盧艷艷，林如雅，范倩倩，厲雅，吳秀成，吳清潔

（浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000）

血管通路壓力監(jiān)測與分析在預測血液透析患者動靜脈內瘺狹窄中的應用研究

盧艷艷，林如雅，范倩倩，厲雅，吳秀成，吳清潔

（浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000）

目的探討血管通路壓力監(jiān)測與分析在預測血液透析患者動靜脈內瘺狹窄中的應用價值。方法將110例血液透析患者隨機分為觀察組54例和對照組56例，對照組予動靜脈內瘺常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上實施通路壓力監(jiān)測與分析。觀察兩組動靜脈內瘺狹窄的早期發(fā)現(xiàn)率。結果早期發(fā)現(xiàn)通路壓力異常觀察組11例，對照組3例，觀察組早期發(fā)現(xiàn)通路壓力異常率高于對照組（P＜0.05）；早期診斷內瘺狹窄觀察組9例、對照組1例，觀察組早期內瘺狹窄診斷率高于對照組（P＜0.05）；內瘺失功對照組8例、觀察組2例，對照組內瘺失功率高于觀察組。結論血管通路壓力監(jiān)測與分析能提高內瘺狹窄的早期發(fā)現(xiàn)率。

血液透析；動靜脈內瘺；血管通路；壓力監(jiān)測；分析

動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是目前血液透析首選的血管通路[1]。隨著患者透析齡的延長、人口老齡化以及糖尿病、高血壓、周圍血管疾病的發(fā)病率逐年增加，動靜脈內瘺的建立愈加困難，其相關并發(fā)癥也越來越多[2-3]。血管狹窄和血栓形成是血液透析患者血管通路最常見的并發(fā)癥。血栓的形成絕大多數(shù)繼發(fā)于血管狹窄。因此，在通路建立以后對AVF進行監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)異常，預防性地處理血管狹窄將可能降低血栓形成的發(fā)生率，對延長內瘺使用壽命具有重要的臨床意義。為探索壓力監(jiān)測對內瘺狹窄早期篩查的應用價值，2013年8月至2015年7月，本院血透室對使用AVF透析的患者進行血管通路壓力監(jiān)測與分析，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇本科室使用自體動靜脈內瘺透析的患者110例，每周透析2～3次，每次4 h，透析時泵流量是200～300 ml/min。按內瘺開始使用時間順序編號，按隨機數(shù)字表分為對照組56例和觀察組54例。觀察組：男30例，女24例；年齡30～78歲，平均（55.51±6.31）歲；內瘺使用時間3～155月；糖尿病腎病24例，慢性腎炎13例，高血壓腎病7例，多囊腎3例，梗阻性腎病3例，痛風腎2例，紅斑狼瘡腎1例，馬兜鈴腎病1例。對照組：男35例，女21例；年齡32～79歲，平均（55.53±6.29）歲；內瘺使用時間4～156月；糖尿病腎病27例，慢性腎炎13例，高血壓腎病5例，多囊腎3例，梗阻性腎病4例，痛風腎3例，紅斑狼瘡腎1例，馬兜鈴腎病0例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 干預方法在入組時采取單盲，未告知患者入組情況，有資質的血透室護士（5年以上血透室工作經驗，并通過內瘺穿刺考核）根據(jù)標準流程操作及觀察[4]。

1.2.1 對照組AVF使用過程中實施常規(guī)護理。透析前對內瘺進行物理檢查[5]，以觸診、視診、聽診作為基本檢查手段的檢查方法，以及在透析過程中對動態(tài)靜脈壓進行監(jiān)測。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上，增加對通路壓力監(jiān)測與分析。

1.2.2.1 動態(tài)靜脈壓力和動脈壓力的監(jiān)測在透析2～5 min內進行，透析流速200 ml/min，排除針孔部位堵塞。讀取數(shù)據(jù)，每周測量1次并繪制曲線圖。

1.2.2.2 通路內靜壓（PIA）監(jiān)測當通路成熟并第1次使用建立基礎數(shù)據(jù)，已經使用的通路至觀察日開始建立基礎數(shù)據(jù)。PIA監(jiān)測方法：血泵停止后，夾閉靜脈壺前的靜脈管路（這樣在短時間內不用停超濾），在動脈段無需使用血管夾，血泵阻止了血液的流動，等待30 s，直到靜脈壓穩(wěn)定，接著測定動脈和靜脈端的壓力。測量壓力偏移量（EQPIA）：可直接測量或用公式計算，壓力偏移量指從靜脈壺到透析床上肢體通路穿刺點之間的高度。測量方法為穿刺點到靜脈壺或動脈壺血液面的高度，偏移量等于高度（cm）乘以0.76，兩壺高度不同應分別測量。當透析機和透析床沒有調整高度時只需測定1次。當血管通路改變時，需要對壓力偏差進行重新估算。注意傳感器需調零，不處于零值的需要換算。在測量PIA的同時要測量對側肢體的平均動脈壓（MAP）。每月測量1次，計算PIA/MAP的比值。設計記錄單，將每例患者的通路信息登記全面，每月分析，如有異常和血透醫(yī)生聯(lián)系確定下一步檢查方案。

1.2.2.3 測量手臂周徑每周測量手臂的周徑。

1.3 評價指標

1.3.1 血管通路壓力指標異常當PIA/MAP值不在正常范圍，動脈端和靜脈端PIA/MAP的值正常范圍分別是0.13～0.41和0.08～0.34；內瘺側肢體上臂進行性水腫及動靜脈動態(tài)壓力的進行性升高或連續(xù)3次超出安全線（16號穿刺針Gambro AK：150 mmHg）；經常性凝血（定義每月發(fā)作1次以上）、穿刺困難、止血困難（發(fā)生在拔針后20 min）；通路部位收縮期間斷、粗糙、高調的雜音（正常是連續(xù)性、柔軟、低調的雜音）；泵前負壓的增大（排除穿刺因素導致）。出現(xiàn)以上任意兩項即可考慮血管通路壓力指標異常。

1.3.2 早期內瘺狹窄診斷標準彩色多普勒超聲、CT血管造影（CTA）僅做篩查，以血管造影（DSA）檢查為準，如血管通路狹窄超過周圍血管正常管徑50%以上[6]，但未出現(xiàn)內瘺失功的情況，判定為早期內瘺狹窄。

1.3.3 內瘺失功的診斷標準觸診內瘺處搏動減弱或消失；聽診內瘺雜音消失；超聲檢查顯示血流中斷，有內瘺血栓形成；透析時血流量＜150 ml/min；超聲證實為吻合口或其附近頭靜脈、貴要靜脈狹窄。出現(xiàn)上述任一即判斷內瘺失功。

1.4 統(tǒng)計學方法所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件，計數(shù)資料用Fisher精確檢驗。

2 結果

兩組患者各評價指標比較見表1。

表1 兩組患者各評價指標比較例（%）

3 討論

AVF狹窄增加了血栓形成的危險，也是血管通路失功的主要原因。而狹窄的形成通常需要一定的時間，同時伴有通路壓力的變化。目前應用較多的反應血管通路壓力的指標有動態(tài)靜脈壓、靜態(tài)靜脈壓（VPO）、PIA及動態(tài)動脈壓力，其中特異性較高的是PIA，使用其與對側肢體測定的MAP的比值即PIA/MAP可以消除自身血壓對其造成的影響。但在臨床的實際運用中，缺乏對相應數(shù)據(jù)的前后聯(lián)系及比較分析，而僅依靠單次的數(shù)據(jù)與標準值比較敏感性及特異性都比較低。筆者在復習相關文獻后[7]，設計了相應表格，同時采用單次數(shù)據(jù)與標準值比較并分析相關曲線的方法，以改善血管通路壓力監(jiān)測對AVF狹窄的敏感性及特異性。目前AVF狹窄診斷的金指標是DSA，而其相對有創(chuàng)，也有采取超聲監(jiān)測、磁共振血管造影及CTA[8]，但因為檢查頻率不可能太勤，臨床上常出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時間偏遲，即影像學證實狹窄時內瘺已經失功，本研究所提倡的血管通路壓力監(jiān)測與分析，是通過責任護士對血管通路壓力持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測、繪制曲線并配合每2～4周進行物理檢查，根據(jù)其結果可以有針對性地進行超聲、CTA，繼而DSA以明確診斷，從而為干預治療[9]贏得時間。目前不少透析中心對AVF評估和功能監(jiān)測不夠，待患者出現(xiàn)內瘺失功時才開始進行干預，增加了臨時插管的可能性及計劃以外的急診透析或操作（溶栓），造成患者痛苦及經濟損失甚至病情惡化[6]。本研究應用血管通路壓力監(jiān)測與分析，早期診斷內瘺狹窄9例，而常規(guī)方法僅為1例，國外學者Tessitore等[10]做了很多關于血管通路壓力測定結合目前常規(guī)使用的物理檢查方法對內瘺狹窄診斷方面的研究，也認為血管通路壓力測定有助于提高內瘺狹窄的診斷率。良好的血管通路是保證順利透析的關鍵。當通路出現(xiàn)問題，血液透析的效率就會下降，從而增加血液透析患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[11]。本研究觀察組內瘺失功僅發(fā)生2例，對照組為8例，這是因為采用血管通路壓力監(jiān)測與分析，可以早期發(fā)現(xiàn)通路異常，這樣就可以早期干預，如預防性口服阿司匹林、華法林，手法按摩、藥物溶栓，經皮腔內血管成型術、內瘺重建等使內瘺恢復正常，從而減少失功發(fā)生，延長內瘺使用時間。綜上可以看出，血管通路壓力監(jiān)測與分析有助于早期發(fā)現(xiàn)動靜脈內瘺狹窄，采取相應早期干預可以減少內瘺失功發(fā)生率。

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R459.5

A

1671-9875（2017）02-0149-03

盧艷艷（1982-），女，本科，主管護師.

2016-07-22

溫州市科技計劃項目，編號：Y20140184

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.015