陳小林 劉志新 陳乜明 李秀靜

腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補片治療兒童復發(fā)性腹股溝疝的診治分析

陳小林 劉志新 陳乜明 李秀靜

目的總結(jié)腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補片治療兒童復發(fā)性腹股溝疝的方法和經(jīng)驗。方法基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉，臍部置鏡、臍水平左側(cè)腹直肌外緣置操作鉗，疝內(nèi)環(huán)口的體表投影作為縫針進針的標識。在腹腔鏡下運用自制帶線針及針鉤，對32例36側(cè)術(shù)后復發(fā)腹股溝疝內(nèi)環(huán)口進行高位結(jié)扎術(shù)、腹膜內(nèi)加補片固定。結(jié)果32例兒童復發(fā)性腹股溝疝均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間20 min，術(shù)后恢復快，手術(shù)后次日即能下床活動，無明顯并發(fā)癥。隨訪全部病例1～2年，無疝復發(fā)、無腹痛及腸梗阻等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補片治療兒童術(shù)后復發(fā)腹股溝疝，安全可靠，創(chuàng)傷小，療效好，恢復快，特別適合巨大疝的修補手術(shù)，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；疝，腹股溝；復發(fā)；再手術(shù)；兒童

腹股溝疝是外科臨床最常見、多發(fā)的疾病之一，包括斜疝和直疝。手術(shù)是治療的主要方法［1］。手術(shù)方法甚多，主要包括傳統(tǒng)的疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)［1－3］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，運用腹腔鏡治療腹股溝疝在臨床上得到廣泛應用，在許多醫(yī)院均已開展［5］。腹股溝疝術(shù)后復發(fā)也是臨床上常見的現(xiàn)象，有文獻報道腹股溝疝術(shù)后復發(fā)率仍達7%～13%［4－7］。臨床中，復發(fā)疝病例數(shù)實際上較接受再手術(shù)的病例數(shù)多。因此，如何治療復發(fā)疝，尤其是多次術(shù)后復發(fā)疝病人，防止再復發(fā)成為了臨床醫(yī)師面臨的難題。2008年10月至2016年12月，本研究采用腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補片對32例36側(cè)術(shù)后復發(fā)的腹股溝疝進行手術(shù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

材料與方法

一、臨床資料

本研究收集2008年10月至2016年12月間在本院實施腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補片治療的32例兒童復發(fā)性腹股溝疝作為研究對象，32例患兒中，男性30例，女性2例；右側(cè)22例，左側(cè)10例，其中雙側(cè)4例；年齡10～14歲15例。其中巨大疝3例（內(nèi)環(huán)口直徑達5 cm以上），10歲以下17例，最小年齡5歲；所有患兒均為1～2次以上疝復發(fā)病例。

二、手術(shù)方法

全部病例均采基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，于臍孔下緣皮膚皺紋處作3 mm的皮膚切口，建立氣腹至7～8 mmHg，置3 mm的0°腹腔鏡，探查左右側(cè)內(nèi)環(huán)口，于臍水平左側(cè)腹直肌外緣作5 mm操作孔（用5 mm操作孔便于補片從套管放置入腹腔內(nèi)），用操作鉗在內(nèi)環(huán)口上緣處上翹，作為內(nèi)環(huán)口體表投影的標識，于該標識處切開皮膚1.5 mm，用自制帶線針（專利號ZL—2007 2 0062382.6）（穿7號絲線）從此切口刺入內(nèi)環(huán)口（不穿破腹膜）在操作鉗的配合下，在內(nèi)環(huán)口內(nèi)半徑腹膜外潛行，在直視下避開輸精管（男童）和血管（女童可以連帶圓韌帶縫合），潛行大半圈后穿破腹膜，用操作鉗夾住縫線，退針留線于腹腔；鉤從另半圈至留線處腹膜穿出，將留在腹腔內(nèi)的線接出腹腔外穿刺孔，暫不打結(jié)。再用帶線針從上述內(nèi)環(huán)口的體表投影切口刺入內(nèi)環(huán)口（穿破腹膜）從內(nèi)環(huán)口中心穿出，操作鉗夾住線頭退針后將縫線從操作孔出腹腔，將此線縫合于補片的中央（補片大小視疝內(nèi)環(huán)口大小而定，一般略大于內(nèi)環(huán)口），補片卷曲后植入套管，牽拉縫線將補片從操作孔拖入腹腔，拉緊縫線荷包，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，補片緊貼在腹膜壁上，在操作鉗的指示下，在補片四角的體表投影上各切開腹部皮膚1.5 mm，用自制縫針穿4號絲線從腹壁切口進針穿出補片后退針留線于腹腔，再用針鉤接線出腹腔外穿刺孔，打結(jié)于皮下將補片固定在腹壁上，解除氣腹，結(jié)束手術(shù)，腹部切口不需縫合，消毒后用手術(shù)粘貼膜粘貼切口。

結(jié) 果

32例兒童復發(fā)性腹股溝疝均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間20 min。麻醉清醒后即進食。次日下床活動，術(shù)后無陰囊血腫及其他并發(fā)癥，無切口感染。術(shù)后1至2天出院，術(shù)后3個月、6個月、1年、2年門診復診或電話隨訪，暫無復發(fā)病例。

討 論

腹股溝疝是外科常見疾病，手術(shù)是治療腹股溝疝的有效方法。兒童手術(shù)后有小部分會有復發(fā)，引起復發(fā)的原因很多，比如手術(shù)操作不當，醫(yī)生本身經(jīng)驗不足等。手術(shù)方法的局限性也會引起疝氣復發(fā)，疝囊頸結(jié)扎位置過低、疝囊壁破損結(jié)扎不完整，腹壓增大時，很容易出現(xiàn)疝氣復發(fā)；術(shù)后護理不當，切口感染加上其他行為使腹腔內(nèi)壓力過大，引起創(chuàng)口破裂，導致疝氣復發(fā)［9－15］。手術(shù)是治療腹股溝疝復發(fā)的主要方法。手術(shù)方式很多，臨床上主要包括傳統(tǒng)的疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補術(shù)在臨床上的運用越來越廣泛。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是在無張力疝修補術(shù)基礎(chǔ)上開展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比較有以下優(yōu)點：①不經(jīng)過腹股溝管，不分離精索，因此不會損傷提睪肌、精索血管及神經(jīng)，不會造成醫(yī)源性隱睪，術(shù)后無陰囊水腫；②切口更小（0.15 cm），不需縫合，術(shù)后幾乎無瘢痕；③能檢查和發(fā)現(xiàn)對側(cè)是否有隱性疝的存在，避免了再次手術(shù)的可能；④使用補片加強了腹壁強度，有效減少了術(shù)后復發(fā)；⑤自制疝針的運用，避免了釘夾固定網(wǎng)片留置異物，節(jié)省了費用，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，康復快［7－8］。特別是巨大疝的修補更加適應，本組病例中有3例巨大疝，疝口直徑達5 cm以上，腹膜外補片很難平整放置，而腹膜內(nèi)可以很好的平整放置固定。

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)具有廣泛的適應證。目前臨床上腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)主要有三種手術(shù)方式：經(jīng)腹腹膜前補片修補術(shù)（TAPP）、完全腹膜外補片修補術(shù)（TEP）和腹腔內(nèi)補片覆蓋法（IPOM）。經(jīng)腹膜前補片修補術(shù)（TAPP）需進入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，腸道損傷及術(shù)后腸道粘連梗阻是其潛在的并發(fā)癥；完全腹膜外補片修補術(shù)（TEP）不進入腹腔，在腹膜前間隙進行修補，保持腹膜的完整性，但由于其操作空間小，解剖標志難以辨認，操作難度較大，初學者不易掌握；腹腔內(nèi)補片覆蓋法（IPOM）由于疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉不全或未關(guān)閉，補片直接在腹腔內(nèi)用槍釘補在內(nèi)環(huán)口上，補片固定位置不易掌握，易復發(fā)，同時存在與腹內(nèi)臟器接觸，理論上容易形成粘連，因此該方法在臨床上開展較少［9－13］。

本研究通過對某些手術(shù)器械和手術(shù)步驟進行了改進，使手術(shù)切口和創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，術(shù)后恢復更快。手術(shù)器械和手術(shù)步驟的改進如下：①自制針型帶線針和針鉤；②運用自制帶線針及針鉤與操作鉗配合，用提插式方法，只縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，不會損傷輸精管及其周邊血管；③縫線通過內(nèi)環(huán)口將補片固定在內(nèi)環(huán)口中心，補片四角用縫線固定、確保補片平展，避免了釘夾固定網(wǎng)片留置異物，可靠修補了缺損，有效防止了復發(fā)。因為手術(shù)方法的改進，自制縫針的運用，既減少了手術(shù)時間，又節(jié)約了手術(shù)費用。關(guān)于補片與腹腔內(nèi)臟器粘連的問題，因腹腔內(nèi)臟器（主要指腸管）在不停地運動，粘連的幾率很少。本研究有2例患者因其他疾?。懩?、闌尾）再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，原補片已與腹膜融合（腹膜化），沒有發(fā)現(xiàn)明顯粘連現(xiàn)象。當然，由于本研究病例少，還需進一步觀察。隨著微創(chuàng)外科學及生物材料學的發(fā)展，相信將有更多新的疝修補材料出現(xiàn)，它們將具有更輕型、牢固、完全的生物學相容性、抗菌等特性，更加適合于腹腔鏡疝修補術(shù)［10］。

腹腔鏡手術(shù)是一種新的外科技術(shù)，用腹腔鏡治療腹股溝疝，雖然有很多優(yōu)點，但仍需要我們?nèi)ミM一步探索。本研究總結(jié)32例術(shù)后復發(fā)腹股溝疝的手術(shù)治療，我們有以下體會：①病例選擇方面，盡量選擇年齡相對較大、多次疝復發(fā)和巨大疝患兒，保證有一定的手術(shù)操作空間；②縫合內(nèi)環(huán)口時，帶線針不能轉(zhuǎn)動和來回提插，以防線扭轉(zhuǎn)和打結(jié)，導致拔針困難和斷線，同時也可減少損傷；③操作孔最好打在左側(cè)腹直肌外緣平臍水平，即方便操作又避免損傷腹直肌，且易穿刺；④拔鏡時要檢查是否有大網(wǎng)膜嵌頓；⑤補片的四角固定時，盡量減少周邊卷曲，有利于補片腹膜化。腹腔鏡腹膜內(nèi)補片治療術(shù)后復發(fā)腹股溝疝，方法簡單，手術(shù)效果好，創(chuàng)傷小，恢復快，復發(fā)低，特別適用基層醫(yī)院開展。

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Clinical experiences of treating recurrent pediatric inguinal hernia laparoscopically with home-made stitches.

Chen Xiaolin，Liu Zhixin，Chen Mieming，Li Xiujing.Department of General Surgery，Maternal＆Child Health Hospital，Zhuzhou 412008，China.Corresponding author：Chen Xiaolin，E-mail：350521965@ qq.com

ObjectiveTo summarize the experiences of treating recurrent pediatric inguinal hernia laparoscopically with home-made stitches.MethodsAfter basal anesthesia and epidural anesthesia，laparoscopic home－made stitching was used for high－ligation of hernia sac，peritonealherniorrhaphy and intraperitoneal onlaymesh.treating recurrent inguinal hernia.Surface projection ofinner ring of hernia was selected as a needle marker.ResultsAll procedures were successfully completed.The average operative duration was 20 min. Postoperative recovery was rapid thatwalking resumed at Day 1 post－operation.During a follow－up period of 1～2 years，there was no onset of recurrent hernia，abdominal pain or intestinal obstruction.ConclusionsLaparoscopic home－made stitching is safe，reliable，mini－invasive and curative for recurrent inguinal hernia.It is specially indicated for large hernia.Wider clinicial popularization is urged.

Laparoscopes；Hernia，Inguinal；Recurrence；Reoperation；Child

2017—03—31）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.018.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.018

株洲市2014年度醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域指導性科技計劃（2014YW08）

株洲市婦幼保健院外科（湖南省株洲市，412000），E-mail：350521965@qq.com

本刊引文格式：陳小林，劉志新，陳乜明，等.腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補片治療小兒術(shù)后兒童復發(fā)性腹股溝疝的體會診治經(jīng)驗［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：273—276.

Citing this article as：Chen XL，Liu ZX，Chen MM，et al. Clinical experiences of treating recurrent pediatric inguinal hernia laparoscopically with home-made stitches［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：273—276.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.018.