診治并取得一定成績。黃院士針對肝內外膽管結石病提出的“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”外科治療原則已經(jīng)獲得廣泛認可?；仡櫢伍T部膽管癌診治經(jīng)驗，我們認為該原則也適用于本病的治療。肝門部膽管癌手術方案可大體分為切除與重建兩部分，切除時應把握“去除病灶，解除梗阻”的原則，而重建時應把握“通暢引流”的原則。

一、切除

鑒于肝門部膽管的生物學特性，切除主要包括肝切除、膽管切除及淋巴結清掃，以求肝門部膽管癌在縱向、橫向兩個方面均達到R0切除。對于淋巴結清掃范圍，目前國內外多項指南及專家共識中建議較為一致，即肝十二指腸韌帶淋巴結(No.12)、胰腺后上淋巴結(No.13a)和沿肝總動脈旁淋巴結(No.8a、No.8p)[2]。對于肝切除范圍，目前尚存在一定爭議。我們根據(jù)切除范圍大小，將手術分為不切肝、大范圍肝切除和限量肝切除3種類型。

不切肝的單純肝外膽管切除加淋巴結清掃手術適用范圍小，僅限于Bismuth-Corlette Ⅰ型腫瘤，且術中快速冰凍病理檢查證實膽管上下切緣均為陰性。鑒于腫塊型及浸潤型肝門部膽管癌通常侵及肉眼可見范圍以遠1 cm左右，因此我們認為，該手術主要適用于病理類型中乳頭型肝門部膽管癌。

大范圍肝切除指切除范圍大于等于半肝加尾狀葉。隨著肝臟外科技術的進步，大范圍肝切除的并發(fā)癥及死亡率大幅度下降，在國內外大型肝膽外科中心已經(jīng)作為常規(guī)手術廣泛開展。肝門部膽管癌患者行大范圍肝切除不但可以將患側膽管切除，同時移除半肝后因為操作空間變大使得膽腸吻合顯得較為容易。此外，大范圍肝切除不必考慮切除側血管的重建，擴大了手術適應證，其臨床價值在國際范圍內已逐漸得到認可，成為主流術式。2015年NCCN指南指出，大范圍肝切除有助于獲得更高的R0切除率，提高存活率[3-4]。對于Bismuth-Corlette Ⅲb型肝門部膽管癌，可行左半肝+尾狀葉+圍肝門切除，對于Bismuth-Corlette Ⅲa型肝門部膽管癌，可行右半肝+尾狀葉+圍肝門切除，對于Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌，可行左三肝或右三肝切除或中肝(Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅷ段)+尾狀葉切除。需指出，對于部分肝門部膽管癌患者，在左、右半肝切除均可獲得R0切除時，我們建議優(yōu)選切除右側，因為右肝動脈的走行更靠近肝門部膽管，相比左肝動脈更容易被侵及，同時切除右側肝臟，更容易實現(xiàn)完整的尾狀葉切除，此外，左肝管較右肝管要長，更容易獲得陰性切緣。

限量肝切除即切除范圍少于等于3個肝段。包括文獻報道的圍肝門切除、中央?yún)^(qū)域肝切除、泰姬陵式肝切除、啞鈴式肝切除等[5-6]。眾所周知，肝門部膽管癌往往合并梗阻性黃疸，因此而發(fā)生的肝損害是影響手術安全性的重要因素。時至今日，尚無一個完善的術前決策系統(tǒng)可以準確評估術后剩余肝臟能否滿足機體代謝需要，國內外指南均提倡術前減黃以加強手術安全性，但是對于減黃的途徑、時機、指征的把握均有不同標準，莫衷一是。為了降低手術風險，部分患者還需要行門靜脈栓塞術(portal vein embolization，PVE)以求剩余肝臟代償性增生。但是無論是減黃，還是PVE均需要一定時間。在此等待期間，部分患者因腫瘤進展而喪失了手術機會。在這樣的背景下，限量肝切除的理念被提出，其合理性在于確保腫瘤R0切除的同時，盡可能地保留了肝實質，從而降低了手術風險。反言之，在已經(jīng)可以確保切緣陰性的情況下行大范圍肝切除，無辜損失了無瘤組織，不符合當下精準醫(yī)學的理念。實踐中，我們發(fā)現(xiàn)對于Bismuth-Corlette Ⅱ型、部分Ⅲ型，甚至Ⅳ型肝門部膽管癌患者，未經(jīng)術前減黃或PVE等準備，將肝臟Ⅳb段、Ⅴ段、Ⅰ段精準染色后切除，病理報告切緣可達陰性，且術后恢復順利，長期隨訪患者生活質量良好[7]。需指出，限量肝切除同樣強調尾葉的切除，因為尾狀葉膽管往往匯入肝門部膽管，易被腫瘤侵及，對于Bismuth Ⅱ型以上的肝門部膽管癌應切除全尾葉，以提高R0切除率。當然，該手術切除是在狹小的第一肝門附近完成，操作難度較大，同時限量肝切除后膽管斷端較多，使得后續(xù)的膽腸吻合難上加難，特別是右后支膽管，除了少部分“南繞行”的患者，絕大多數(shù)情況下其走行于門脈右支后方，這種獨特的解剖結構使得后續(xù)吻合幾乎不可完成，對于外科醫(yī)生而言充滿了挑戰(zhàn)[8]。

二、重建

2015年NCCN膽道腫瘤臨床實踐指南指出，根治性切除術后應重建門靜脈、肝動脈和膽管系統(tǒng)。對于聯(lián)合受侵犯門靜脈切除重建在肝門部膽管癌根治性切除中的價值，各界已達成廣泛共識，即門靜脈切除重建安全有效，在保障R0切除的前提下，能提高5年生存率，而并不會增加術后的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。對于肝動脈切除，雖然不是腫瘤切除絕對禁忌證，但是，考慮到未重建肝動脈血流者術后發(fā)生膽汁瘤、肝膿腫的風險較高，我們主張用顯微外科技術或者由專業(yè)的血管外科醫(yī)師進行重建。

膽管系統(tǒng)的重建即膽管與空腸行Roux-en-Y吻合，剩余肝臟的健側膽管往往有多支細小殘端，我們主張將鄰近的細小膽管整形為共同開口后，再用單股可吸收縫線與空腸行黏膜對黏膜吻合，可降低術后膽腸吻合口狹窄、反流性膽管炎的風險。除此之外，2009年Chen等[10]還提出了一種全新的吻合方式，即肝門空腸吻合：空腸后壁與門脈壁縫合，空腸前壁與肝實質縫合，膽管殘端直接開口于腸腔內。這種方法的提出，解決了行圍肝門切除時，面對狹窄的操作空間范圍內數(shù)量眾多的細小膽管斷段行膽腸吻合的困難，成為我們最初無奈之下的“被動之選”。術后患者并未出現(xiàn)反流性膽管炎及膽管狹窄等異常，近期隨訪生活質量良好，遂逐步成為了我們治療部分肝門部膽管癌患者，特別是行圍肝門切除時的“主動之選”。其原因在于該吻合方式降低了圍肝門切除術重建膽腸吻合的難度，而圍肝門切除損失肝實質較少，大部分患者不需要術前減黃，避免了因減黃而導致的膽管炎等諸多并發(fā)癥風險，也不需要PVE等待剩余肝臟增生，縮短了術前準備時間，為患者贏得了早日手術的時機。更重要的是，這種吻合方式可以讓外科醫(yī)生“切的更高”，不再局限于在二級肝管離斷才可以行膽腸吻合，可以在三級甚至更高的肝管離斷，從而提高了肝門部膽管癌的R0切除率。即該重建方式不但同樣可達到“通暢引流”的目的，還促使切除更多，進一步“解除梗阻、去除病灶”，為外科醫(yī)生行肝門膽管癌根治術時提供了另一項合理選擇，也為部分原本不具備手術條件的患者爭得了手術機會。

迄今為止，肝門部膽管癌的治療仍以外科為主，手術是獲得根治的唯一希望。切除與重建是肝門部膽管癌根治術的兩個基本組成部分，兩者相互影響、相互制約。應熟練掌握多種切除以及重建的方式，針對不同的患者，給予個體化的治療方案，選擇合理的切除和重建方式。

[1] Aljiffry M，Walsh MJ，Molinari M.Advances in diagnosis，treatment and palliation of cholangiocarcinoma：1990-2009[J].World J Gastroenrerol，2009，15(34)：4240-4262.

[2] Miyazaki M，Yoshitomi H，Miyakawa S，et al.Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2015.The 2nd English edition[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22(4)：249-273.

[3] Khan SA，Davidson BR，Goldin RD，et al.British Society of Gastroenterology.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma：an update[J].Gut，2012，61(12)：1657-1669.

[4] Cheng Y，Chen Y，Chen H.Application of portal parenchyma-enterostomy after high hilar resection for Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma[J].Am Surg，2010，76(2)：182-187.

[5] Cheng Y，Chen Y，Chen H.Application of portal parenchyma-enterostomy after high hilar resection for Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma[J].Am Surg，2010，76(2)：182-187.

[6] 王曙光，李智華，何宇，等.啞鈴式肝門部膽管癌根治術[J].中華消化外科雜志，2013，12(3)：181-185.

[7] 朱自滿，蔡守旺，劉志偉，等.改良陳氏膽腸吻合術用于肝門部膽管癌切除后內引流[J].中華肝膽外科雜志，2015，21(6)：397-400.

[8] 蔡守旺，董家鴻，黃志強，等.肝門部膽管癌根治性切除術48例臨床分析[J].中華外科雜志，2009，47(15)：263-267.

[9] Hemming AW，Mekeel K，Khanna A，et al.Portal vein resection in management of hilar cholangiocarcinoma[J].J Am Coll Surg，2011，212(4)：604-616.

[10]Chen XP，Lau WY，Huang ZY，et al.Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg，2009，96(10)：1167-1175.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.004

100853 北京解放軍總醫(yī)院肝膽外科(王鵬飛、 蔡守旺)；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科(朱自滿))

蔡守旺,Email：caisw8077.cai@vip.sina.com

2017-02-20)