秦松林 李紹林 張曉娜 張艷青 魏敏惠

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從伏邪學(xué)說(shuō)探討硬皮病的治療思路

秦松林 李紹林 張曉娜 張艷青 魏敏惠

本文從伏邪學(xué)說(shuō)角度出發(fā)，探討中醫(yī)藥治療硬皮病的發(fā)病機(jī)制及治療原則，筆者認(rèn)為痰、瘀和毒是本病的內(nèi)生伏邪，肺絡(luò)是伏邪流竄的主要通路，陽(yáng)虛寒凝是內(nèi)生伏邪的主要機(jī)制，其與肺、脾及腎臟失調(diào)密切相關(guān)。治療上以“化伏”為原則，通補(bǔ)肺絡(luò)為先，佐以溫腎健脾，貫以活血化瘀解毒，還需結(jié)合臟腑辨證與臨床分期。

伏邪學(xué)說(shuō)； 硬皮??； 治療思路

硬皮病是一種原因不明的自身免疫性疾病，以皮膚和內(nèi)臟器官?gòu)V泛纖維化為主要特征，可分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病，局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚腫脹、硬化，繼則萎縮；而系統(tǒng)性硬皮病可累及心、肺、肝、腎等多種臟器，預(yù)后不佳[1]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與遺傳基因、反復(fù)感染、精神情志、妊娠流產(chǎn)及環(huán)境因素等方面密切相關(guān)[2]。中醫(yī)范疇，稱本病為皮痹，皮痹主要的特點(diǎn)是病情遷延反復(fù)，病情難以控制，常累及多個(gè)臟器，這些都與中醫(yī)的伏邪學(xué)說(shuō)有一定的契合，本文以內(nèi)生伏邪學(xué)說(shuō)切入，探析中醫(yī)從伏邪論治硬皮病。

1 伏邪學(xué)說(shuō)

伏邪是指感邪后未立即發(fā)病，蟄藏體內(nèi)，逾時(shí)即發(fā)的邪氣。伏邪學(xué)說(shuō)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“藏于血脈之中，分肉之間”。后世認(rèn)為這是提出“伏邪致痹”的起源。張仲景首次在《傷寒論·平脈法》中提出“伏氣”一詞，“伏氣之病，以意侯之，今月之內(nèi)欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之”。《王氏醫(yī)存》中言“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲結(jié)有之”。風(fēng)、寒、濕三氣合至，郁而未發(fā)，久戀未去，蘊(yùn)久成痰、瘀、毒，成為伏邪，當(dāng)人體正氣虧虛，外邪引動(dòng)，伏邪即發(fā)；其次伏邪除感受外邪之引，又或因七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)等因素觸動(dòng)，導(dǎo)致伏邪加重，再次發(fā)病或引發(fā)他病。從物質(zhì)相關(guān)性分析，結(jié)合現(xiàn)代理論，硬皮病本身是一種免疫功能紊亂導(dǎo)致自身抗體、細(xì)胞因子的沉積，最終導(dǎo)致血管組織纖維化的產(chǎn)生[3]。這一點(diǎn)與“伏邪”之說(shuō)有異曲同工之妙。

1.1 痰、瘀和毒為皮痹主要伏邪

外感寒濕之邪留于肌表，或陽(yáng)虛寒凝，或脾失健運(yùn)，久可聚濕成痰，繼而成痰濕、痰飲，蘊(yùn)留肌表及關(guān)節(jié)，伏而后發(fā)。發(fā)病后可表現(xiàn)為早期肌膚、關(guān)節(jié)腫脹，皮緊而硬。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“久病入絡(luò)，氣血不行”。筆者認(rèn)為“痰瘀絡(luò)阻”是導(dǎo)致皮痹的主要病機(jī)之一?；颊咚伢w虧虛，外邪侵襲，伏而為發(fā)，后氣血凝滯，瘀結(jié)肌膚，久病阻絡(luò)，進(jìn)一步加重了氣血運(yùn)行不暢，肌肉日漸萎縮，皮毛不榮，皮色黧黑，久則堅(jiān)如皮革，不易捏起；甚至晚期累及臟腑，臟腑脈絡(luò)受損，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，最終導(dǎo)致臟腑的功能受損。痰、瘀不僅是病理因素，也是病理產(chǎn)物，也是主要的伏邪，貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程之中[4]。痰濕、瘀血日久可化為“伏毒”，此外六淫、疫癘之氣侵襲人體也可產(chǎn)生毒邪，毒邪久蘊(yùn)于肌表，關(guān)節(jié)及臟腑，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，引起氣血、陰陽(yáng)的偏虛而夾雜不同屬性的毒邪出現(xiàn)一系列的“臟腑伏毒證”，表現(xiàn)為肺氣虛則咳喘氣逆、心氣虛則胸悶心悸、腎氣虛則月經(jīng)不調(diào)、遺精、遺尿等癥狀。另外，結(jié)合現(xiàn)代分子理論，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是本病重要機(jī)制之一，患者本身產(chǎn)生多種自身抗體導(dǎo)致免疫蛋白復(fù)合物的沉積，導(dǎo)致血管炎癥以及組織纖維化[5]。由此可見(jiàn)，本病的主要伏邪有痰、瘀、毒(伏毒)，是本病的病理基礎(chǔ)，伏邪不化，病情反復(fù)難愈，甚或加重。

1.2 陽(yáng)虛寒凝是皮痹內(nèi)生伏邪主要機(jī)制

中醫(yī)學(xué)將硬皮病歸于痹證范疇，“皮痹”一詞，早在內(nèi)經(jīng)中提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”。《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[6]對(duì)皮痹的臨床表現(xiàn)也作了介紹，如“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁”；《諸病源侯論》[7]中“風(fēng)濕痹之狀，或皮膚頑后”也對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)一步闡述。故皮痹臨床主要以指端肌膚硬化、腫脹，進(jìn)而硬化、無(wú)皺紋、無(wú)汗出，失去正常皮膚功能而麻木痹痛，甚至活動(dòng)障礙；指端遇冷發(fā)白，甚至發(fā)紫；關(guān)節(jié)疼痛、僵硬時(shí)怕冷明顯為主要特征。筆者認(rèn)為本病是由于素體陽(yáng)虛，復(fù)感外邪，伏邪引動(dòng)而發(fā)，正所謂“在于皮則寒”，則主要為寒邪。本虛標(biāo)實(shí)是本病的特點(diǎn)，其中先天脾腎陽(yáng)虛為本，標(biāo)實(shí)是感受寒邪，伏邪觸動(dòng)，脈絡(luò)受阻；陽(yáng)虛則皮膚無(wú)以溫煦而膚冷、發(fā)白、變紫、無(wú)汗；寒邪阻絡(luò)，早期會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，表現(xiàn)為皮膚麻木不仁、關(guān)節(jié)酸疼；而伏邪痰濕、瘀血、伏毒加重會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻，則表現(xiàn)為皮膚腫脹、變硬甚至萎縮；關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、甚至畸形、功能障礙等。因此，陽(yáng)虛寒凝是本病的主要病機(jī)，也是伏邪引動(dòng)、發(fā)展的病機(jī)。

1.3 伏邪存于肺絡(luò)，流于脾腎

早在《素問(wèn)·痿論》曾提到“肺主一身之皮毛”“肺朝百脈，輸精于皮毛”肺和皮毛在生理和病理上是相互呼應(yīng)，肺氣通過(guò)宣發(fā)的作用，將精氣布散皮毛，皮毛得以溫養(yǎng)；皮毛即汗孔，是人體抵御外邪的第一道屏障，皮毛得常，外邪不得侵。《素問(wèn)·痹論》中提到“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”。故筆者認(rèn)為皮痹最先受侵的則為肺臟，肺為嬌臟，且居為上，易受外邪侵襲，宣降失司，伏邪易生，導(dǎo)致肌膚失去濡潤(rùn)，出現(xiàn)指端硬化如革，干燥；肺氣虛弱或郁閉之后，肺氣得不到宣發(fā)，精氣與衛(wèi)氣不能輸布到皮毛，則皮毛憔悴、干枯；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言“肺朝百脈”，輔心行血，若伏邪留于肺絡(luò)，則肺氣不利，血脈運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肌膚腫脹、黧黑。腎、脾兩臟為先、后天之本，伏邪灌注于脾、腎兩臟，導(dǎo)致其瘀毒內(nèi)生，兩臟虧虛；腎虛即先天稟賦不足，腎陰虛則肌膚無(wú)以滋潤(rùn)，腎陽(yáng)虛則皮膚、肌肉得不到溫煦，表現(xiàn)皮毛干枯、毛發(fā)脫落或見(jiàn)肢冷膚寒；脾虛則氣血生化無(wú)源，肌肉得不到濡養(yǎng)，脾主肌肉，則肌肉瘦削，痿弱無(wú)力。故肺氣宣降如常，肺絡(luò)通暢，則伏邪無(wú)可留，皮痹發(fā)展至后期，多臟器的損傷是本病的治療難點(diǎn)，也是預(yù)后不良因素之一，所以筆者在皮痹的治療上特別強(qiáng)調(diào)伏邪流注各臟腑的重要性。

2 皮痹“化伏”論治

根據(jù)皮痹的病因病機(jī)、致病特點(diǎn)、病理因素以及中醫(yī)傳統(tǒng)的治療觀念，結(jié)合伏邪學(xué)說(shuō)，以“化伏”為基本原則，擬通補(bǔ)肺絡(luò)為先，佐以溫腎健脾，貫以活血化瘀解毒，同時(shí)須注重臨床分期與辨臟腑的治療方法。

2.1 通補(bǔ)肺絡(luò)為先

如前而言，皮痹首傷于肺，伏邪存于肺絡(luò)，故治療當(dāng)以通補(bǔ)肺絡(luò)為先。陳劍梅等[8]曾根據(jù)肺合皮毛理論，提出從肺論治硬皮病，認(rèn)為硬皮病可分為寒凝氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證三種證型，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肺臟的重要性。肺絡(luò)受損，初則肺衛(wèi)受損，久則肺氣郁閉或肺氣上逆，故提出所謂“通化伏邪”，應(yīng)包含三個(gè)含義：第一，通肺絡(luò)，絡(luò)者絡(luò)脈也，主運(yùn)行氣血，深入肺臟，聯(lián)絡(luò)臟腑；肺絡(luò)不通，初則營(yíng)衛(wèi)不和，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；久則成痹入肺臟，治當(dāng)活血化瘀通痹；第二，通調(diào)水道，肺絡(luò)痹阻則痰濕壅盛，久則蘊(yùn)于肌表、關(guān)節(jié)等處；第三，通降肺氣，化伏邪，肺氣痹阻則咳嗽氣逆，胸悶喘息；所謂“補(bǔ)”，扶正以托邪而出，首以補(bǔ)氣為主，病久入血，則補(bǔ)氣治血，同時(shí)注重調(diào)和陰陽(yáng)。治當(dāng)以通補(bǔ)肺絡(luò)為先，需深刻領(lǐng)悟通、補(bǔ)含義；藥用麻黃、桂枝、赤芍、川芎、當(dāng)歸等調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血化瘀；若兼見(jiàn)濕邪、痰飲蘊(yùn)肺，藥用蒼術(shù)、薏苡仁、半夏、南星、茯苓、澤瀉、滑石等祛濕化飲；若兼見(jiàn)肺氣上逆，藥用蘇子、杏仁、前胡降逆肺氣；若存在氣虛不固表現(xiàn)者，藥用黃芪、白術(shù)、太子參等補(bǔ)肺氣；血虛者，藥用當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血。注重多藥配伍，謹(jǐn)守病機(jī)，使外邪、內(nèi)濕得以宣散，肺絡(luò)暢通，氣血營(yíng)衛(wèi)相合，則皮痹可止。

2.2 佐以溫腎健脾，兼以清熱滋陰

皮痹伏邪基本病機(jī)是由于陽(yáng)虛寒凝，化伏需以腎陽(yáng)虛為本，治當(dāng)以溫陽(yáng)散寒。治療上藥用制附片、鹿角片、細(xì)辛、肉豆蔻、淫羊藿、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)。皮痹雖以陽(yáng)虛為本，病位主要在脾、腎兩臟，但治療上不宜過(guò)多使用大辛大熱之品溫陽(yáng)散寒，注重顧護(hù)陰液，避免引動(dòng)伏邪，熱象較著時(shí)，兼以清虛熱或濕熱。本病多伴陰血之不足，甚至導(dǎo)致陰虛；或伴濕邪不化，郁久化熱，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。若過(guò)度使用大辛大熱之品，引動(dòng)伏邪，則會(huì)加重病情的發(fā)展。治療的同時(shí)加用麥冬、生地黃、石斛、南沙參等顧護(hù)陰液；若虛熱象明顯，加用玉竹、青蒿、鱉甲等清虛熱；若濕熱象明顯，加用黃柏、制大黃、黃連、黃芩等清利濕熱。

脾為后天之本，脾氣虛或脾陽(yáng)虛則脾失健運(yùn)，氣血不暢、易生水濕，導(dǎo)致皮毛失養(yǎng)；脾屬土，肺屬金，肺為脾之子，脾病至肺，肺氣虛則加重皮毛失養(yǎng)，后期形成肺痹；故提出“以脾治皮”之法，通過(guò)溫補(bǔ)脾陽(yáng)，補(bǔ)益脾氣，培土生金，不僅生化運(yùn)行氣血，同時(shí)補(bǔ)益肺氣，甚可潤(rùn)澤皮毛，可謂一舉多得；臨床上藥用干姜、高良姜、吳茱萸等溫補(bǔ)脾陽(yáng)；山藥、炒薏苡仁、白術(shù)等補(bǔ)益脾氣。諸藥相合，腎得溫陽(yáng)而散寒邪，脾得健運(yùn)而化濕邪，陰血充足而虛熱不得發(fā)，濕熱得利而伏邪不可復(fù)。

2.3 貫以化痰活血解毒

痰、瘀是本病早中期的重要病理因素，疾病后期，產(chǎn)生另一致病因素即毒，同時(shí)也是本病的伏邪。因此，在治療本病的過(guò)程中，注重這三類伏邪，因其與疾病的發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸均有一定的關(guān)聯(lián)。因此化痰活血解毒是“化伏”治法的重要手段，其在疾病的早期，主要以祛濕邪為主，用藥以蒼術(shù)、薏苡仁、滑石等；疾病后期，釀濕為痰，此時(shí)注重利氣化痰，加半夏、南星、白芥子等藥化痰，適當(dāng)配伍木香、陳皮等行氣藥助化痰濕；血瘀是本病的一重要病機(jī)，正所謂“瘀不祛則氣血不通”，且現(xiàn)代研究證明活血化瘀中藥對(duì)硬皮病患者皮膚成纖維細(xì)胞膠原具有一定的影響[9]，所以活血化瘀應(yīng)貫穿該病治療的始終，但本病在臨證之時(shí)，根據(jù)病情輕重、病程長(zhǎng)短，而選擇用藥有所側(cè)重，血瘀之象不顯者，可適當(dāng)選擇加入青皮、陳皮、木香、青木香等行氣藥助氣血運(yùn)行，若血瘀征象明顯者，可加丹參、紅花、桃仁、赤芍等活血；若病久瘀象明顯者，可選擇加蟲類活血藥，加大活血化瘀力度，如三棱、莪術(shù)、穿山甲、僵蠶等，此類藥物藥性峻猛，擅祛瘀軟堅(jiān)散結(jié)；故解毒是風(fēng)濕性疾病后期一種重要的治療方法，主要是由于疾病后期多種病理因素蘊(yùn)結(jié)成毒或前中期長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑，對(duì)皮痹而言，適當(dāng)加入金銀花、土茯苓、牡丹皮、白花蛇舌草、雷公藤等藥物以解毒抗炎、調(diào)節(jié)免疫，有利于該病的治療。

2.4 皮痹“化伏”需注重臨床分期和辨臟腑的結(jié)合

辨證論治一直是中醫(yī)藥診療的特色，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病與治療疾病的基本原則，辨臟腑是中醫(yī)辨證體系中重要組成部分，主要是辨臟腑的陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)和寒熱。硬皮病在早期主要累及局部皮膚，中期累及范圍明顯擴(kuò)大累及關(guān)節(jié)、肌肉，在晚期伏邪可累及肺、心、腎、胃等多個(gè)臟器，隨著病情的進(jìn)展，各臟腑成為中西醫(yī)治療的重點(diǎn)。故該病的治療應(yīng)根據(jù)其臨床分期、累及臟腑的不同分五臟六腑分治，并根據(jù)伏邪入侵后陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱的不同，結(jié)合辨證論治原則，確立具體的治法。硬皮病一旦病傳入臟腑，其預(yù)后不佳，故對(duì)于該病的證治目前尚無(wú)定論，但應(yīng)早診斷、早治療，是延長(zhǎng)患者存活期，該病病情趨于穩(wěn)定和臨床緩解的關(guān)鍵。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，32歲，公司職員，2012年12月8日因“雙手雷諾現(xiàn)象2年，指端皮膚腫脹變硬1年”就診。2年前雙手開始出現(xiàn)遇冷發(fā)白、變紫，無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛。1年前開始出現(xiàn)雙手指端皮膚腫脹、變硬，面部緊繃感。曾就診查總抗中性粒細(xì)胞漿抗體：1∶1000；類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率C-反應(yīng)蛋白升高，抗RNP/sm、抗著絲點(diǎn)抗體(+)。刻下癥：雙手指端雷諾現(xiàn)象明顯，指端皮膚腫脹變硬，面部緊繃感明顯，關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹疼痛，怕風(fēng)怕冷明顯，汗出正常，偶有干咳，大小便可，夜寐安，月經(jīng)正常。查體：雙手指端皮膚腫脹、變硬，無(wú)皮損，雙手皮膚顏色較他處變暗，全身多關(guān)節(jié)無(wú)明顯壓痛，雙手指端雷諾激發(fā)試驗(yàn)(+)，皺眉、鼻唇溝存在。舌質(zhì)紅，苔薄白，有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：局限性硬皮病。中醫(yī)診斷：皮痹(脾腎陽(yáng)虛，痰瘀痹阻)。方藥如下：麻黃10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、白芍20 g、紅花6 g、熟地黃15 g、金銀花10 g、細(xì)辛3 g、丹參10 g、生地黃20 g、白術(shù)10 g、膽南星10 g、土茯苓20 g、炙甘草6 g，28劑，水煎250 mL，早晚飯后服用。二診：服上方28劑，雙手雷諾現(xiàn)象較前無(wú)明顯改善，指端皮膚腫脹較前稍好轉(zhuǎn)，硬化改善不顯，面部緊繃感稍緩解，大便稍稀，每日2～3次，舌質(zhì)淡紅，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)，月經(jīng)正常。調(diào)方如下：原方去生地黃、細(xì)辛，改白芍為炒白芍20 g，金銀花減為6 g，加生薏苡仁20 g、當(dāng)歸10 g、淫羊藿10 g、雷公藤先煎10 g。上方28劑，水煎250 mL，早晚飯后服用。三診：繼服上方28劑后，雙手雷諾現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)，指端皮膚腫脹硬化較前好轉(zhuǎn)，面部緊繃感亦好轉(zhuǎn)。三年后隨診該患者，病情控制可，未有特殊不適，自覺(jué)癥狀改善明顯，至今癥情平穩(wěn)。

按語(yǔ) 本病屬中醫(yī)“皮痹”范疇，從伏邪切入，筆者認(rèn)為本病由于風(fēng)、寒、濕三氣雜至，久伏體內(nèi)，久釀成痰、瘀、毒三種病理產(chǎn)物，這三種病理產(chǎn)物是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，故將其列為主要伏邪，將化痰活血解毒貫穿本病始終；皮痹首傷于肺，伏邪存于肺絡(luò)，故治療當(dāng)以通補(bǔ)肺絡(luò)為先，陽(yáng)虛寒凝為主要病機(jī)，故應(yīng)輔溫腎助陽(yáng)。故上方君用麻黃、桂枝、淫羊藿溫陽(yáng)散寒，熟地黃補(bǔ)腎益精，赤芍、紅花、丹參、當(dāng)歸活血化瘀通脈，金銀花、土茯苓、生薏苡仁清熱解毒，白芍、生地黃、雷公藤?zèng)鲅舛?、調(diào)節(jié)免疫，白術(shù)、炙甘草健脾補(bǔ)氣，膽南星化痰通絡(luò)，諸藥合用助陽(yáng)而鼓邪外出，調(diào)和氣血以通脈。

4 結(jié)語(yǔ)

硬皮病患者病情復(fù)雜，遷延不愈，病情反復(fù)，日久損傷內(nèi)臟。皮痹主要是因?yàn)橄忍旆A賦不足；或飲食情志、勞倦內(nèi)傷損傷脾胃，以致伏邪，伏而成痹。本文主要從伏邪學(xué)說(shuō)出發(fā)，認(rèn)為痰、瘀和毒是本病的內(nèi)生伏邪，肺絡(luò)是伏邪流竄的主要通路，陽(yáng)虛寒凝是內(nèi)生伏邪的主要機(jī)制，其與肺、脾及腎臟腑失調(diào)密切相關(guān)。治療上以“化伏”為主要原則，以通補(bǔ)肺絡(luò)為先，佐以溫腎健脾，貫以活血化瘀解毒這三種治法，注重其臨床分期與辨臟腑的結(jié)合，同時(shí)強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療，防止傳變，這對(duì)于臨床療效的提高具有較大的意義。

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(本文編輯： 王馨瑤)

712046 咸陽(yáng)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[秦松林(碩士研究生)、李紹林、張曉娜(碩士研究生)、張艷青(碩士研究生)、魏敏惠]

秦松林(1989- )，2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎。E-mail：woshishu.xu@qq.com

魏敏惠(1961- )，女，本科，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中藥作用的分子生物學(xué)機(jī)制研究。E-mail：3553159355@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.016

2016-12-18)