馮潔惠，徐建寧，高春華

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053）

ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)干預(yù)

馮潔惠1，徐建寧2，高春華1

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053）

目的 評(píng)價(jià)對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及實(shí)施分級(jí)干預(yù)的效果。方法按入科順序編號(hào)將127例經(jīng)口氣管插管患者分為2組。單號(hào)71例患者為對(duì)照組，采用常規(guī)的集束化護(hù)理方案。雙號(hào)56例患者為觀察組，應(yīng)用Beck口腔評(píng)分表進(jìn)行口腔衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)Beck口腔評(píng)分表得分采用循證的最佳實(shí)踐措施進(jìn)行分級(jí)干預(yù)。比較兩組患者氣管插管第1天、第3天、第5天的Beck口腔評(píng)分表評(píng)分及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果觀察組在3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的Beck口腔評(píng)分表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)干預(yù)能改善口腔護(hù)理質(zhì)量。

口腔衛(wèi)生；插管術(shù)；氣管；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；分級(jí)干預(yù)

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣是救治呼吸衰竭的重要治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床。然而，氣管插管時(shí)的侵襲性操作破壞了上呼吸道屏障，氣管導(dǎo)管和牙墊的存在妨礙了口腔狀況的評(píng)估和護(hù)理操作，插管后口腔長(zhǎng)期處于持續(xù)性開放狀態(tài)，造成患者口腔黏膜干燥、細(xì)菌繁殖、牙菌斑聚積[1]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：口咽部定植菌誤吸和牙菌斑的形成是引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[2-3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過文獻(xiàn)綜述[1]或現(xiàn)狀調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理實(shí)踐缺乏以循證為基礎(chǔ)的評(píng)估及干預(yù)措施，表現(xiàn)為口腔護(hù)理前口腔狀況的評(píng)估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，口腔護(hù)理液的選擇及口腔護(hù)理的具體實(shí)施辦法、頻次國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，口腔護(hù)理的效果評(píng)價(jià)也缺乏量化的指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施前瞻性預(yù)判、及時(shí)性控制和妥善性處理，體現(xiàn)了超前的設(shè)計(jì)、確切的標(biāo)準(zhǔn)和具體的措施，從源頭上控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[5]。為提高口腔護(hù)理質(zhì)量，降低VAP的發(fā)病率，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU應(yīng)用Beck口腔評(píng)分表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）進(jìn)行口腔衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]，根據(jù)BOAS得分采用循證的最佳實(shí)踐措施進(jìn)行分級(jí)干預(yù)[2-3，7]，臨床實(shí)施后取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，預(yù)計(jì)氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間≥120 h，氣管插管均帶有聲門下吸引裝置，取得受試者及其家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)社區(qū)獲得性肺炎，原發(fā)口腔疾患，入科前氣管插管時(shí)間≥48 h，本次住院期間再次氣管插管。采用前瞻性隊(duì)列研究方法，從2014年1月至10月綜合ICU收治的經(jīng)口氣管插管患者中選擇符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者151例，按入科順序編號(hào)單號(hào)為對(duì)照組、雙號(hào)為觀察組，剔除中途放棄治療而自動(dòng)出院的患者，最終完成研究的患者127例，其中觀察組56例、對(duì)照組71例。觀察組：男35例，女21例；平均年齡（50.16±8.03）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II）[8]評(píng)分為（15.12±2.33）分；氣管插管時(shí)間為（6.63±1.37）d，機(jī)械通氣時(shí)間為（8.30±2.32）d；主要診斷，心力衰竭16例，呼吸衰竭18例，顱腦損傷9例，腎衰竭7例，胃腸功能衰竭6例；鼻胃管飼33例，鼻空腸管飼23例。對(duì)照組：男39例，女32例；平均年齡（49.27±9.72） 歲；APACHE II評(píng)分為（14.73±3.01）分；氣管插管時(shí)間為（6.93±1.45）d，機(jī)械通氣時(shí)間為（8.66±2.54）d；主要診斷，心力衰竭21例，呼吸衰竭25例，顱腦損傷7例，腎功能衰竭10例，胃腸功能衰竭8例；鼻胃管飼36例，鼻空腸管飼35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 口腔護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)的集束化護(hù)理方案[9-10]。口腔護(hù)理方法：依據(jù)文獻(xiàn)指南[2-3，7，11]，結(jié)合臨床實(shí)踐需求制訂口腔護(hù)理方法，鑒于經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理存在的難度與危險(xiǎn)性，由2名責(zé)任護(hù)士互相配合完成，見表1。質(zhì)量控制方法：質(zhì)量小組通過每周1次的專項(xiàng)質(zhì)控，檢查每名護(hù)士實(shí)施指引的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的個(gè)性問題給予當(dāng)場(chǎng)糾正，共性問題在每月1次的科務(wù)會(huì)上集體講評(píng)并討論制訂整改措施。如：實(shí)施指引1月后，鑒于單人進(jìn)行口腔評(píng)估可能存在結(jié)果偏倚，改為雙人評(píng)估，兩者結(jié)果不一致時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)或首席護(hù)士確認(rèn)。同時(shí)，為了提高評(píng)估的準(zhǔn)確性及全面性，補(bǔ)充口腔檢查順序：使用手電筒依次沿右上、左上、左下及右下方向檢查口腔有無紅腫、破損、潰瘍、出血等。

表1 口腔護(hù)理方法

1.2.2 觀察組 行口腔風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)干預(yù)。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 評(píng)估頻次及時(shí)間：一般每24 h評(píng)估1次，評(píng)估時(shí)間為每日首次口腔護(hù)理前（9：00）。新入科、口腔有新發(fā)出血及炎癥等隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估工具：BOAS（見表2），由Beck開發(fā)設(shè)計(jì)，Ames NJ進(jìn)行修訂[6]。評(píng)估部位包括口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，總分5～20分，分值越高表明口腔衛(wèi)生越差。評(píng)估方法：由2名責(zé)任護(hù)士分別應(yīng)用BOAS進(jìn)行評(píng)估，兩者評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)或首席護(hù)士確認(rèn)。記錄BOAS得分、依照得分確定的清潔頻次、評(píng)估時(shí)間及評(píng)估者姓名。BOAS得分變動(dòng)時(shí)再次記錄相應(yīng)內(nèi)容。

1.2.2.2 分級(jí)干預(yù)措施 口腔護(hù)理頻次：依據(jù)BOAS評(píng)分確定，主要是清潔及保濕的頻次，見表3?？谇蛔o(hù)理方法、質(zhì)量控制方法同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)方法 記錄兩組患者氣管插管第1天、第3天、第5天的BOAS評(píng)分。若同1 d有多個(gè)BOAS分值，記錄最大值。比較兩組患者上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)BOAS評(píng)分變化。比較兩組患者口腔護(hù)理干預(yù)5 d內(nèi)VAP的發(fā)生率。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，10，12]：機(jī)械通氣大于48 h，期間出現(xiàn)以下內(nèi)容至少2項(xiàng)即可判定，X線胸片與機(jī)械通氣前比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變，肺實(shí)變體征和有濕啰音；體溫升高至37.5℃以上；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10.0×109/L或低于4.0× 109/L，伴或不伴核左移；呼吸道有膿性分泌物，發(fā)病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。本實(shí)驗(yàn)于氣管插管120 h行床邊X線檢查，采集血標(biāo)本，并留取痰培養(yǎng)。

表2 Beck口腔評(píng)分表（BOAS）

表3 口腔護(hù)理頻次

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者BOAS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患者3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)BOAS評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)BOAS評(píng)分比較（±s）

注：組間比較，F(xiàn)=5.837，P=0.0176;不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=44.671，P＜0.001;不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)與不同的口腔護(hù)理方法存在交互作用，F(xiàn)=25.681，P＜0.001

組別 例數(shù) 第1天 第3天 第5天觀察組 56 15.38±3.50 12.27±2.87 10.39±2.32對(duì)照組 71 14.03±3.40 13.70±2.96 13.32±3.00

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率比較 觀察組56例患者發(fā)生VAP 3例（5.36%），對(duì)照組71例患者發(fā)生VAP12例（16.90%），經(jīng)比較，x2=4.006，P=0.045。

3 討 論

3.1 應(yīng)用BOAS進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于量化篩選口腔衛(wèi)生高危人群及實(shí)施針對(duì)性分級(jí)干預(yù) 在對(duì)危重患者實(shí)施口腔護(hù)理前使用標(biāo)準(zhǔn)化方法對(duì)口腔進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估有助于護(hù)理工作者設(shè)計(jì)有序的口腔護(hù)理方案，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，對(duì)于提高口腔護(hù)理的成效具有重要意義。BOAS將口腔評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，通過對(duì)口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個(gè)項(xiàng)目評(píng)估，使護(hù)士對(duì)患者口腔衛(wèi)生情況有全面的掌握[6]。同時(shí)，BOAS評(píng)分簡(jiǎn)單且容易操作，分值越高，口腔衛(wèi)生越差，有助于量化篩選口腔衛(wèi)生高危人群，實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)，更好地指導(dǎo)臨床口腔護(hù)理的實(shí)施。觀察組在3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)BOAS評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，與對(duì)照組經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較，組間比較，F(xiàn)值為5.837；不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)值為44.671；不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)與不同的口腔護(hù)理方法存在交互作用，F(xiàn)值為25.681；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示通過實(shí)施相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的分級(jí)干預(yù)措施，患者口腔狀況逐步改善。同時(shí)，較之于Garcia等[13]積極有效的口腔護(hù)理干預(yù)，包括口腔深部抽吸（1次/6 h）、口腔沖洗（1次/4 h）和刷牙（1次/12 h），依據(jù)BOAS評(píng)分確定患者口腔清潔及保濕的頻率，每24 h再次評(píng)估并調(diào)整頻率，按需處理口腔疾患，為患者制訂了個(gè)體化的口腔護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并在一定程度上減少了護(hù)士的工作量。

3.2 分級(jí)護(hù)理干預(yù)改善了經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況及降低了VAP的發(fā)生率 ICU患者病情危重，機(jī)體免疫力低下；鼻飼，使用鎮(zhèn)靜藥、皮質(zhì)類固醇、抗生素等治療措施導(dǎo)致口腔微環(huán)境改變；氣管插管操作，使上呼吸道屏障破環(huán)；插管后口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài)造成口腔黏膜干燥[1]。這些因素進(jìn)而促進(jìn)了口腔內(nèi)菌群的轉(zhuǎn)變、牙菌斑的累積和口腔免疫失調(diào)，成為引發(fā)VAP的危險(xiǎn)因素[2-3]。口腔內(nèi)菌群與VAP關(guān)系：健康人的口腔微環(huán)境有正常菌群生長(zhǎng)，主要細(xì)菌是草綠色鏈球菌，而危重患者入院48 h內(nèi)，口腔中的菌群發(fā)生改變，由革蘭陽性鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒暂^強(qiáng)的革蘭陰性菌；致病菌定植在口唇、牙齦、黏膜、舌部、牙齒、甚至氣管插管等表面，通過多種途徑進(jìn)入下呼吸道引起VAP[14]。牙菌斑與VAP關(guān)系：牙菌斑存在于牙齒或口腔軟組織表面，是重要的細(xì)菌聚集地，是革蘭陰性菌的感染源，與VAP關(guān)系明確，危重患者在入ICU第1天牙菌斑平均覆蓋率超過73%，在口腔狀況較差的患者中，牙菌斑不僅數(shù)量增多，甚至聚集了耐甲氧西林的金葡菌和銅綠假單胞菌等致病菌[15]?？谇幻庖邫C(jī)制與VAP關(guān)系：口腔免疫機(jī)制受唾液流動(dòng)和唾液中免疫物的影響，而唾液的流動(dòng)可以機(jī)械性的促使微生物在口腔內(nèi)的循環(huán)，唾液中含有大量特異性的免疫成分可以抑制口腔中菌群的生長(zhǎng)[16]，但氣管插管患者因管道的作用使得口腔一直處于開放狀態(tài)，加之某些藥物的影響使得唾液量減少而導(dǎo)致口腔干燥，從而促進(jìn)了牙菌斑的累積并限制了唾液中免疫成分在口腔內(nèi)的均勻分布[16]。目前臨床常規(guī)的集束化護(hù)理方案對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理干預(yù)，但由于缺乏個(gè)體化的評(píng)估，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳。觀察組實(shí)施了基于BOAS評(píng)分的分級(jí)口腔衛(wèi)生干預(yù)，包括口腔清潔及口腔保濕，結(jié)果表明：VAP的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因如下：通過2名護(hù)士對(duì)口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個(gè)項(xiàng)目的仔細(xì)評(píng)估，再進(jìn)行相應(yīng)部位的刷洗、沖洗，整個(gè)過程持續(xù)吸引，有助于清除致病性定植菌及牙菌斑，減少了口腔內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率。同時(shí)，基于BOAS評(píng)分的口腔保濕頻次有助于提高口腔免疫；黏膜保濕有助于唾液流動(dòng)，促進(jìn)唾液中免疫成分在口腔內(nèi)的均勻分布，減少牙菌斑的累計(jì)，降低VAP的發(fā)生率。

3.3 建議及不足 對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用BOAS進(jìn)行口腔衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施分級(jí)干預(yù)能改善口腔護(hù)理質(zhì)量，降低VAP的發(fā)生率。建議對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者，口腔衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以作為一項(xiàng)常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，分級(jí)干預(yù)措施可納入常規(guī)質(zhì)量監(jiān)控管理。同時(shí)，筆者認(rèn)識(shí)到在具體實(shí)施過程中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)干預(yù)需要整個(gè)ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)的溝通合作、持續(xù)評(píng)估和不斷改進(jìn)；由于本研究選取的樣本局限于單中心，樣本量相對(duì)少，其結(jié)果易受其他因素影響，后續(xù)要進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，為經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理評(píng)估及干預(yù)提供更加科學(xué)客觀的依據(jù)。

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R471

A

1671-9875（2017）01-0049-04

馮潔惠（1981-），女，碩士，副主任護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).

2016-08-06

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃，編號(hào)：2015KYB256

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃，編號(hào)：2014KYB078

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.016