陳小麗，張培璐

（1.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053）

·護理管理·

品管圈活動在肩關節(jié)鏡術后患者功能鍛煉依從性中的應用

陳小麗1，張培璐2

（1.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053）

探討開展品管圈活動對提高肩關節(jié)鏡術后患者功能鍛煉依從性的效果。成立品管圈小組，以提高肩關節(jié)鏡術后患者功能鍛煉依從性為活動主題，對活動前導致依從性不高的原因進行分析，制定相應的措施并組織實施，比較開展品管圈活動前后的效果。開展品管圈活動后，肩關節(jié)鏡術后患者功能鍛煉的依從性由品管圈活動前的62.01%提高至92.30%，達到預期目標。

品管圈；肩關節(jié)鏡；功能鍛煉；護理

肩關節(jié)疾病為骨科常見病，隨著關節(jié)鏡技術的不斷提高，利用關節(jié)鏡治療肩關節(jié)疾病被廣泛應用[1-3]。肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉是手術取得成功的關鍵[4]。但是手術創(chuàng)傷所導致的疼痛使患者拒絕進行功能鍛煉，在關節(jié)康復運動時尤為明顯[5]，這會導致患者關節(jié)僵硬、肌肉萎縮，嚴重者可使關節(jié)失用，影響患者生存質量。品管圈（quality control circle，QCC）是指由相同、相近工作場所的人自動自發(fā)組成數(shù)人的小圈團體，全體集思廣益，按照一定程序解決工作、管理等方面所發(fā)生的問題，形成自發(fā)、自下而上的質量持續(xù)改善機制[6]。2015年6月至12月，本院骨傷科病房開展以提高肩關節(jié)鏡術后患者功能鍛煉依從性為目標的QCC活動，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 QCC小組的組建 根據(jù)自愿參加、實事求是的原則組建QCC小組，圈員11人，其中醫(yī)生1人、技師1人、護士9人，確定圈名為“骨力圈”，投票選出業(yè)務能力且管理能力較強的為圈長，由護士擔任，負責策劃推進QCC活動，護士長擔任輔導員，負責聯(lián)絡及監(jiān)控QCC活動，醫(yī)生、技師負責護士的培訓和患者的指導。

1.2 主題選定 全體圈員根據(jù)骨科臨床護理中常出現(xiàn)的問題進行討論，從可行性、迫切性及圈能力角度出發(fā)考慮，最后選取“提高肩關節(jié)鏡手術患者術后功能鍛煉依從性”為本次QCC活動的主題。

1.3 現(xiàn)狀調查 參考相關文獻[7-9]的研究，設計患者功能鍛煉依從性單日和綜合評價標準，內容包括單日評價標準和分值：根據(jù)患者每天功能鍛煉次數(shù)和時間進行評價，完全依從（≥3次/d且≥30 min/次）分值為5分；部分依從（2次/d且≥30 min/次）分值為3分；不依從（≤1次/d或＜30 min/次）分值為0分。單例患者依從性為累計功能鍛煉單日評價所得的實際分值/總分值×100%，其中總分值為總天數(shù)×5，依從性為所調查患者依從性分數(shù)總和/所調查患者總例數(shù)×100%。由責任護士對2015年6月至7月科室行肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉的患者49例進行依從性評價，依從性為62.01%（現(xiàn)況值）。

1.4 原因分析及目標測定 圈員集思廣益，分析影響肩關節(jié)鏡手術患者術后功能鍛煉依從性的原因，進行數(shù)據(jù)收集及原因分析，繪制“魚骨圖”（見圖1），分析主要原因包括疼痛、無功能鍛煉參考標準、理論知識不足、督促不及時、鍛煉工具缺乏、肩部缺乏新型固定工具、對護士不信任、患肢腫脹、鍛煉不到位等，并設計表格進行了真因驗證，在7月30日至8月10日對科內肩關節(jié)鏡術后康復鍛煉的10例患者進行查檢，并對科內16名護士進行對肩關節(jié)鏡術后康復鍛煉知識查檢，找出真因（見表1）。根據(jù)工作年資、學歷改善能力、主題圈能力、品管圈經(jīng)驗值按比例計算出圈能力為60.72%，根據(jù)前期調查繪制柏拉圖（見圖2），根據(jù)80/20原則，從柏拉圖得出改善重點為79.19%，最后依從性目標值=現(xiàn)況值+改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=91.83%。

圖1 影響肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉依從性的原因魚骨圖

表1 影響肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉依從性的真因

圖2 影響肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉依從性的前期調查柏拉圖

1.5 制定對策及實施

1.5.1 借助外力工具握力球進行握拳鍛煉 科室統(tǒng)一采購一批握力球，術后當天即發(fā)給患者家屬，等患者清醒后對其進行功能鍛煉的宣教，告知借助握力球進行鍛煉的優(yōu)勢[10]，指導患者正確使用握力球，3次/d，30 min/次，同時觀察患者姿勢是否正確。

1.5.2 普及肩關節(jié)功能鍛煉的參考標準知識 組織全科護士進行肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉知識培訓，制定功能鍛煉標準，護士長對科室護士進行不定期提問，對低年資護士加強培訓及抽查力度，進行不定期考核，考核不合格者需重新進行業(yè)務學習及考核；同時加強患者及家屬的健康宣教，告知患者及家屬配合術后肩關節(jié)功能鍛煉的重要性，使患者積極主動的配合功能鍛煉，提高術后肩關節(jié)功能的恢復。

1.5.3 通過肩關節(jié)支具提高患者的舒適度 手術后患者要保持中立外展位，由于沒有有效的支具進行支撐保護，患者往往采取抱枕的方式，造成不舒適的感覺而且非常不方便，為解決此問題，向采購中心提出協(xié)助購買肩關節(jié)外展支具，在醫(yī)生的指導下協(xié)助患者正確佩戴，同時告知佩戴支具的重要性，時間為3個月，責任護士對患者佩戴支具的舒適度進行評價。

1.5.4 康復師的參與以提高患者對術后功能鍛煉的重視程度 QCC活動前肩關節(jié)鏡手術患者術后的功能鍛煉沒有專業(yè)的康復治療師參與，患者沒有一對一的專業(yè)指導，改善措施提出包括經(jīng)過主管醫(yī)生的同意，康復治療師參與患者的功能鍛煉，根據(jù)患者的情況制定康復計劃，每天到床邊協(xié)助患者進行功能鍛煉，責任護士根據(jù)患者每天的鍛煉情況進行評價、記錄。

1.5.5 術后患肢疼痛及腫脹的護理 研究表明中醫(yī)耳穴壓豆具有緩解疼痛的作用，取神門、交感、皮質下、內分泌、肩等，用王不留行籽對準相關穴位進行貼壓，貼壓后運耳10～15次，并告知患者可貼壓72 h，72 h后取下進行更換對側耳朵，期間可不定時進行按摩貼壓部位；針對患肢腫脹的問題，科室采用自行設計的多口袋冰袋套冰袋進行冰敷，以保證冰袋與患肢充分接觸，而且能增加患者的舒適度。

1.5.6 建立床邊功能鍛煉督促卡 手術當日將肩關節(jié)鏡功能鍛煉督促卡放置床尾，術后1 d告知患者功能鍛煉的方法，責任護士記錄功能鍛煉的次數(shù)、時間。

2 效果評價

2.1 評價方法 目標達成率＝（改善后依從性—改善前依從性）/（目標值依從性—改善前依從性）×100%。

2.2 結果 2015年6月至2015年7月，實施QCC活動前行肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉患者49例，依從性為62.01%；2015年10月至2015年11月，實施QCC活動后行肩關節(jié)鏡術后功能鍛煉患者50例，依從性為92.30%，目標達成率=（92.30%—62.01%）/（91.83%—62.01%）×100%＝101.58%。

3 體 會

QCC活動的原則為自愿參加，圈員有更高的自主權、參與權，大家集思廣益，充分討論并解決在臨床護理實踐中出現(xiàn)的問題，持續(xù)改進護理質量，充分發(fā)揮護理人員的自身價值，不斷自我完善，為提高護理質量管理提供有效的手段[11]。肩關節(jié)鏡手術患者術后功能鍛煉對于肩關節(jié)功能恢復具有重要的作用[12-13]，但是患者往往由于各種原因，如疼痛、對功能鍛煉的知識不了解等忽視了功能鍛煉的重要性，這就要求護理人員加強對這一方面知識的學習，掌握功能鍛煉的方法，教會并督促患者加強功能鍛煉。通過QCC活動，改變了患者主訴病情、護士向醫(yī)生報告單純執(zhí)行醫(yī)囑的模式，變?yōu)樽o士主動采取措施征求醫(yī)生意見的模式，從而充分調動了護士工作的積極性，強調了護士主人翁的精神，變被動工作為主動工作，發(fā)現(xiàn)并解決臨床中出現(xiàn)的問題。開展以“提高肩關節(jié)鏡手術患者術后功能鍛煉依從性”為主題的QCC活動，患者的依從性由活動前的62.01%提高至92.30%，QCC活動目標值達標。由此提示，QCC活動可有效提高肩關節(jié)鏡術后患者功能鍛煉的依從性，促進患者肩功能恢復。

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R473.6

C

1671-9875（2017）01-0060-03

陳小麗（1979-），女，本科，副主任護師，護士長.

2016-09-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.020