羅海愉 陳蕓

·綜述·

產(chǎn)前超聲診斷胎兒卵圓孔血流受限或提前關(guān)閉的研究進(jìn)展

羅海愉 陳蕓

近年來，有關(guān)胎兒卵圓孔血流受限或提前關(guān)閉的研究逐漸增多，產(chǎn)前超聲在胎兒卵圓孔血流受限或提前關(guān)閉的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)方面具有重要應(yīng)用價(jià)值。本文就近年來產(chǎn)前超聲診斷胎兒卵圓孔血流受限或提前關(guān)閉的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

超聲心動(dòng)描記術(shù)，產(chǎn)前；胎兒；卵圓孔

卵圓孔血流受限或提前關(guān)閉（foramen ovale restriction or closure，F(xiàn)OR/C）是一種少見的胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常［1-2］。目前產(chǎn)前超聲已經(jīng)成為診斷FOR/C、判斷胎兒是否伴發(fā)畸形、監(jiān)測(cè)胎兒病情進(jìn)展及評(píng)估胎兒預(yù)后的重要手段。本文就FOR/C的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、超聲診斷、臨床處理及預(yù)后進(jìn)行綜述。

一、FOR/C的定義及流行病學(xué)

胎兒卵圓孔血流受限是指卵圓孔狹窄致使右房向左房分流的血液通過受限。卵圓孔提前關(guān)閉即卵圓孔早閉，是指卵圓窩處無卵圓孔瓣開放，無血流通過。目前普遍認(rèn)為胎兒FOR/C是一種很少見的疾病，早期文獻(xiàn)［1］報(bào)道的發(fā)病率僅為0.2%～1.0%，常與其他先天性心臟病合并存在，單純FO R/C很少見，且常發(fā)生在中晚孕期，近期亦有文獻(xiàn)［2］報(bào)道在未合并先天性心臟病的胎兒中，F(xiàn)OR/C的發(fā)病率為1.4%。

二、FOR/C的發(fā)病機(jī)制

Kiserud等［3］提出“卵圓孔-房間隔”通道機(jī)制，指出卵圓孔瓣在分流束的沖擊下突向左房，并與繼發(fā)隔之間形成一右向左的分流通道，卵圓孔相當(dāng)于此通道的入口，游離的卵圓孔瓣上緣構(gòu)成通道的出口，即繼發(fā)孔，裴秋艷等［4］的研究也得到了一致的結(jié)果。無論是卵圓孔還是卵圓瓣孔血流受限或早閉均可引起左、右房間血流受阻，從而引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變。值得注意的是，目前幾乎所有針對(duì)胎兒FOR/C的研究均未將卵圓瓣孔列入觀察范圍，更未見有關(guān)卵圓瓣孔開放受限的報(bào)道，這可能是因?yàn)槟壳案餮芯繉l(fā)生于左、右房間的血流受阻統(tǒng)一歸為FOR/C，未嚴(yán)格區(qū)分卵圓孔和卵圓瓣孔。

FO R/C的發(fā)病原因及機(jī)制目前尚不明確，有研究［5-6］認(rèn)為與繼發(fā)隔過度增生或原發(fā)隔與繼發(fā)隔發(fā)生異常融合相關(guān)。另有研究［7］表明發(fā)生在孕早中期的FO R/C與左心發(fā)育不良綜合征（hypop lastic leftheartsyndrome，HLHS）密切相關(guān)，但兩者因果關(guān)系尚不明確。當(dāng)存在左心前向梗阻時(shí)，如HLHS中二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄，左房壓力增加，將卵圓瓣推向右房側(cè)，引起FOR/C；有學(xué)者［8］則認(rèn)為孕早期存在的小卵圓孔或房間隔完整阻礙了上、下腔靜脈血流經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左房，導(dǎo)致左心系統(tǒng)的循環(huán)血量明顯減少，左房、左室縮小，可能是導(dǎo)致HLHS的原因，卵圓孔關(guān)閉得越早受限的程度可能越重，造成的左心發(fā)育不良程度就越重。

三、FOR/C的超聲診斷

胎兒超聲心動(dòng)圖是產(chǎn)前診斷FOR/C的唯一方法，通過四腔心切面和雙房切面可以觀察卵圓孔結(jié)構(gòu)和卵圓瓣的活動(dòng)度，測(cè)量卵圓孔的大小，在彩色多普勒模式下觀察實(shí)際通過卵圓孔的血流束寬度，頻譜多普勒測(cè)量分流速度。同時(shí)，還應(yīng)注意各房室腔的比例，全面掃查心臟，排除其他結(jié)構(gòu)畸形。FOR/C的超聲表現(xiàn)取決于FOR/C發(fā)生的時(shí)間及程度，可分為直接表現(xiàn)和間接表現(xiàn)。直接表現(xiàn)為二維超聲可見卵圓孔狹窄或接近閉合，或卵圓瓣活動(dòng)度減弱，甚至未見卵圓瓣啟閉活動(dòng)；彩色多普勒探及細(xì)窄明亮的過隔血流信號(hào)，甚至無過隔血流信號(hào)。間接表現(xiàn)為左、右心房壓差增高所致的房間隔呈瘤樣膨出于左房，卵圓孔血流受限到一定程度時(shí)右心容量增加和左心容量減少，包括右心增大、肺動(dòng)脈增寬、三尖瓣反流、動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲擴(kuò)張及升主動(dòng)脈血流反灌，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波反向、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)低等胎兒宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)心包積液、胸腹腔積液、全身皮膚水腫及羊水過多等右心衰竭的表現(xiàn)。其中卵圓孔狹窄及血流速度增高、房間隔瘤樣膨出，以及右心增大是最常見的超聲表現(xiàn)［4，9］。

1.卵圓孔狹窄及血流速度增高：正常胎兒的卵圓孔內(nèi)徑與孕周呈線性相關(guān)，妊娠第18周卵圓孔平均內(nèi)徑為3mm，到晚孕期增長至6mm，各孕周胎兒卵圓孔內(nèi)徑相當(dāng)于主動(dòng)脈根部內(nèi)徑，兩者相差不超過1.0mm［3，10］。頻譜多普勒測(cè)得卵圓孔處的血流為雙峰，分別為心室收縮期的S波峰和心室舒張?jiān)缙诘腄波峰［4，10］。卵圓孔右向左分流血流峰值速度為15～40 cm/s［10］。不同研究提出卵圓孔血流受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不相同，國外有學(xué)者［11］認(rèn)為卵圓孔血流受限是指卵圓孔內(nèi)徑＜3mm，平均心房壓差＞5mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），也有文獻(xiàn)［2］提出的診斷指標(biāo)是卵圓孔內(nèi)徑＜2.5mm，卵圓孔的血流速度＞40 cm/s，另外，有學(xué)者［12］認(rèn)為卵圓孔血流受限時(shí)血流速度常＞100 cm/s，而國內(nèi)學(xué)者［8，13］多以卵圓孔內(nèi)徑＜3mm、血流速度＞120 cm/s診斷卵圓孔血流受限，也有其他學(xué)者［14］以卵圓孔內(nèi)徑＜2mm、少量血流通過作為卵圓孔狹窄的診斷指標(biāo)。目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的FOR/C診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同研究給出的卵圓孔血流速度指標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，且均未對(duì)所提出的診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。因此，需要更具有說服力的研究為確立胎兒FOR/C的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供有力依據(jù)。

2.房間隔瘤樣膨出：胎兒房間隔膨出瘤（fetal atrial septal aneurysm，F(xiàn)ASA）即房間隔瘤樣膨出，是指房間隔呈薄壁向左房突出，瘤體隨心動(dòng)周期收縮舒張大小會(huì)發(fā)生變化。大部分FASA出生后可隨著卵圓孔的關(guān)閉而縮小或消失，產(chǎn)后多可恢復(fù)，有文獻(xiàn)［15］報(bào)道個(gè)別引起左室流入道梗阻的FASA可導(dǎo)致左心發(fā)育不良。房間隔瘤樣膨出是FOR/C的常見超聲表現(xiàn)，這可能是因?yàn)樘浩诜块g隔較薄弱，F(xiàn)OR/C時(shí)，右房壓明顯增高，導(dǎo)致房間隔瘤樣向左房膨出。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道房間隔瘤樣膨出的胎兒中22%為FOR/C，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒右心增大并房間隔瘤樣膨出時(shí)，應(yīng)注意觀察卵圓孔和卵圓孔瓣的特征，注意是否存在“卵圓孔-房間隔”通道血流受限。

3.右心增大：國外研究［16］發(fā)現(xiàn)23例FOR/C胎兒右室、左室輸出量之比為3.42±1.50，顯著高于正常胎兒的比值1.42，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明FOR/C胎兒右心容量負(fù)荷明顯大于左心。右心增大是FOR/C胎兒的首要表現(xiàn)，尤其以右房增大為著。正常胎兒表現(xiàn)為右心略大于左心，而文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道的FO R/C病例中右房橫徑比左房橫徑、右室橫徑比左室橫徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑比主動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Uzun等［2］發(fā)現(xiàn)，在右心增大但未合并先天性心臟病的胎兒中，F(xiàn)OR/C是引起右心增大的最主要原因，占該研究人群的26%。然而，許多心內(nèi)、外畸形均可表現(xiàn)為右心增大，所以懷疑FOR/C時(shí)，應(yīng)注意排查其他可能引起右心增大的畸形。

四、FOR/C的臨床處理及預(yù)后

FOR/C出現(xiàn)的時(shí)間、程度及是否伴發(fā)心內(nèi)外畸形，決定了其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。Donofrio等［1］發(fā)現(xiàn)伴有先天性心臟病的FOR/C胎兒預(yù)后不佳，Gupta等［17］發(fā)現(xiàn)未伴先天性心臟病或肺臟病變的FOR/C胎兒出生后幾乎無癥狀。近年文獻(xiàn)［8，14，18］報(bào)道的數(shù)十例胎兒FOR/C病例也表明了在未合并其他畸形或積液且胎兒肺臟發(fā)育成熟的前提下，F(xiàn)OR/C胎兒可及時(shí)分娩，且預(yù)后良好。

輕度、單純的FOR/C并不會(huì)導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，無需特殊處理，可在超聲心動(dòng)圖嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠，若隨訪期間胎兒出現(xiàn)心包積液、胸腹腔積液或靜脈導(dǎo)管a波反向等右心衰竭表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。合并有心、內(nèi)外畸形的FOR/C胎兒如出現(xiàn)心包積液、胸腹腔積液預(yù)后不佳時(shí)，可根據(jù)情況終止妊娠。因此，準(zhǔn)確診斷胎兒FOR/C及定期隨訪對(duì)臨床處理決策具有重要指導(dǎo)意義。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，國外已有許多機(jī)構(gòu)對(duì)合并房間隔完整或FOR/C的HLHS胎兒進(jìn)行宮內(nèi)介入治療［19-20］，而國內(nèi)外對(duì)單純FOR/C的宮內(nèi)再開放治療尚處于羊胎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段［21］。

綜上所述，F(xiàn)OR/C可引起胎兒一系列的臟器結(jié)構(gòu)異常及功能障礙，其預(yù)后主要與卵圓孔血流受限程度、發(fā)生時(shí)間及是否伴發(fā)畸形相關(guān)，胎兒超聲心動(dòng)圖是診斷FOR/C及評(píng)價(jià)胎兒預(yù)后的重要方法。但是，胎兒FOR/C的超聲診斷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，卵圓孔及房間隔的相關(guān)參數(shù)作為胎兒FOR/C的量化診斷指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。

［1］Donofrio MT，Bremer YA，Moskowitz WB.Diagnosis and management of restricted or closed foramen ovale in fetuses with congenitalheartdisease［J］.Am JCardiol，2004，94（10）：1348-1351.

［2］Uzun O，Babaoglu K，Ayhan YI，etal.Diagnostic ultrasound features and outcome of restrictive foramen ovale in fetuseswith structurally normalhearts［J］.PediatrCardiol，2014，35（6）：943-952.

［3］Kiserud T，Rasmussen S.Ultrasound assessment of the fetal foramen ovale［J］.Ultrasound ObstetGynecol，2001，17（2）：119-124.

［4］裴秋艷，梁梅英，姜玉新，等.200例正常胎兒卵圓孔和卵圓孔瓣彩色多普勒超聲特征分析［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（12）：1042-1044.

［5］Chan ES，To KF.Hydrops fetalis，hepatic centrolobular necrosis，and hypoxic-ischaemic encephalopathy in a fetuswith premature closure of foramen ovale［J］.Pathology，2013，45（7）：708-710.

［6］Cole-Jeffrey CT，Terada R，Neth MR，etal.Progressive anatomical closureof foramen ovale in normalneonatalmousehearts［J］.AnatRec（Hoboken），2012，295（5）：764-768.

［7］谷孝艷，何怡華，劉琳，等.胎兒超聲心動(dòng)圖診斷卵圓孔血流受限或提前閉合及轉(zhuǎn)歸分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（8）：1583-1586.

［8］Chrysostomou C，Romaguera RL，Rodriguez MM.Giantaneurysm ofthe atrial septum associated with premature closure of foramen ovale［J］.Cardiovasc Ultrasound，2005，3（20）：1－4.

［9］閆合理，閆珊樂，徐興森，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒卵圓孔血流受限或提前閉合的臨床價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（11）：767－769.

［10］W ilson AD，Rao PS，Aeschlimann S.Normal fetal foramen flap and transatrialDoppler velocity pattern［J］.JAm Soc Echocardiogr，1990，3（6）：491－494.

［11］Photiadis J，Urban AE，Sinzobahamvya N，etal.Restrictive leftatrial outflow adversely affects outcome after the modified Norwood procedure［J］.Eur JCardiothorac Surg，2005，27（6）：962－967.

［12］Yagel S，Silverman N，Gembruch U.Fetal cardiology：e mbryology，genetics，physiology，echocardiographic evaluation diagnosis and perinatalmanagement of cardiac diseases［M］.New York：Informa Healthcare，2009：284－285.

［13］張大偉，范穎，李燕娜，等.胎兒卵圓孔提前閉合與妊娠結(jié)局的臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（6）：470－472.

［14］邵云，成明陽，樊文峰，等.晚孕期單純卵圓孔提前閉合或狹窄的胎兒超聲心動(dòng)圖特征［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（4）：361－362.

［15］Sun HY，F(xiàn)ripp RR，Printz BF.Unusual consequence of a fetal atrial septalaneurysm［J］.Clin CaseRep，2015，3（6）：368－369.

［16］Mielke G，Benda N.Cardiac outputand central distribution of blood flow in thehuman fetus［J］.Circulation，2001，103（12）：1662－1668.

［17］Gupta U，Abdulla RI，Bokowski J.Benign outcome of pulmonary hypertension in neonateswith a restrictive patent foramen ovale versus result for neonates with an unrestrictive patent foramen ovale［J］.Pediatr Cardiol，2011，32（7）：972－976.

［18］陳潔，曾燕榮，孫文清，等.超聲評(píng)估胎兒卵圓孔血流受限的應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（9）：646－647.

［19］Kalish BT，TworetzkyW，Benson CB，etal.Technical challenges of atrial septal stent placement in fetuses with hypoplastic left heart syndromeand intactatrialseptum［J］.CatheterCardiovasc Interv，2014，84（1）：77－85.

［20］Freud LR，Tworetzky W.Fetal interventions for congenital heart disease［J］.Curr Opin Pediatr，2016，28（2）：156－162.

［21］Edwards A，Veldman A，Nitsos I，et al.Percutaneous fetal cardiac catheterization technique for stenting the foramen ovale in a midgestation lambmodel［J］.Circ Cardiovasc Interv，2015，8（3）：1－7.

Progressof antenatal echocardiography i n diagnosisof foramen ovale restriction or closure

LUOHaiyu，CHEN Yun
DepartmentofUltrasound，Shenzhen Hospitalof Peking University，Shenzhen 518036，China

In recent years，the research on fetal foramen ovale restriction or closure increased gradually.Antenatal e chocardiography has importantvalue on diagnosisand prognosisevaluation of fetal foramen ovale restriction or closure.This paper reviews the progressofantenatalechocardiography i n diagnosisof foramen ovale restriction or closure in recentyears.

Echocardiography，antenatal；Fetus；Foramen ovale

R714.5；R50.45

A

2016-08-24）

518036深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科

陳蕓，Email：chenyun6308@139.com