楊棟　何潯　鐘劍　戶佐珍　蔡林浩

[摘要] 目的 探討小兒闌尾膿腫的合理治療。 方法 回顧我院2009～2015年收治的闌尾膿腫住院患者116例，手術患者70例，非手術患者46例。 結果 非手術組中小兒闌尾膿腫患者亦取得較好的臨床療效，手術治療組中小兒闌尾膿腫手術方式的選擇：70例手術患者行闌尾切除59例，單純行腹腔引流11例，手術患者平均住院天數（11.92±2.96）d，非手術患者平均住院天數（8.64±2.38）d。 結論 小兒闌尾膿腫的治療應根據病情決定，把握手術指征并早期聯合使用抗生素。

[關鍵詞] 闌尾膿腫；兒童；保守治療；手術治療

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0065-03

在小兒外科中，急性闌尾炎是兒童腹痛的常見原因，可發(fā)生于不同年齡段患兒，4～15歲兒童發(fā)病率相對較高，男性兒童多于女性兒童，嬰幼兒闌尾炎少見，診斷準確率不高。目前闌尾功能尚不明確，在臨床中往往由于誤診和延誤治療從而發(fā)展成闌尾膿腫，小兒闌尾炎主要由于糞石梗阻引起，梗阻形成后，闌尾局部血運發(fā)生障礙，闌尾腔內分泌的液體持續(xù)增多，排出困難，闌尾腔內大量細菌繁殖，使管腔內壓力進行性增高，造成闌尾穿孔，隨著病程的延遲，闌尾膿腫逐漸形成，各種因素造成小兒闌尾炎穿孔率高，容易較早較快形成闌尾膿腫[1-4]。小兒是一特殊群體，往往不能表達自己的不適感，家長未能及時發(fā)現，使患兒沒有得到及時就診，一般闌尾炎在起病3 d后因未得到及時的治療從而形成闌尾膿腫。在闌尾膿腫的臨床治療中每個醫(yī)生的觀點不一，無非是手術方式的選擇和手術時機選擇的不統(tǒng)一。手術治療一般行闌尾切除術或腹腔引流術，無論是手術治療還是非手術治療，及時合理的使用抗生素是至關重要的。本文現總結我院2009～2015年治療116例闌尾膿腫的臨床治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2009～2015年共收治闌尾膿腫病例數116例，男66例，女50例；手術治療70例，非手術治療46例；年齡2～13歲，平均6.1歲；最短住院天數3 d，最長住院天數21 d，平均（10.28±2.13）d，。

1.2 臨床表現

以腹痛為主要癥狀112例，占96.55%；伴腹瀉26例；入院時以發(fā)熱為主要癥狀患者98例，占84.48%。主要體征有：右下腹均有壓痛，腹膜刺激征79例，可觸及包塊23例。

1.3 輔助檢查

入院患者主要行血常規(guī)及C反應蛋白檢查、腹部B超、腹部X線及腹部CT檢查、肛門指檢，手術患者術中均取膿液標本行培養(yǎng)及藥敏檢查。

1.4 治療方法

非手術治療46例，手術治療70例。46例非手術治療患者，根據臨床經驗，采用泰能或頭孢他啶與甲硝唑聯用抗感染治療，并予對癥及營養(yǎng)支持等治療，維持患者水電解質內環(huán)境平衡。根據臨床病情的變化，隨時復查血常規(guī)及C反應蛋白、腹部B超，以選擇目前最合理的治療方案。在臨床診療過程中對保守治療效果不佳、感染中毒癥狀加重有敗血癥發(fā)生、腹痛加劇、體溫持續(xù)升高不退、腹膜炎癥狀加重、膿腫有破潰、形成肝膿腫、膿腫形成外瘺和內瘺、發(fā)生門靜脈炎的患者，選擇手術治療。70例手術患者中闌尾切除及腹腔沖洗59例，單純腹腔引流11例，術后均放置硅膠腹腔引流管。完善相關術前檢查后，在靜脈復合加氣管內麻醉下取右腹直肌切口行闌尾切除術或腹腔引流術，術中均用生理鹽水或甲硝唑加生理鹽水徹底沖洗腹腔，其中均附加腹腔引流。術中均取膿液做培養(yǎng)及藥敏試驗，根據藥敏結果給予合適敏感抗生素，合理使用抗生素，可減少術后并發(fā)癥發(fā)生及縮短治療時間。一般患者術后放置腹腔引流管48～72 h，腹腔引流管無明顯滲液引流出，且借助腹部B超檢查，確定腹腔無積液，就可以拔除引流管。對于72 h后引流管內持續(xù)有黃漿樣的滲液，只要滲液少于1 mL/（kg·d）也選擇拔出引流管，以減少長時間放置引流管引起腸梗阻的發(fā)生機會。

2 結果

116例患者中血常規(guī)白細胞計數升高107例，9例患者白細胞計數無升高，甚至有患者白細胞計數減少，白細胞平均值（16.53±2.32）×109/L；患者血C反應蛋白值升高，平均（85.37±3.41）mg/L。入院前行腹部B超檢查可發(fā)現有腹部包塊，X線檢查提示有不全性腸梗阻表現者11例，肛門指檢在患者直腸右前方有炎性浸潤和增厚，盆腔可觸及腫物，有觸痛。70例手術患者術中均取膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸埃希菌42例，綠膿桿菌11例，其余17例。46例非手術治療患者聯合使用抗生素后取得較好的臨床療效，患者出院時無腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，腹部B超提示膿腫消失或明顯減小，平均住院時間（8.64±2.38）d，70例手術治療患兒平均住院時間（11.92±2.96）d。一般術后3 d體溫降至正常，腹痛癥狀減輕，精神有明顯好轉，直腸刺激癥狀逐漸減輕，患兒體溫正常，白細胞計數正常，患者食欲恢復，手術患者切口恢復良好，復查血常規(guī)及C反應蛋白值均正常時可停用靜脈抗生素，給予出院。兩組患者出院后可選擇性口服抗生素1～2周，以減少再次感染的機會。

3 討論

3.1 診斷治療

在臨床工作中體格檢查對于小兒闌尾膿腫的診斷非常重要，在體格檢查中動作一定要輕柔，對于闌尾膿腫的患兒不提倡做典型的反跳痛檢查：即深壓腹部后，手指快速抬起，以引出腹膜刺激征，這種檢查方式可能導致膿腫的潰破，引起腹腔內感染的蔓延，引起更多的并發(fā)癥。在患兒合作的情況下，進行仔細的腹部體格檢查和肛門直腸指檢結合病史及輔助檢查，特別是肛門指檢往往有很多人會忽視這項檢查手段，闌尾膿腫形成，通過肛門指檢檢查可以觸及腫物及有壓痛，比較直觀。通過這兩個體格檢查一般就可以作出診斷，在輔助診斷檢查手段中，腹部X線檢查對診斷幫助不大，但有15%的患者可在右下腹中見高密度鈣化影，可能是闌尾糞石排出被膿腫包裹形成，甚至部分患者提示有不全性腸梗阻表現。B超檢查診斷符合率可達90%以上，可以發(fā)現闌尾周圍膿腫，B超檢查也可在鑒別診斷中起重要作用，因可顯示輸尿管結石、卵巢囊腫，特別對于女性患者卵巢扭轉的鑒別診斷很有幫助。B超檢查作為一種無創(chuàng)傷性檢查，具有方便、無痛苦、可重復、可床邊應用等優(yōu)點，且經濟實惠。CT檢查對小兒闌尾炎診斷的敏感度和特異性高達97%，特別對臨床中診斷不清楚的患兒有很大幫助，能夠在闌尾炎早期得到診斷，避免闌尾膿腫的形成，早期得到合理治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床中采用何種方法治療闌尾膿腫存在不同的觀點，手術治療無論是闌尾切除或是單純行腹腔引流都可以徹底引流膿腫、分離粘連的腸管，使患兒的中毒癥狀迅速得以緩解。無論是保守治療還是手術治療，抗生素應始終運用在整個治療過程[5-10]。本組116例小兒闌尾膿腫選擇敏感抗生素與甲硝唑聯合治療，在及時合理聯合使用抗生素情況下，降低闌尾膿腫破潰的風險，減少并發(fā)癥發(fā)生。手術治療的患者在手術中常規(guī)使用溫熱生理鹽水和甲硝唑對腹腔及切口反復沖洗，對于膿液標本常規(guī)做膿液培養(yǎng)，一般培養(yǎng)出大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯球菌等常見菌群，根據藥敏試驗可選擇合理更改抗生素，以達到更好的治療效果。對于病情繼續(xù)惡化、包塊增大且有破潰者、有嚴重并發(fā)癥的病例行手術治療是必要的；對于沒有持續(xù)發(fā)熱、精神良好、癥狀較輕的患者選擇保守治療更為合適。

3.2手術指征及術中注意事項

小兒闌尾膿腫應完善相關檢查、抗生素使用、維持水電解質及內環(huán)境平衡，對于病情比較重的患者，可以選擇三種抗生素聯合使用抗感染。在臨床診療過程中對保守治療效果不佳、腹痛加劇、體溫持續(xù)升高不退、感染中毒癥狀有無加重有無敗血癥發(fā)生、腹膜炎癥狀加重、膿腫是否有破潰、是否形成肝膿腫、膿腫是否形成外瘺（皮膚）和內瘺（膀胱、輸尿管、髂動靜脈）、是否發(fā)生門靜脈炎（肝腫大有黃疸及叩痛、譫妄癥狀）、復查血常規(guī)及C反應蛋白、腹部B超，決定是否需改行手術治療。如在手術中發(fā)現闌尾暴露滿意，根部體健，可切除闌尾；如闌尾顯露不清，闌尾根部糜爛、盲腸水腫明顯宜行腹腔引流，沒必要過多操作引起副損傷使膿液彌漫腹腔，損傷腸管，增加術后感染及腸粘連機會，術中操作要細致，止血要徹底[11-15]。

3.3術后并發(fā)癥

術后常見的并發(fā)癥有切口感染、腹腔殘余膿腫、粘連性腸梗阻。在手術中因為切口保護不好、被膿液污染、手術操作粗暴、切口止血不徹底等因素加大切口感染的機會，所以在術中注意無菌操作，術中止血應徹底，術前應用抗生素對預防術后切口感染有一定的作用。術后由于抗生素使用不得力、腹腔引流不充分，都可能引起腹腔殘余膿腫，臨床上出現體溫不退、反復腹痛及嘔吐、有中毒癥狀、排便次數增多、伴里急后重，復查B超檢查可提示有盆腔殘余膿腫和腸間隙有殘余膿腫，一般在臨床中加大抗生素使用的力度和延長抗生素使用的時間，甚至在抗生素治療無效時行膿腫切開引流。術后粘連性腸梗阻，因手術當中副損傷大，術中腸管漿膜層損傷，術后炎癥引起腸管的粘連，也與引流管放置的位置不對或放置的時間過長有關。早期梗阻一般發(fā)生在術后1周左右，臨床通過禁食、胃腸減壓等保守治療方法可以緩解，所以術中操作仔細輕柔，減少不必要的副損傷，術后早期下床活動，均可以促進腸管早期蠕動，使腸功能早期得到恢復。隨著臨床經驗的豐富、診療水平的提高、輔助診斷檢查技術的提升，目前兒童闌尾炎死亡率明顯下降，特別是廣譜抗生素的使用，闌尾膿腫及時得到引流，使得術后發(fā)生小腸粘連率為3%～5%，傷口感染率不到3%。

因此作為臨床醫(yī)生應該爭取做到早期診斷小兒闌尾炎，早期手術切除，減少闌尾膿腫，縮短患兒治療時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦。一旦闌尾膿腫形成，在臨床中對小兒闌尾膿腫應該通過患兒的一個整體情況評估患兒，選擇合理的治療方案，對于那些一般情況良好、癥狀較輕、未有持續(xù)高熱、未有膿腫破潰、未引起嚴重并發(fā)癥的患者在臨床中我們一般都采取保守治療，對于臨床診療過程中對保守治療效果不佳、腹痛加劇、體溫持續(xù)升高不退、感染中毒癥狀有加重有敗血癥發(fā)生、腹膜炎癥狀加重、膿腫有破潰、形成肝膿腫、膿腫形成外瘺和內瘺、發(fā)生門靜脈炎的患者，應該積極選擇手術治療。無論是選擇手術治療還是非手術治療，抗生素合理選擇使用是最為關鍵的。

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（收稿日期：2016-09-15）