雷霆 李齡

·述評(píng)·

加強(qiáng)多學(xué)科合作，不斷提高顱底神經(jīng)外科診治水平

雷霆 李齡

神經(jīng)外科; 顱底; 多學(xué)科

近二十年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)顱底神經(jīng)外科的認(rèn)識(shí)不斷加強(qiáng)，技術(shù)不斷改良，復(fù)雜手術(shù)種類和數(shù)量日益增多，如巖斜區(qū)腫瘤、顱咽管瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤全切技術(shù)日益完善，面聽(tīng)神經(jīng)保存率不斷提高。但真正系統(tǒng)開(kāi)展顱底神經(jīng)外科手術(shù)仍集中在國(guó)內(nèi)較大的神經(jīng)外科中心，主要原因在于對(duì)人員梯隊(duì)、設(shè)備和團(tuán)隊(duì)合作的要求甚高，包括重癥監(jiān)護(hù)，尤其多學(xué)科合作水平。

首先，顱底是神經(jīng)外科解剖最復(fù)雜的領(lǐng)域，前顱底到后顱窩出現(xiàn)病變范圍廣泛，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)重要的結(jié)構(gòu)如12對(duì)顱神經(jīng)和腦主要供應(yīng)血管均在顱底走行。因此，開(kāi)展顱底神經(jīng)外科首先必須熟悉局部解剖和相應(yīng)結(jié)構(gòu)功能，有良好的顱神經(jīng)外科和腦血管外科臨床訓(xùn)練基礎(chǔ)。

其次，良好設(shè)備對(duì)于完成預(yù)先制定的手術(shù)入路十分重要，如在常規(guī)開(kāi)顱設(shè)備基礎(chǔ)上，穩(wěn)定的高速磨鉆對(duì)于深部骨性結(jié)構(gòu)磨除既安全又必要。術(shù)中所用現(xiàn)代設(shè)備有術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)、良好景深的高檔手術(shù)顯微鏡、超聲手術(shù)吸引器(CUSA)、術(shù)中多普勒(doppler)、神經(jīng)內(nèi)鏡等。

目前，顱底外科難度較大的手術(shù)仍以顱底中線病變?yōu)橹?，如嗅溝腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤和顱咽管瘤、脊索瘤、巖斜區(qū)腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤等。不同部位局部解剖特征不同，病變引起臨床表現(xiàn)亦不同。術(shù)中對(duì)重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)是避免和減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也有差異。如前顱底腫瘤垂體腺瘤和顱咽管瘤，術(shù)中正常殘余垂體和垂體柄的保護(hù)可以顯著避免和減輕并發(fā)癥，反之則術(shù)后可能出現(xiàn)垂體功能異常，尤其顱咽管瘤術(shù)后嚴(yán)重尿崩癥以及隨后出現(xiàn)的電解質(zhì)異常。如果沒(méi)有嚴(yán)格的重癥監(jiān)護(hù)，則可能有死亡的風(fēng)險(xiǎn)。而后顱窩病變?nèi)缏?tīng)神經(jīng)瘤等，術(shù)中面聽(tīng)神經(jīng)和后組顱神經(jīng)的保護(hù)對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及改善生存質(zhì)量至關(guān)重要，術(shù)后對(duì)重癥監(jiān)護(hù)要求也更高，如術(shù)后出血很快因腦疝導(dǎo)致呼吸心跳停止，重癥監(jiān)護(hù)下早期發(fā)現(xiàn)則有可能搶救生命。早期后組顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致吞咽異常而致誤吸，易形成吸入性肺炎。除神經(jīng)功能保護(hù)外，重要供血?jiǎng)用}的保護(hù)同樣重要。近十年來(lái)，靜脈保護(hù)理念不斷加強(qiáng)，靜脈損傷導(dǎo)致的出血性腦梗死同樣是嚴(yán)重的并發(fā)癥。

顱底外科技術(shù)涉及多個(gè)學(xué)科如眼科、頜面外科、耳鼻咽喉科等。在圍手術(shù)期處理還需要掌握神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，對(duì)于顱底廣泛累及病變的手術(shù)往往需要多個(gè)學(xué)科共同合作來(lái)完成。

當(dāng)然，由于顱底解剖復(fù)雜，以骨性結(jié)構(gòu)組成為主，所以相應(yīng)開(kāi)顱時(shí)間較長(zhǎng)，在技術(shù)和設(shè)備都具備時(shí)，手術(shù)者的健康體魄、頑強(qiáng)毅力和膽大心細(xì)的風(fēng)格十分重要。除了專科團(tuán)隊(duì)的密切配合外，各專科團(tuán)隊(duì)間還需要共同討論，制定手術(shù)方案，以及合理的先后手術(shù)順序以完成超長(zhǎng)時(shí)間的高難度手術(shù)，良好的思維構(gòu)成了開(kāi)展顱底外科的整體模式。

神經(jīng)內(nèi)鏡直接顯露深部病變，操作距離短的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)正在不斷顯現(xiàn)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的普及，微創(chuàng)“鎖孔”技術(shù)也在探索中不斷深入，究竟何時(shí)使用“鎖孔”入路，何時(shí)應(yīng)用常規(guī)開(kāi)顱術(shù)，應(yīng)該根據(jù)各個(gè)中心技術(shù)能力和條件、病人病情和疾病特征權(quán)衡考慮。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是顱底神經(jīng)外科術(shù)后顱底的重建、預(yù)防腦脊液鼻漏、以及相應(yīng)的輔助治療，如惡性腫瘤的及時(shí)放化療等綜合措施，對(duì)于減少并發(fā)癥、提高病人生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生命都具有重要意義。顱底神經(jīng)外科發(fā)展迅猛，但仍有許多疾病如廣泛侵襲的垂體腺瘤、顱咽管瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤、脊索瘤以及其他惡性腫瘤，仍存在無(wú)法全切和避免復(fù)發(fā)的難題，有待進(jìn)一步解決。

2017-08-20)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.001

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科