馬蘭，馮玲，劉紅英，陳芳

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000）

護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在長(zhǎng)期臥床患者醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防中的應(yīng)用

馬蘭，馮玲，劉紅英，陳芳

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000）

總結(jié)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者實(shí)施護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的措施并觀察其在預(yù)防患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生中的應(yīng)用效果。成立質(zhì)量管理小組，組織全科護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理操作技術(shù)訓(xùn)練，實(shí)施對(duì)患者的診療環(huán)境進(jìn)行清潔消毒、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施、強(qiáng)化肺部護(hù)理及合理使用抗生素的患者管理。實(shí)施護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理后患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率明顯下降。

質(zhì)量管理；長(zhǎng)期臥床患者；醫(yī)院獲得性肺炎

在長(zhǎng)期臥床的患者中，很容易繼發(fā)醫(yī)院感染，醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，一旦發(fā)生肺部感染，將使患者的病情加重，病死率增加，影響康復(fù)[1]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)積極的護(hù)理干預(yù)手段可以有效降低多重耐藥菌的感染率，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是通過(guò)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作制度，對(duì)各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)督和糾正偏差的管理過(guò)程。2012年11月起，本院康復(fù)中心為了減少交叉感染和降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，對(duì)腦卒中、頸椎損傷和腰椎骨折等原因引起的長(zhǎng)期臥床患者加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，在積極配合治療的同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 成立質(zhì)量管理小組成立由護(hù)士長(zhǎng)和4名責(zé)任護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組，定期對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、病房管理等作專(zhuān)項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

1.2 組織全科護(hù)士專(zhuān)業(yè)護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)通過(guò)多媒體授課的方式，每個(gè)月由責(zé)任護(hù)士對(duì)長(zhǎng)期臥床患者的基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作內(nèi)容、護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理操作技能的改進(jìn)等方面進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。同時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技能操作培訓(xùn)，主要包括叩背、吸痰、留置導(dǎo)尿、呼吸功能訓(xùn)練等進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，掌握各個(gè)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)長(zhǎng)期臥床患者操作細(xì)節(jié)重要性的認(rèn)識(shí)。

1.3 患者管理

1.3.1 診療環(huán)境的清潔消毒定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)相對(duì)恒定的濕度和溫度。安排專(zhuān)人和專(zhuān)用抹布用含有效氯500 mg/L的消毒液對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者頻繁接觸的物體表面進(jìn)行擦拭、消毒。每個(gè)病房、走廊及移動(dòng)查房車(chē)上放置速干手消毒劑，凡是接觸患者和進(jìn)行各類(lèi)操作前后必須手消毒，杜絕醫(yī)源性感染。輪椅、床旁心電圖機(jī)等不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品在每次使用后擦拭消毒。各類(lèi)醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴(yán)格分類(lèi)處置和管理。

1.3.2 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施對(duì)疑診或確診HAP患者實(shí)施嚴(yán)格的分區(qū)隔離措施，盡量選擇單間隔離。各項(xiàng)護(hù)理操作盡量專(zhuān)人集中進(jìn)行，避免分散操作加大感染流行的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約護(hù)理操作時(shí)間。同時(shí)加強(qiáng)陪護(hù)人員的管理，通過(guò)發(fā)放宣教手冊(cè)和壁報(bào)對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行健康宣教，告知陪護(hù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間探視，每次探視人數(shù)不能多于2人，防止交叉感染。

1.3.3 強(qiáng)化肺部護(hù)理對(duì)吞咽困難者盡早鼻飼，由少到多，降低誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。協(xié)助患者變換體位，加強(qiáng)肺部叩打，自下而上，由內(nèi)而外，力量由輕到重，促使肺內(nèi)分泌物松脫，易于咳出，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。常規(guī)予普米克混懸液、特布他林混懸液和異丙托溴銨混懸液三聯(lián)氧氣加壓霧化吸入，擴(kuò)張氣道，減少氣道分泌物的產(chǎn)生，改善低氧。

1.3.4 合理使用抗生素嚴(yán)格按照抗生素分級(jí)管理規(guī)定，實(shí)施個(gè)體化抗生素給藥方案，同時(shí)有專(zhuān)門(mén)的臨床藥師進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 效果評(píng)價(jià)比較2010年11月至2012年10月護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施前和2012年11月至2014年10月護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施后患者HAP發(fā)生率和HAP發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽和肺部啰音等癥狀消失時(shí)間?？人韵е富颊呖人曰鞠?，每天少于10次，無(wú)夜間癥狀。肺部啰音消失由主治醫(yī)師聽(tīng)診為診斷依據(jù)。實(shí)施前長(zhǎng)期臥床患者135例，男84例，女51例；年齡47～86歲，平均（69.35±15.39）歲；腦卒中74例，頸椎損傷16例，腰椎損傷20例，其他25例。實(shí)施后長(zhǎng)期臥床患者113例，男75例，女38例；年齡45～89歲，平均（70.45±14.26）歲；腦卒中58例，頸椎損傷12例，腰椎損傷23例，其他20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

2.2.1 護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施前后患者HAP發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施前后患者HAP發(fā)生情況比較

2.2.2 護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施前后患者HAP臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施前后患者HAP臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較d

3 體會(huì)

HAP是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生的，由各種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥[4]。由于其病程進(jìn)展快，病死率高，如何控制HAP的傳播和減少HAP的發(fā)生率具有重要意義[5]。國(guó)內(nèi)外的研究表明[6-7]，在醫(yī)院感染病例中，以HAP的發(fā)生最為常見(jiàn)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，由于肺部瘀血、咳嗽反射能力減弱、纖毛自凈功能減退、排痰功能降低，導(dǎo)致肺部分泌物增加，局部免疫能力下降，而且由于缺乏運(yùn)動(dòng)亦可使病原菌易于繁殖，很容易出現(xiàn)HAP。而其中長(zhǎng)期臥床已成為HAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。在某些合并多種慢性疾病，長(zhǎng)期臥床的老年住院患者中，HAP已成為主要的死亡原因。HAP的發(fā)生除與患者的疾病狀況、抗生素的合理應(yīng)用及吸氧、吸痰、靜脈穿刺等一些侵入性治療操作有關(guān)外，更與病房無(wú)菌環(huán)境、嚴(yán)格無(wú)菌操作及日常肺部護(hù)理等護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量有關(guān)，通過(guò)綜合護(hù)理措施可以有效降低HAP的發(fā)生率[9-10]。本院在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者實(shí)施護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該措施有效減少了HAP的發(fā)生及HAP發(fā)生患者的癥狀持續(xù)時(shí)間，說(shuō)明對(duì)HAP患者實(shí)施包括擁有管理小組領(lǐng)導(dǎo)的，結(jié)合合理應(yīng)用抗生素，有效的肺部叩打、吸痰，規(guī)范的無(wú)菌操作、口腔護(hù)理等護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可以降低長(zhǎng)期臥床患者HAP的發(fā)生率，并促進(jìn)疾病康復(fù)。

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R197.323.4

C

1671-9875（2017）02-0175-02

馬蘭（1978-），女，本科，副主任護(hù)師，科副護(hù)士長(zhǎng).

2016-09-02

馮玲，浙江省紹興市人民醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究項(xiàng)目計(jì)劃（A類(lèi)），編號(hào)：2013KYA206浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃（A類(lèi)），編號(hào)：2013ZA124

浙江省中醫(yī)藥（中西醫(yī)結(jié)合）重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目，編號(hào)：2012-XK-A33

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.025