董楠++張斌

【摘要】目的 比較兩種超聲引導(dǎo)技術(shù)引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)缺點。方法 選取2014年6月～2016年6月本院收治的住院患者400例作為研究對象，將其隨機分兩組，各200例。A組采用平面外短軸引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行操作；B組采用平面內(nèi)長軸顯像技術(shù)進(jìn)行操作。記錄操作的首次成功率，操作耗時，操作失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 相對于A組，B組平面內(nèi)技術(shù)首次成功率顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），操作耗時及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲技術(shù)引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管，平面內(nèi)技術(shù)優(yōu)于平面外技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】長軸引導(dǎo)技術(shù)；短軸引導(dǎo)技術(shù)；超聲鎖骨下靜脈穿刺

【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.25.0.02

Comparison of the two methods for performing ultrasound-guided subclavian vein cannulation

DONG Nan， ZHANG Bin

（Department of anesthesiology，No.4 hospital of wuxi city，Jiangsu Wuxi 214062，China）

【Abstract】Objective To compare the two methods advantages and disadvantages of for ultrasound-guided subclavian vein puncture.Methods 400 patients were randomly divided into A group and B group，200 cases in each group.Short-Axis out-of-plane guided technique was performed with A group patients，and Long-Axis in-plane guided technique was performed with B group patients.First operation success rate，operation time-consuming，failure rate and complication rate were record.Results Compared with A group，F(xiàn)irst operation success rate was significantly higher（P<0.05），operation time-consuming and complications was significantly lower（P <0.05）with B group.Conclusion With ultrasound-guided subclavian vein catheterization，Long-Axis in-plane technique is superior to Short-Axis out-of-plane guided technique.

【Key words】Long-Axis guided technique；Short-Axis guided technique；ultrasound-guided subclavian vein puncture

鎖骨下中心靜脈置管具有低感染率，低血栓發(fā)生率，留置時間長等優(yōu)點。盡管被推薦為長期留置首選，但由于對發(fā)生氣胸、血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的擔(dān)心，臨床實際首選率較低[1]。近年來隨著超聲技術(shù)在麻醉學(xué)科的普及，超聲實時引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管的報道較多，而對于鎖骨報道少見，我們分別采用了短軸平面外和長軸平面內(nèi)兩種方法進(jìn)行了了對比研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月本院收治的住院患者400例作為研究對象，將其隨機分兩組，各200例，年齡35～92歲，ASAⅠ～Ⅲ級，其中男236例，女164例。分為短軸平面外技術(shù)組（A組）和長軸平面內(nèi)技術(shù)組（B組），剔除穿刺部位有感染，凝血功能不正?；颊?。所有患者均接到手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行操作。

1.2 研究方法

穿刺材料：Arrow中心靜脈導(dǎo)管包1套（德國貝朗公司生產(chǎn)），雙腔BD型無菌透明薄膜貼1張，2%利多卡因注射液1支，肝素鹽水（50 U/mL）。采用美國GE攜式超聲診斷儀，頻率6～13 MHz線陣探頭。在取得病人充分配合或充分鎮(zhèn)靜病人后，所有病人取去枕仰臥位，頭部正中，雙臂緊靠身體兩側(cè)的體位。頭低足高15?，以增加頸內(nèi)靜脈的充盈度。穿刺者定位鎖骨中點下方為超聲操作的起始點，無菌探頭保護(hù)套保護(hù)探頭，將超聲探頭置于定位處，依次切換黑白二維格式顯像與彩色血流顯像，調(diào)整探頭位置使鎖骨下靜脈位于顯示屏中央，作初步定位后消毒。1%利多卡因局麻后。

1.3 方法

首先在鎖骨中點處標(biāo)記，消毒鋪巾后，分別采用長軸和短軸技術(shù)觀察尋找鎖骨下靜脈，并觀察血管走形及通暢度。A組患者采用平面外技術(shù)實時引導(dǎo)，距離探頭旁開1.5～2.0 cm進(jìn)針，超聲圖像上可見針尖強回聲光點或一小段強回聲針桿在管腔內(nèi)，用針順利回抽到暗紅血液證實穿刺成功。B組患者采用平面內(nèi)實時引導(dǎo)，穿刺點旁開超聲探頭0.5 cm，進(jìn)針方向平行于超聲探頭，超聲圖像上可見整個呈強回聲針體，待見到針尖進(jìn)入血管后，回抽到暗紅血液證實穿刺成功。

所有患者置管成功后，再次用長軸平面內(nèi)技術(shù)證實整個導(dǎo)管漂浮于鎖骨下靜脈之中。

1.4 觀察指標(biāo)

①首次成功率：即第一次穿刺就可成功通暢回抽出靜脈血并順利置入導(dǎo)管；②穿刺耗時（s）：從針尖接觸皮膚到成功通暢回抽出靜脈血所需要的秒數(shù)，之后的操作時間不計入；③穿刺失敗率：穿刺超過15 min或穿刺>5次仍無法置入導(dǎo)管，均記錄為穿刺失??；④并發(fā)癥：穿刺相關(guān)的血管后壁血腫、血胸、氣胸等均記錄為并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 A組患者出現(xiàn)4例穿刺失敗，其中3例是穿刺后置管不順利，反復(fù)置管>5次，1例出現(xiàn)了穿刺后回抽血流不通暢，反復(fù)操作導(dǎo)致時間>15 min，但在確認(rèn)記錄為操作失敗后，采用結(jié)合平面內(nèi)技術(shù)后，均成功置管。與A組（平面外組）患者相比較，B組患者采用長軸平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺操作所需時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），穿刺耗時顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均無氣胸和血胸發(fā)生，但B組患者后壁血腫發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

隨著疾病譜的變化，總?cè)巳褐心[瘤患病率逐漸增加。本院為一家腫瘤專科患者較多的醫(yī)院，用于手術(shù)后營養(yǎng)支持及化療的深靜脈置管需求逐漸增多。傳統(tǒng)的盲穿法因并發(fā)癥發(fā)生率高，已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)臨床需求，近年來超聲實時引導(dǎo)下深靜脈置管已經(jīng)變?yōu)槌Ｒ?guī)操作。超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確判斷血管位置，及發(fā)現(xiàn)血管的變異[2]，避免穿刺時無法觸及血管，反復(fù)穿刺造成的損傷。即使在穿刺不成功后，已形成的血腫壓迫靜脈時，超聲依然可以及時的發(fā)現(xiàn)并糾正，并引導(dǎo)下次穿刺，減少再次損傷[3]等優(yōu)點。

深靜脈置管常用的有頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈三種入路。鎖骨下入路由于便于護(hù)理及低感染率常被推薦，但由于對穿刺技術(shù)要求較高，及血胸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[1]，在臨床實際應(yīng)用中反而不如頸內(nèi)靜脈及股靜脈多。因此本文選擇了此入路進(jìn)行了觀察，以便這種較好的入路能得到臨床更多的應(yīng)用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有經(jīng)驗的醫(yī)師，在超聲引導(dǎo)技術(shù)實時引導(dǎo)下，首次成功率均分別為92%和97%，無1例失敗，且多達(dá)400例的操作均無氣胸、血胸發(fā)生，可以認(rèn)為是低風(fēng)險的操作。

為了進(jìn)一步優(yōu)化穿刺方法，我們又對常見的2種B超引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)平面內(nèi)技術(shù)首次成功率顯著高于平面外技術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示平面內(nèi)技術(shù)相對更有優(yōu)勢，可能的原因是平面內(nèi)技術(shù)實時引導(dǎo)下，可以全程觀察到穿刺針路徑，并且在置管時可以觀察到引導(dǎo)鋼絲從出穿刺針到進(jìn)入血管的全程[4]，有利于及時調(diào)整導(dǎo)引鋼絲方向，增加成功率。但是同時也發(fā)現(xiàn)了其缺點是不能看到周圍的組織，出現(xiàn)圖像上穿刺針進(jìn)入血管，回抽血液不暢。Vogel等[5]分析了頸內(nèi)靜脈置管后，也得出了和我們一致的結(jié)論，認(rèn)為平面內(nèi)技術(shù)（長軸）顯著優(yōu)于平面外（短軸）技術(shù)。我們觀察了從針尖接觸皮膚開始到能成功通暢抽出靜脈血的時間，發(fā)現(xiàn)均耗時均在3 s左右，非常迅速，盡管組間時間差異很短，沒有實際臨床意義，但在統(tǒng)計學(xué)上平面內(nèi)組依然耗時顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。穿刺誤損傷是臨床擔(dān)心的問題之一，研究中我們發(fā)現(xiàn)平面外組患者中出現(xiàn)了4例穿刺失敗，其中3例原因是置管不順利，1例出現(xiàn)了穿刺到靜脈后，回抽血流不通暢，反復(fù)操作導(dǎo)致時間超過15 min導(dǎo)致，但采用結(jié)合平面內(nèi)技術(shù)后，最后均成功置管。后壁血腫盲穿常見的一種并發(fā)癥，但是在超聲引導(dǎo)時可以看到針尖位置，所以發(fā)生率顯著下降。我們的研究結(jié)果也顯示90%的患者均無后壁血腫發(fā)生，其中平面內(nèi)技術(shù)組患者發(fā)生率只有3%，顯著低于平面外組的10%。原因是由成像特點決定的，平面內(nèi)可以觀察到針干和針尖整體，針尖進(jìn)入血管內(nèi)，操作者可立即停止進(jìn)針；而平面技術(shù)只有針尖一個點狀成像，如果患者呼吸導(dǎo)致胸廓起伏較大時，進(jìn)針過快出現(xiàn)圖像中針尖顯像丟失，導(dǎo)致進(jìn)針過深，穿透血管前后壁，在回抽時再次進(jìn)入血管才置管。

針對不同的入路和患者情況的差異，也有相反的研究結(jié)果。陳麗等[6]對60例頸內(nèi)靜脈入路進(jìn)行研究后，發(fā)現(xiàn)平面外技術(shù)穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少。可能的原因一是對頸部粗短的患者，B超探頭采用縱向放置后，穿刺的空間很小，造成一定的穿刺難度；二是B超探頭在旋轉(zhuǎn)尋找縱向圖像時，有時誤將動脈看成靜脈，造成誤穿動脈。如果通過B超Doppler技術(shù)看血流信號，則需要助手協(xié)助。而鎖骨下位置相對平坦，開闊，B超探頭可以隨意放置，不影響穿刺空間，平面內(nèi)技術(shù)可以充分顯示優(yōu)勢。

綜上所述，在本試驗條件下，相對于平面外技術(shù)組，平面內(nèi)技術(shù)首次穿刺成功率顯著增高，穿刺失敗率及血腫發(fā)生率顯著降低。所以患者均無氣胸和血胸出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Frykholm P，Pikwer A，Hammarskj?ld F，et al.Clinical guidelines on central venous catheterisation.Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（5）：508-524.

[2] Schmidt GA，Maizel J，Slama M.Ultrasound-guided central venous access：what's new[J].Intensive Care Med. 2015，41（4）：705-7.

[3] Maecken T，Heite L，Wolf B，et al.Ultrasound-guided catheterisation of the subclavian vein：freehand vs needle-guided technique [J].Anaesthesia.，2015，70（11）：1242-1249.

[4] Kim SC，Gr?ff I，Sommer A，et al.Ultrasound-guided supraclavicular central venous catheter tip positioning via the right subclavian vein using a microconvex probe [J].J Vasc Access.2016，17（5）：435-9.

[5] Vogel JA，Haukoos JS，Erickson CL，et al.s long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization[J].Crit Care Med，2015，43（4）：832-839.

[6] 陳 麗，王力峰，郭 銳.B超引導(dǎo)下平面內(nèi)與平面外頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：3374-3375.

本文編輯：劉欣悅