王慶其石曉麗黃瑤陳敏

1 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

下肢麻木案*
——名老中醫(yī)教學(xué)查房實(shí)錄（17）

王慶其1石曉麗2黃瑤2陳敏2

1 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

麻木 心律不齊 糜爛性胃炎 腰痛 中醫(yī)教學(xué) 醫(yī)案

1 住院病史

邵某某，男，65歲。退休工人。入院時(shí)間：2016年10月9日?；颊咭颉胺磸?fù)雙側(cè)足底對(duì)稱性麻木半年余”入院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因下自覺(jué)雙足底麻木，勞動(dòng)后麻木加重，休息后緩解，無(wú)晨僵，查四肢血管超聲示：雙下肢深動(dòng)脈斑塊形成，雙下肢深靜脈正常。服用拜阿司匹林抗血小板，癥狀未見(jiàn)明顯改善。患者為求進(jìn)一步診療，收治入院。入院檢查：心電圖：竇性心律，室性早搏呈四聯(lián)律。頭顱MRI：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。胸部CT正常。心臟超聲：二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒張功能欠佳。腰段脊柱和椎間盤MRI平掃：腰椎退行性變。腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出。電子胃鏡：反流性食管炎（LA-B），慢性萎縮糜爛性胃炎，十二指腸球炎?？滔拢夯颊呙嫔?、口唇黯紅，雙足底對(duì)稱性麻木，久行久立后加重，偶有腰部酸痛，時(shí)有頭暈，盜汗，心慌，反酸，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦滑?；颊呒韧醒甸g盤突出病史30年，長(zhǎng)期飲酒史。查體：心率78次/分，律欠齊，聞及早搏。其余未見(jiàn)明顯異常。

中醫(yī)診斷：麻木病腎陰虧虛，瘀血阻絡(luò)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出、心律失常、頻發(fā)室性早搏、反流性食管炎（LA-B），慢性萎縮糜爛性胃炎。

2 查房記錄

本病例患者自覺(jué)雙足腳麻，同時(shí)伴有腰椎間盤突出、心律不齊、糜爛性胃炎等病史。雙足麻木為其入院首要癥狀，必須仔細(xì)鑒別原發(fā)病。該患者存在多個(gè)系統(tǒng)的疾患，在治療過(guò)程中要注意輕重緩急，分別施治。

2.1 關(guān)于病名：麻木是一種感覺(jué)障礙，金元以后，麻木作為獨(dú)立病證列于醫(yī)書(shū)之中，《丹溪手鏡·卷二》首次將“麻木”作為一個(gè)病證名。麻和木是兩種不同的感覺(jué)異常，正如《丹臺(tái)玉案·麻木門》中說(shuō)：“所謂麻者，非癢非痛，……按之不知，播之不覺(jué)者是也。”麻木一般常與癱瘓性疾病同時(shí)發(fā)作，也可能是某些疾病的潛在感覺(jué)。

2.2 病因病機(jī)：麻木的病機(jī)分為虛實(shí)兩端，實(shí)證以風(fēng)、寒、濕、痰、瘀為主，虛證以營(yíng)衛(wèi)氣血虛弱為主?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》把麻木的病機(jī)歸納為：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸帮L(fēng)、寒、濕三氣并客于分肉之間……真氣不能周，故為搏也。其風(fēng)最多者，不仁則腫……久搏入深，令營(yíng)衛(wèi)濕，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏則不知痛?！闭J(rèn)為風(fēng)寒濕邪閉阻分肉之中，經(jīng)絡(luò)阻滯而肌肉腫脹且麻木不仁?！兜は姆ā分性疲骸笆肿隳菊?，有濕痰死血；十指麻木，是胃中有濕痰死血?！北净颊?5歲，花甲之年，時(shí)有腰痛，小便多，有腎氣虧虛之證，腎氣虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣虛則血瘀，瘀血阻絡(luò)而引起腳底麻木。

2.3 辨治思路：分述如下。

2.3.1 肝腎虧虛為麻木之本：《太平惠民和劑局方》載：“肝腎不足……為風(fēng)、濕、寒進(jìn)襲，四氣相搏，半身不遂，手足頑麻?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為肝主一身之筋，腎主一身之骨，肝腎虧虛，則客氣邪氣乘虛傷及筋骨，出現(xiàn)肢體行動(dòng)不便，氣血不通，則皮膚感覺(jué)麻木。

2.3.2 明確病因，分而治之：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中引起麻木的疾病有很多，主要有：腦卒中、血栓閉塞性脈管炎、骨質(zhì)增生、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。腦卒中多以單側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常為主。血栓閉塞性脈管炎主要癥狀為下肢麻木，發(fā)涼感，四肢疼痛，可行血管超聲檢查明確。骨質(zhì)增生常以四肢麻木，疼痛，病側(cè)節(jié)段性感覺(jué)障礙，酸軟無(wú)力為主癥，行X線檢查可明確診斷，此類病證藥物治療效果不明顯，可采用針灸、推拿等治療方法。糖尿病周圍神經(jīng)病變以四肢酸痛，麻木如手套、襪子樣改變，伴有多食、多尿、多飲等癥。

2.3.3 分清虛實(shí)，辨治麻木：臨床上，麻木主要抓住虛實(shí)兩綱進(jìn)行辨證論治。實(shí)證：①痰瘀互結(jié)證：化痰藥物可選半夏、南星、陳皮、白芥子、竹茹、天竺黃等；化瘀藥物包括三類，其中養(yǎng)血活血藥物可選當(dāng)歸、丹參、雞血藤等；活血化瘀可選赤芍、桃仁、川芎、留行子、澤蘭等；化瘀破血可選三棱、莪術(shù)、穿山甲、水蛭等藥。②陽(yáng)虛血瘀證：在化瘀藥物當(dāng)中應(yīng)適量加用溫陽(yáng)藥物，如桂枝、細(xì)辛、姜黃、白芥子等。③風(fēng)寒濕證：宜選荊芥、防風(fēng)、藿香、伸筋草、威靈仙、扦扦活、姜黃、木防己、白術(shù)、羌活、桑枝等藥物以祛風(fēng)散寒除濕。本例患者麻木，階段病機(jī)為痰瘀互結(jié)，治宜化痰行瘀，可以用當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、忍冬藤、絡(luò)石藤、姜黃、制半夏等，并加一些地龍、水蛭、地鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥。

虛證：①氣血虛弱證：可選用黃芪桂枝五物湯加減。②肝腎陰虛：治應(yīng)滋養(yǎng)肝腎，如左歸丸或左歸飲等。

2.3.4 兼顧他?。盒募拢罕纠颊呋加行穆刹积R、頻發(fā)室早。筆者喜用炙甘草湯加減治療，蓋心悸病機(jī)之本多為心氣血陰陽(yáng)之虧虛，炙甘草湯調(diào)補(bǔ)心之氣血陰陽(yáng)，切中本病病機(jī)，需注意方中重用炙甘草，劑量一般為15～30g。此外對(duì)癥治療心律失常，還可選用甘松、黃連、桑寄生、苦參等；若伴有輕度心衰是可適量選用萬(wàn)年青根、附子、人參、太子參等。

糜爛性胃炎：本例患者有慢性糜爛性胃炎，病理提示腸化++，屬胃癌前病變。筆者治療胃癌前病變時(shí)，主張健脾益氣，清利濕熱，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。糜爛性胃炎其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為局部黏膜的充血、糜爛，治擬清化脾胃濕熱，藥物可選蒼術(shù)、白術(shù)、米仁、半夏、黃芩、黃連、蒲公英、澤瀉、芙蓉葉及藿梗、蘇梗等；伴有黏膜萎縮，表現(xiàn)為紅白相兼，以白為主者，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，藥用黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、雞血藤等；伴有腸腺化生者，通常選用活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)及清熱解毒類藥物?；钛?、軟堅(jiān)散結(jié)藥可選三棱、莪術(shù)；清熱解毒藥可選用蛇舌草、石見(jiàn)穿、龍葵、貓爪草、菝葜、藤梨根等藥物。組方后根據(jù)患者服藥后癥狀變化，隨癥加減，有很好的療效。腰痛：本例患者還存在腰痛，腰椎間盤突出的情況。西醫(yī)中引起腰痛的疾病主要包括腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰肌勞損、強(qiáng)直性脊柱炎及腰挫傷。其中腰椎椎管狹窄的患者常伴有間歇性跛行的典型表現(xiàn)；腰肌勞損者以兩側(cè)腰大肌的壓痛、叩擊痛及勞累后的鈍痛為主要表現(xiàn)；強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別主要依靠X線檢查，早期以骶髂關(guān)節(jié)的病變?yōu)橹?；急慢性的腰挫傷，?？蛇M(jìn)展為腰肌勞損。該患者過(guò)去有椎間盤突出史，但近期未發(fā)作，不是住院治療的目的。

2.3.5 用藥心驗(yàn)：①血管斑塊的治療：本病例患者超聲提示頸動(dòng)脈血管硬化斑塊及雙下肢深動(dòng)脈斑塊形成。其中雙下肢深動(dòng)脈斑塊形成，導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻，可能也是下肢麻木不仁的原因。關(guān)于血管斑塊的病機(jī)我分為三個(gè)階段，第一階段是“血濁”，表現(xiàn)為高脂血癥，治宜健脾化濁，宜重用白術(shù)，30～60g，聯(lián)合芳香化濕藥，每獲良效；第二階段是“痰瘀凝聚成積”，表現(xiàn)為血管塊形成，治療宜化痰行瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；第三階段是“絡(luò)脈痹阻”，表現(xiàn)為“不通則痛”，嚴(yán)重者“不通則死”，治宜通絡(luò)除痹。②治風(fēng)先治血：《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)氣與太陽(yáng)俱入，……故其肉有不仁也。”可見(jiàn)風(fēng)邪可致麻木，治療麻木可用祛風(fēng)之法。南宋陳自明在《婦人良方·卷三賊風(fēng)偏枯方論》中說(shuō)：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。”筆者使用祛風(fēng)藥的同時(shí)多加用活血化瘀藥物，如蟲(chóng)類藥物蟬衣、僵蠶、地龍、全蝎等，搜風(fēng)剔絡(luò)效力較強(qiáng)；活血化瘀藥物可選用川芎、丹參、紅花、赤芍、桃仁、留行子、澤蘭等。③活用外治法：清代醫(yī)家吳師機(jī)曾說(shuō)：“病之所至，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病?！币虼藘?nèi)科醫(yī)師也要掌握一些外治法，內(nèi)外同治加強(qiáng)療效。本例患者雙足麻木，屬局部病變，可選用具有祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀作用的藥物煎熬足浴，促使藥物的局部透皮吸收，直達(dá)病所，有效成分不經(jīng)胃腸破壞，不增加肝腎負(fù)擔(dān)，尤其適合老年患者。

3 脈案

本例患者四診合參，辨證屬腎陰虧虛，瘀血阻絡(luò)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治擬補(bǔ)腎陰，清濕熱，活血化瘀。

處方：川牛膝、懷牛膝、黃柏、烏梢蛇、蒼術(shù)、藿香梗、蘇梗、白術(shù)各12g，米仁30g，川斷、莪術(shù)、王不留行、澤蘭、木瓜、伸筋草各15g，水蛭9g。7劑。每日1劑。水煎服。足浴方：蘇木、接骨木、伸筋草、威靈仙各30g，紅花10g。煎湯溫洗雙下肢。每日1劑。煎洗2次。

按：本方重在補(bǔ)腎陰，清濕熱，活血化瘀兼以通絡(luò)。方中川牛膝引藥下行，川斷、懷牛膝補(bǔ)腎，黃柏清下焦?jié)駸?，米仁清濕熱，莪術(shù)、留行子、澤蘭活血化瘀，木瓜、伸筋草、烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，蒼術(shù)、藿香梗、蘇梗化濕健脾，白術(shù)祛風(fēng)濕治腰痛，水蛭化瘀治斑塊。佐以外洗方，溫經(jīng)祛風(fēng)通絡(luò)，內(nèi)外兼治，有助于改善麻木病。

2016-11-02

國(guó)家中醫(yī)藥管理局王慶其全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)［2013］47號(hào)；上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究，編號(hào)：ZY3-CCCX-1-1001