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        黃德銓辨治潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗

        2017-03-03 01:11:49岳粟萍通訊作者黃德銓
        中國民間療法 2017年2期
        關(guān)鍵詞:血瘀

        岳粟萍 通訊作者:黃德銓

        黃德銓辨治潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗

        岳粟萍1通訊作者:黃德銓2

        黃德銓;潰瘍性結(jié)腸炎;臨證經(jīng)驗

        潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是消化系統(tǒng)難治病之一,是一種非特異性炎性腸病,其病程長,病情輕重不一,反復發(fā)作,且治愈后易復發(fā)。針對此病的病因,目前仍無明確認識,一般認為是一種自身免疫性疾病,因各種誘因如飲食、情志、感染等誘發(fā)[1-2]。中醫(yī)屬“泄瀉”“腸澼”“痢疾”等范疇[2]。關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎,黃德銓教授認為脾胃功能受損是其發(fā)病的關(guān)鍵,正如《景岳全書》曰:“泄瀉之本,無不由于脾胃”,脾胃乃后天之本,脾胃功能受損,機體失養(yǎng),免疫力下降,“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。故黃德銓教授在治療上尤其重視顧護脾胃,同時將濕、瘀、虛作為潰瘍形成病機,寒熱并用、調(diào)暢氣機、活血化瘀并行,并結(jié)合美沙拉嗪腸溶片口服抗炎,充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎的優(yōu)勢。筆者有幸?guī)煆挠邳S德銓教授,獲益頗多,現(xiàn)將其對潰瘍性結(jié)腸炎的診治經(jīng)驗淺析于下。

        腸道潰瘍形成病機——濕、瘀、虛

        脾胃功能受損是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病關(guān)鍵,濕、瘀、虛邪相互為用,互為因果。潰瘍常損及黏膜及黏膜下,少數(shù)會侵入肌層[3]。腸鏡下主要表現(xiàn)為:糜爛潰瘍、充血水腫、假性息肉、質(zhì)脆易出血,血管網(wǎng)模糊。脾主運化水谷,主統(tǒng)血。脾胃功能受損,則水精不布,停于腸道為水濕痰飲之邪。濕為陰邪,重濁黏滯,滯于腸道,濕蘊日久,郁而化熱?!盁崾t肉腐,肉腐則成膿”,故結(jié)腸易出現(xiàn)充血水腫、糜爛潰瘍及少數(shù)顆粒,此常見于潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期。濕為陰邪,阻遏氣機,氣滯則血瘀,又脾主統(tǒng)血,脾虛則血不循經(jīng)而易出血。濕易傷陽,《溫熱論》曰:“濕盛則陽微”。陽氣者,具有溫煦、推動、蒸騰、氣化的功能,陽虛,加之腸道局部濕滯血瘀,潰瘍發(fā)白無光澤,易導致假性息肉形成,此常見于慢性潰瘍性結(jié)腸炎時期。脾胃功能受損則濕邪為患,濕易傷陽,阻滯氣機,反之氣滯血瘀及陽虛又會加重濕邪。濕邪黏滯,纏綿難愈,濕、瘀、虛相互影響,故而潰瘍性結(jié)腸炎在臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作、纏綿難愈。

        臨床辨證分型

        1.濕熱內(nèi)蘊型。濕熱內(nèi)蘊型常見于潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期,臨床主要表現(xiàn)為:腹痛明顯,痛則腹瀉,黏液血便,里急后重,伴不同程度全身癥狀,如體溫升高,納差,乏力等。舌苔黃膩,脈滑數(shù)。腸鏡下結(jié)腸病理表現(xiàn)主要為:黏膜充血水腫,潰瘍表面可見黃綠色黏液,易出血。辨證為脾虛濕熱內(nèi)蘊,治療上以補氣健脾、清熱利濕為原則,常選用黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、白芍、黃連、梔子、生地黃、建曲、肉桂、訶子、五味子、仙鶴草、郁金等。其中黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、建曲補氣健脾顧護脾胃,黃連、梔子、生地黃、仙鶴草清熱解毒利濕,肉桂、五味子,溫補陽氣,郁金、白芍調(diào)理氣機。

        2.脾胃氣虛型。脾胃氣虛型常見于慢性潰瘍性結(jié)腸炎,臨床主要表現(xiàn)為:大便時溏時瀉伴黏液,納差,水谷不化、神疲乏力、面色萎黃等。舌淡,苔白,脈細弱。腸鏡下結(jié)腸病理表現(xiàn)主要為:結(jié)腸黏膜無光澤,缺乏濕潤,潰瘍局部稍白,血供不足。證屬脾胃氣虛,濕滯腸道,治療上以益氣健脾祛濕為主,常選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、建曲顧護脾胃,白芍、厚樸調(diào)理氣機,肉桂、干姜、生地黃、蒲公英、五味子、烏梅、黃連寒熱并用,驅(qū)邪扶正。

        3.脾腎陽虛型。脾腎陽虛型常見于潰瘍性結(jié)腸炎遷延期,也是慢性潰瘍性結(jié)腸炎的一種。臨床主要表現(xiàn)為:神疲食少,腹部畏寒,五更瀉,日行3~5次,大便質(zhì)稀偶有黏液,四肢發(fā)涼,畏寒喜暖。舌淡,苔薄白,脈沉。腸鏡下結(jié)腸病理表現(xiàn)主要為:結(jié)腸黏膜無光澤,潰瘍表面蒼白,甚則腸道有假性息肉形成。證屬脾腎陽虛,腸道虛寒,治療上以溫補脾胃,固腸止瀉為主,選方真人養(yǎng)臟湯加減,常選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、木香、訶子、肉豆蔻、當歸、肉桂等,全方以顧護脾胃為主,寒熱并用以溫陽祛邪、理氣活血并行以進一步改善潰瘍局部病理征象。

        治療特色

        1.寒熱并用。黃德銓教授認為潰瘍性結(jié)腸炎是一種寒熱錯雜型疾病,在治療中重視寒熱并用,并將其貫穿本病治療的整個過程。潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期,濕滯熱壅,熱盛則肉腐,肉腐則破潰流膿,潰瘍出現(xiàn)。濕邪纏綿,潰瘍不易愈合,且病程較長。此期熱甚寒微,在臨床治療中以健脾清熱化濕為主,少佐溫熱藥,可促進潰瘍愈合。濕為陰邪,健脾可化濕,但大量苦寒清熱之藥在一定程度上不利于濕邪消散,且苦寒傷陽。陽氣者具有蒸化、溫煦、推動作用,少佐溫熱藥有助于化濕及促進潰瘍愈合作用。慢性潰瘍性結(jié)腸炎時期,主要為脾胃氣虛型及脾腎陽虛型,濕為陰邪,易傷陽氣,加之病程遷延,此時熱減寒增,臨床中在顧護脾胃,健脾化濕,增強機體免疫力的同時,可根據(jù)臨證寒熱多少不同,適當調(diào)整寒熱藥物用量,臨床收效顯著。

        2.行氣活血并行。黃德銓教授將潰瘍的病理機制歸結(jié)為氣滯血瘀,因濕邪凝滯,阻滯氣機,遷延日久,氣滯則血瘀,血瘀進一步加重氣滯,進而潰瘍經(jīng)久不愈。黏液膿血便、里急后重作為潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn),說明腸道黏膜損傷,傷及氣分、血分[4]。故黃德銓教授在臨床治療中,將行氣活血法運用于整個潰瘍性結(jié)腸炎的治療過程中。古往醫(yī)家對此亦有共同認識,如劉完素在《素問病機氣宜保命集·瀉痢論》說明了調(diào)氣理血的重要作用,“調(diào)氣則厚重自除,行血則便膿自愈”。此法通過改善潰瘍表面微循環(huán),進而促進其愈合[5]。

        3.中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)藥在治療UC方面有顯著優(yōu)勢,黃德銓教授認為中藥治療同時,應與西藥結(jié)合使用,如配合美沙拉嗪腸溶片口服等。研究表明:美沙拉嗪腸溶片具有抑制自然殺傷細胞活性,抑制抗體形成,抑制白三烯生成,清除氧自由基及抑制脂肪酸過氧化等作用[6]。其可在回腸末端及結(jié)腸釋放出治療UC的有效成分52 ASA,在結(jié)腸局部抗炎[7]。中藥與美沙拉嗪腸溶片同用,充分發(fā)揮二者優(yōu)勢,更加利于UC的愈合。

        典型案例

        患者,女,53歲,職員。2015年11月2日初診,主訴:間斷性腹瀉3年余,加重2個月,曾于當?shù)蒯t(yī)院治療,口服美沙拉嗪1年,療效不佳?,F(xiàn)大便每日4~5次,不成形,黏液較多,偶帶血絲,伴腹部隱痛,偶有反酸,肛門下墜感明顯。舌淡,苔黃膩,脈弦。血常規(guī):WBC 10.1×109/L,HB 10.5 g/dL,RBC 3.5×1012/L,大便常規(guī):WBC 0~3個/HP,潛血(+)。腸鏡示:直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫,散在糜爛及潰瘍。中醫(yī)診斷:泄瀉(脾虛濕蘊型)。治則:益氣健脾,化濕祛濁。方藥:黨參30 g,黃芪40 g,生白術(shù)30 g,陳皮20 g,茯苓20 g,生白芍30 g,生地黃15 g,甘草6 g,厚樸30 g,蒲公英15 g,黃連15 g,野菊花20 g,瓦楞子20 g,海螵蛸20 g,延胡索20 g,桂枝20 g,郁金20 g,柴胡20 g,白茅根20 g。水煎服,每日1劑,每日3次,每次100 mL。并結(jié)合美沙拉嗪腸溶片口服,囑患者潰瘍性結(jié)腸炎病程較長,要增強信心,堅持長期用藥。二診,兩周后患者大便次數(shù)明顯減少,每日1~2次,反酸、腹部隱痛基本消失,肛門下墜較前緩解。后守上方隨證治療1個月,結(jié)合美沙拉嗪腸溶片口服。三診,1個月后患者大便每日1次,成形,無黏液血便,肛門下墜感基本消失。復查血糞常規(guī),未見明顯異常。后繼續(xù)服用14劑鞏固治療。半年后隨訪,未見明顯不適。

        按:潰瘍性結(jié)腸炎以濕、瘀、虛為主要病機,濕滯脾胃,脾胃功能受損,氣虛無以推動血行而致血瘀,氣滯、血瘀、濕滯互為因果,日久郁而化熱,“熱盛肉腐,肉腐則成膿”,故結(jié)腸潰瘍形成,故本案針對主要病機以黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓益氣健脾祛濕,蒲公英、黃連、野菊花、白茅根清熱解毒,柴胡、郁金、生地黃、白芍、延胡索行氣活血止痛,桂枝溫經(jīng)通脈,瓦楞子、海螵蛸收斂制酸。諸藥合用,體現(xiàn)了益氣健脾,顧護脾胃,寒熱并用,行氣活血并行,說明中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎有顯著的療效。

        [1]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(6):891-895.

        [2]中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(草案)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2011,19(1):1052-1055.

        [3]李甜甜,呂宗舜,王邦茂,等.難治性潰瘍性結(jié)腸炎與巨細胞病毒的關(guān)系[J].世界華人消化雜志,2010,18(11):1174-1177.

        [4]鄧長生,夏冰.炎癥性腸病[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

        [5]李貴滿,陳路德,陳路明,等.溫陽益氣化瘀通脈法治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征36例療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2003,12(3):197-198.

        [6]Feurle GE,Theuek D,Velasco S.Olsa lagging versus placeboin the treatment of mild to moderate ulcerative colitis:a randomised double blind trial[J].Gastroenterology,1988,95(4):1261.

        [7]Hanauer S ,Schwartz J ,Robinson M ,et al .Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis:results of a controlled trial [J] .Am J Gastroenterol,1993,88(8):1188

        2016-05-03)

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