穆杰 王慶國 王雪茜 程發(fā)峰 朱文翔 李長香 岳文超 連雅君

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經(jīng)方治療蕁麻疹驗(yàn)案三則

穆杰 王慶國 王雪茜 程發(fā)峰 朱文翔 李長香 岳文超 連雅君

歷代醫(yī)家多承《內(nèi)經(jīng)》“邪氣中表”而論蕁麻疹，鑒辨治諸法而以《傷寒論》六經(jīng)辨證合之，又擇經(jīng)方而治之，效如桴鼓。鑒其發(fā)必有表，雖太陽主表，然又或兼他經(jīng)之證，辨治之法總不離“隨證治之”，故著隨師臨證之案，分從太陽、太陽少陽、太陽陽明而論之，望有資同道。

蕁麻疹； 太陽??； 王慶國； 名老中醫(yī)

蕁麻疹又稱“風(fēng)疹塊”“鬼風(fēng)疙瘩”，發(fā)病先有皮膚瘙癢很快出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，呈扁平水腫性隆起，皮損為紅色或白色，風(fēng)團(tuán)形狀不一，大小不等，甚可遍布周身，時隱時現(xiàn)，病部瘙癢，愈搔愈重，是臨床常見的皮膚病之一，可發(fā)生在任何年齡、季節(jié)，男女皆可[1]。蕁麻疹在中醫(yī)學(xué)類屬癮疹，發(fā)由邪氣蘊(yùn)于肌膚所致[2]，六經(jīng)辨證尤善治蕁麻疹，然辨證有六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證，又有八綱、臟腑辨證等，蕁麻疹辨治何以擇六經(jīng)辨證而用？衛(wèi)氣營血與三焦辨證善溫?zé)嶂爸虏≌?；蕁麻疹病必有表，如《內(nèi)經(jīng)》言“夫風(fēng)隱軫者，由邪氣客于皮膚”，歷代醫(yī)家也多承《內(nèi)經(jīng)》“邪氣中表”的觀點(diǎn)而從表論治之，因此八綱雖有表里辨證而難以指導(dǎo)臨床用藥，氣血津液與臟腑辨證不善于邪之在表者，諸法之鑒，尤以六經(jīng)辨證為佳。蕁麻疹發(fā)必有表，太陽主表，為六經(jīng)之藩籬，劉渡舟教授便言“主管體表這一范圍的是太陽經(jīng)”，故多從太陽論之，又六經(jīng)辨證源《傷寒論》，《傷寒論》所載之方以“經(jīng)方”命名，其配伍之精妙、臨證之效驗(yàn)合六經(jīng)辨治蕁麻疹多效如桴鼓。

1 從太陽辨治-桂枝麻黃各半湯

患者，女，29歲，2014年8月28日初診，蕁麻疹持續(xù)發(fā)作一個月，晨起即發(fā)至傍晚不減，晝夜發(fā)疹瘙癢不適，風(fēng)團(tuán)色淡，遇冷受涼即發(fā)皮疹，四肢癢而腫脹，時哄熱不適，食欲不振，口氣重，二便常，經(jīng)期、經(jīng)量常，痛經(jīng)，舌質(zhì)紅尖邊甚，舌苔白，脈弦。證屬邪犯太陽，表郁不暢。治以祛風(fēng)解表，小發(fā)其汗。處方：炙麻黃10 g、桂枝10 g、白芍15 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、黃連15 g、黃柏10 g、防風(fēng)10 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、艾葉10 g、益智仁6 g、浮萍草15 g、地膚子15 g、白鮮皮10 g，7劑，加生姜、大棗水煎服，每天1劑，分2次服。二診：服方諸癥減，然皮疹未盡，偶起一二。于前方去益智仁，加黃芪、連翹各20 g，繼進(jìn)14劑后諸癥皆愈。

按 患者新發(fā)寒冷性蕁麻疹當(dāng)以邪氣甚為主，《素問》言“風(fēng)者，病之長也”，《金匱要略》謂之“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢”，故此以風(fēng)邪為賊，又其無明顯他證而以遇冷受涼即發(fā)，《證治準(zhǔn)繩》中提到“風(fēng)邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行之則為癢也。所以有風(fēng)疹瘙癢，皆由于此……夫風(fēng)癮疹者，由邪氣客于皮膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏，則為癮疹……風(fēng)氣相搏，則成癮疹，致身體為癢也”，故此以風(fēng)邪致太陽表虛復(fù)夾寒而發(fā)；患者時有哄熱而舌邊尖紅，此為邪束于表，表郁不揚(yáng)之象，如麻桂各半湯“熱多寒少”之所述；患者食欲不振為正氣抗邪于外，不能固護(hù)中焦，因此治以桂枝麻黃各半湯為主方。

《傷寒論》述桂枝麻黃各半湯“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，功可祛風(fēng)解表，小發(fā)其汗，《傷寒論條辨》對麻桂各半湯述為“風(fēng)寒俱有而寒少風(fēng)多”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)桂枝麻黃各半湯具有明顯的抗過敏作用和止癢作用[3]，王玉璽教授臨床常以桂枝麻黃各半湯治療蕁麻疹，療效頗佳[4]。本案方加防風(fēng)、地膚子、浮萍、白鮮皮皆為疏風(fēng)止癢之品，助主方驅(qū)邪之力；又以茯苓、白術(shù)、甘草合用擬四君子之意斡旋中州、扶助正氣、邪正兼顧；以防風(fēng)、白術(shù)擬玉屏風(fēng)之意以固護(hù)已虛之表；患者痛經(jīng)故以艾葉、益智仁溫經(jīng)止痛。

2 從太陽、陽明辨治-麻黃連翹赤小豆湯

患者，女，24歲，2015年9月30日初診，2015年5月開始出現(xiàn)眼睛腫，皮膚瘙癢，服開瑞坦有效，近日目腫消退，然出現(xiàn)左上肢皮疹不愈，瘙癢難忍，色暗紅近血色，食欲常，二便常，經(jīng)期經(jīng)量常，然經(jīng)血色暗、有血塊，舌質(zhì)淡色暗少苔而微膩邊有齒痕，脈弦細(xì)。證屬太陽受邪，瘀熱在里。治以解表散邪，祛瘀除濕。處方：炙麻黃10 g、連翹20 g、赤小豆15 g、桑白皮15 g、苦杏仁12 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、生地黃20 g、荊芥10 g、蟬蛻10 g、白僵蠶10 g、徐長卿15 g、大腹皮15 g，7劑，加生姜、大棗水煎服，每天1劑，分2次服。二診：服方后諸癥減，皮疹癥減顯著，期間眼睛瘙癢發(fā)作一次，然繼發(fā)胞瞼水腫，4日后方消退，食欲常，二便常，月經(jīng)常，舌質(zhì)淡少苔邊有齒痕，脈弦細(xì)。于前方前方去杏仁、大腹皮，加桂枝10 g、生石膏20 g、青蒿20 g、晚蠶砂15 g，繼進(jìn)7劑后諸癥愈。

按 患者皮疹瘙癢甚，癮疹所發(fā)，發(fā)必有表，太陽主表，故必有太陽受邪，如劉渡舟教授言“太陽之氣能衛(wèi)外而為固，所以邪氣客于體表的時候先傷太陽之經(jīng)”，然其疹色暗紅近血色，又以經(jīng)血色暗、有血塊，舌色黯而苔膩，故其內(nèi)又有濕熱瘀滯，如《醫(yī)宗金鑒》之論“傷寒表邪未解，適遇其人陽明素有濕邪”，許宏言“此蓋其人素有濕熱，就因傷寒汗不盡，則陽明之經(jīng)為瘀熱所凝”，因此治以麻黃連翹赤小豆為主方，表里兼顧。

《傷寒論》述麻黃連翹赤小豆湯為“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”，后世醫(yī)家多論之為太陽、陽明合病之方，《傷寒論條辨》釋此方，麻黃、杏仁為“麻黃湯中之選要也”以解太陽所受之邪，加味“連翹、赤小豆、桑白皮，行濕以退熱，去瘀散黃之領(lǐng)袖也”以清內(nèi)之濕熱瘀滯，又“姜棗以益土”，劉渡舟教授也提出“麻黃連翹赤小豆湯治療西醫(yī)所說的蕁麻疹效果甚好”[5]，曾憲玉教授以麻黃連翹赤小豆湯治療蕁麻疹患者30例，有效率達(dá)86.7%[6]。本案方加當(dāng)歸、赤芍、生地黃擬四物湯以養(yǎng)血行血，又有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自息”之意，加荊芥、蟬蛻助祛風(fēng)，加徐長卿、大腹皮以化濕行水，加白僵蠶通絡(luò)助血行。

3 從太陽、少陽辨治-柴胡桂枝湯

患者，男，33歲，2015年3月12日初診，蕁麻疹，皮膚瘙癢甚，晝夜皆發(fā)，入夜加重，抓撓易起而疹色暗滯，胃腸不適，食欲不佳，食后腹脹，口干口苦，無呃逆，二便常，睡眠不實(shí)，舌質(zhì)淡暗、苔微黃而膩，脈弦滑。證屬太少不和，病在太少二經(jīng)。治以和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)。處方：柴胡15 g、炒黃芩15 g、法半夏15 g、桂枝15 g、白芍15 g、黨參15 g、炙甘草15 g、烏棗15 g、炙麻黃15 g、連翹25 g、赤小豆10 g、徐長卿15 g、當(dāng)歸15 g、白鮮皮20 g、蟬蛻10 g、荊芥10 g、地膚子15g，14劑，水煎服，每天1劑，分2次服。二診：服藥后諸癥減，皮疹減少，胃脹癥減輕，然仍睡眠不佳。于前方加柏子仁20 g、麻黃減至10 g，繼進(jìn)14劑后諸癥愈。

按 患者以皮疹為主，蕁麻疹發(fā)必有表，《證治準(zhǔn)繩》謂“風(fēng)癮疹者，由邪氣客于皮膚”，癥故如柴胡桂枝湯“外證未去”之述；癥有食欲不佳、食后腹脹的“心下滿，口不欲食”之狀，然又有“少陽之為病，咽干，口苦，目眩”的“但見一癥便是”之口干口苦，故為邪氣已入少陽，少陽樞機(jī)不利之象，脈弦也正合少陽之脈，因此以病在太少之少陽兼太陽表證為主，治以柴胡桂枝湯為主方。

《傷寒論》述柴胡桂枝湯為“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，此為“作如桂枝法”以解“外證未去”之太陽表邪，“復(fù)如柴胡法”以和少陽樞機(jī)不利所致諸癥，劉渡舟教授認(rèn)為該方主“太少并病”，并認(rèn)為其可調(diào)理“人身表里內(nèi)外，氣血上下”[5]。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯對胃腸型蕁麻疹治療效果頗佳，張廣中教授便提出“柴胡桂枝湯善胃腸型蕁麻疹，病在太少”[7]。本案中食欲不振、食后腹脹、口干口苦、脈弦，即如小柴胡少陽樞機(jī)不利之“口苦、咽干、目眩也”“心下滿、口不欲食”諸癥，故“復(fù)如柴胡法”，又蕁麻疹發(fā)必有表之太陽表邪未盡之象而“作如桂枝法”，故以柴胡桂枝湯為主方，太少兼顧。患者疹色暗滯、苔膩脈滑，內(nèi)當(dāng)少有濕滯，故以麻黃、連翹、赤小豆擬麻黃連翹赤小豆方之意而用既助主方疏太陽表邪，又清濕熱瘀滯，加徐長卿助祛濕化濁之力；當(dāng)歸助活血行瘀之功；加白鮮皮、蟬蛻、荊芥、地膚子以祛風(fēng)止癢。

4 討論

蕁麻疹以皮膚瘙癢，突然出現(xiàn)疹塊、風(fēng)團(tuán)，驟然發(fā)生，又迅速消退，愈后不留痕跡的特征頗具中醫(yī)“風(fēng)邪”的特點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》便有“風(fēng)者，病之長也”“風(fēng)者，善行而數(shù)變”的論述，歷代醫(yī)家皆承此而論癮疹為“邪氣中表”，如《金匱要略》言“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體發(fā)癢”，《諸病源候論》言“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹”。因此以《傷寒論》六經(jīng)辨證思想為指導(dǎo)論治“邪氣中表”而發(fā)的蕁麻疹，即當(dāng)以“六經(jīng)之藩籬”“主一身之表”太陽為主，而臨床中蕁麻疹之發(fā)雖以邪犯太陽為主，又多有兼證、變證，如《類證治裁》所言“司命之難也在識證，識證之難也在辨證”，故臨證仍需秉承“觀其脈證，隨證治之”的原則。

[1] 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2010-2658.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：147.

[3] 郭玉成，趙玉堂，李秀芬. 桂枝麻黃各半湯止癢作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中醫(yī)中藥，2006，26(4)：381-382.

[4] 韓耀軍，王玉璽，王松巖. 王玉璽教授運(yùn)用桂枝麻黃各半湯治療急性蕁麻疹72例[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2010，3(12)：110.

[5] 王慶國，李宇航，陳萌.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：290.

[6] 許斌，曾憲玉. 加味麻黃連翹赤小豆湯治療濕熱型亞急性濕疹30例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(18)：43-45.

[7] 馬家駒，張廣中. 經(jīng)方治療蕁麻疹探討[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(4)：997-1000.

(本文編輯： 董歷華)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)教育部證候及方劑基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室[穆杰(碩士研究生)、王慶國、程發(fā)峰、朱文翔(博士研究生)、李長香(博士研究生)、岳文超(碩士研究生)、連雅君(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)金匱教研室(王雪茜)

穆杰(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)辨證論治理論體系、經(jīng)方治療常見病疑難病、經(jīng)方配伍規(guī)律與作用機(jī)制及臨床中西醫(yī)結(jié)合治療疑難病的研究。E-mail：1041415560@qq.com

王慶國(1952- )，博士，教授。研究方向：中醫(yī)辨證論治理論體系、經(jīng)方治療常見病疑難病、經(jīng)方配伍規(guī)律與作用機(jī)制及臨床中西醫(yī)結(jié)合治療疑難病的研究。E-mail：wangqg8558@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.011

2016-08-12)