陳慧英，馮麗娜

（1.樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院·浙江大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，浙江杭州 310022; 2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

·專(zhuān)科護(hù)理·

機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

陳慧英1，馮麗娜2

（1.樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院·浙江大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，浙江杭州 310022; 2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

總結(jié)130例前列腺癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察留置導(dǎo)尿及盆腔引流液的顏色、性狀及量，保持引流通暢，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及早介入盆底肌訓(xùn)練，觀察患者控尿情況，發(fā)現(xiàn)病情變化，積極處理及護(hù)理。術(shù)后發(fā)生出血3例（2.31%）、尿漏11例（8.46%）、淋巴漏5例（3.85%）、腸梗阻2例（1.54%），經(jīng)治療及護(hù)理后均獲得治愈。

前列腺癌根治術(shù)；腹腔鏡；機(jī)器人手術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

前列腺癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。同時(shí)，隨著人們對(duì)健康的重視，早期局限性前列腺癌的診斷率也在不斷上升[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RLRP）是前列腺癌手術(shù)治療的最新技術(shù)[2]。由于其具有的內(nèi)手腕及高清三維視覺(jué)系統(tǒng)，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡操作更精細(xì)靈活，損傷更小，在維持控尿、保留勃起功能等方面均明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式，現(xiàn)幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2-6]。RLRP開(kāi)展初期，機(jī)器人手術(shù)醫(yī)生存有一定的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。2014年9月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院引進(jìn)浙江省內(nèi)第一臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人并推廣臨床，至2015年2月，該院泌尿外科對(duì)130例前列腺癌患者實(shí)施達(dá)芬奇RLRP，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例，均為男性；年齡52～84歲，平均(67.64±6.35)歲；BMI指數(shù)14.87～31.25，平均（23.83±2.78）；術(shù)前血清前列腺特異抗原（prostate-specificantigen，PSA）1.155～315.28ng/ml，平均（21.00± 33.97）ng/ml，其中＜4ng/ml3例，4～10ng/ml45例，10～20ng/ml45例，＞20ng/ml37例；7例患者術(shù)前經(jīng)注射醋酸曲普瑞林注射液（達(dá)菲林）、醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（諾雷德）、口服比卡魯胺片（康士德）等輔助內(nèi)分泌治療1～6月，123例無(wú)采用其他治療；4例為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (transurethral resection of the prostate，TURP）術(shù)后病理證實(shí)為前列腺腺癌，126例超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢明確診斷（經(jīng)直腸途徑穿刺確診71例、經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺確診55例）；有其他腹部及盆腔手術(shù)史20例，其中胃大部切除術(shù)1例、膽囊切除術(shù)4例、脾切除術(shù)1例、闌尾切除術(shù)7例、腸黏連松解術(shù)1例、單側(cè)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)1例、單側(cè)腎切除術(shù)1例、單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)4例；Gleason評(píng)分6～9分，其中6分45例、7分57例、≥8分28例；均經(jīng)檢查證實(shí)無(wú)骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；以2002年AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）前列腺癌的TNM分期系統(tǒng)（T分期代表原發(fā)腫瘤的局部情況，N分期代表淋巴結(jié)情況，M分期代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）為標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床分期T2aN0M0 41例、T2bN0M0 1例、T2cN0M0 84例、T3aN0M0 4例；術(shù)前均無(wú)尿失禁患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者體位 氣管插管，全身麻醉。頭低腳高仰臥位，髖關(guān)節(jié)稍外展，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，雙上肢內(nèi)收于軀體旁，肩部置軟墊肩托固定。屈頭低腳高位，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)一般取30°，經(jīng)腹膜外途徑時(shí)，由于不進(jìn)入腹腔不受腸道影響，一般15°，見(jiàn)圖1。

1.2.2 孔道置放 目前常用的達(dá)芬奇4臂手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施RLRP主要有6個(gè)孔道。扶鏡臂孔道：12 mm普通腹腔鏡trocar，置于臍上方l～2 cm處，可向左側(cè)偏斜1～2 cm；第一機(jī)械臂孔道：8 mm達(dá)芬奇專(zhuān)用trocar，置于臍孔與右髂前上棘連線上，距扶鏡臂孔道8 cm；第二機(jī)械臂孔道：8 mm達(dá)芬奇專(zhuān)用trocar，位于臍孔與左髂前上棘連線上，距離扶鏡臂孔道8 cm；第三機(jī)械臂孔道：8 mm達(dá)芬奇專(zhuān)用trocar，平臍，臍孔左側(cè)，距第二機(jī)械臂孔道8 cm；第一輔助孔道：12 mm普通腹腔鏡trocar，位于第一機(jī)械臂右側(cè)8 cm處；第二輔助孔道：5 mm達(dá)芬奇專(zhuān)用trocar，臍上，位于扶鏡臂孔道與第一機(jī)械臂孔道連線中點(diǎn)垂直線上，距第一機(jī)械臂孔道8 cm，經(jīng)腹腔途徑RLRP使用該輔助孔道，見(jiàn)圖2。

圖1 RLRP患者體位

圖2 機(jī)械臂孔道置放位置

1.2.3 手術(shù)徑路及機(jī)器人定泊 RLRP的手術(shù)途徑為經(jīng)腹腔途徑和腹膜外途徑2種。

1.2.3.1 腹腔途徑 在臍上方切開(kāi)約3 cm皮膚及皮下脂肪，提起腹壁，氣腹針穿刺進(jìn)人腹腔后，建立氣腹，壓力15 mmHg，置入12 mm普通腹腔鏡trocar達(dá)芬奇系統(tǒng)機(jī)身中心柱、扶鏡臂、第一機(jī)械臂孔道三點(diǎn)一線自患者雙下肢間推入，上30°方向置入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡直視下建立余下4個(gè)孔道。更換內(nèi)鏡方向?yàn)橄?0°，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)械臂的安置關(guān)節(jié)和離合按鈕來(lái)調(diào)整機(jī)械臂的方向使視野和器械集中于所要操作的范圍。

1.2.3.2 腹膜外途徑 于臍下作一約2 cm小切口，切開(kāi)腹直肌鞘，分離腹膜外間隙，建立氣腹，擴(kuò)張腹膜外間隙，同法建立扶鏡臂、第一機(jī)械臂孔道、第二機(jī)械臂孔道、第三機(jī)械臂孔道、第一輔助孔道等5個(gè)孔道，調(diào)整機(jī)械臂的方向使視野和器械集中于所要操作的范圍。

1.2.4 手術(shù)步驟 分離恥骨后間隙，切開(kāi)盆底筋膜；縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；離斷膀胱頸；切除精囊和輸精管；對(duì)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查可保留神經(jīng)血管束的患者，在前列腺側(cè)后方用剪刀沿前列腺包膜銳性分離出神經(jīng)血管束并予保留；離斷尿道，保護(hù)尿道括約?。浑p針連續(xù)縫合重建膀胱頸尿道；留置Foley20大氣囊止血硅膠三腔導(dǎo)尿管，注水檢查有無(wú)吻合口漏；減壓觀察創(chuàng)面和雙側(cè)淋巴床無(wú)滲血后，自第三機(jī)械臂孔道及第一輔助孔孔道分別置入左、右兩側(cè)盆腔引流管；將扶鏡臂孔道延長(zhǎng)至3～4 cm，取出標(biāo)本觀察前列腺包膜以及精囊輸精管的完整性；縫合皮膚關(guān)閉傷口，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果 本組130例患者均實(shí)施達(dá)芬奇RLRP，經(jīng)腹腔途徑75例、腹膜后途徑55例，手術(shù)順利，無(wú)1例術(shù)中轉(zhuǎn)換術(shù)式。手術(shù)時(shí)間103～540 min，平均（202.14±56.94）min；出血量10～300 ml，平均（58.77±35.66）ml，術(shù)中均未輸血，發(fā)現(xiàn) 7例(5.38%)患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后發(fā)生出血3例（2.31%），尿漏11例（8.46%），淋巴漏 5例（3.85%），腸梗阻2例（1.54%），經(jīng)治療后均獲得治愈，未發(fā)生腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、附睪炎及肺栓塞，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后導(dǎo)尿管拔管時(shí)間5～32 d，平均（8.88±3.39）d，拔管后即時(shí)尿控率35.38%（46/130）。前列腺癌根治術(shù)后以患者排尿能自己完全控制或1 d內(nèi)不需要一塊尿墊定義為尿控恢復(fù)[8]，觀察患者術(shù)后控尿情況，術(shù)后隨訪1～6月，術(shù)后1月控尿率61.54%（80/130），術(shù)后2月控尿率83.08%（108/130），術(shù)后3月控尿率93.08%（121/130），術(shù)后4月控尿率94.62%（123/130），術(shù)后4月仍為Ⅲ度[9]1例。血PSA檢測(cè)已被作為復(fù)查前列腺癌根治術(shù)復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。通常將根治性前列腺切除術(shù)后生化復(fù)發(fā)定義為連續(xù)2次血清PSA≥0.2 ng/ml[7]。本組患者術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，1例患者在輔助治療停止后復(fù)查PSA為5.933 ng/ml，2例患者分別于術(shù)后2月、6月復(fù)查PSA為0.391 ng/ml、0.72 ng/ml，考慮生化復(fù)發(fā)，目前均在接受內(nèi)分泌輔助治療。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 出血 出血是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多發(fā)生在分離、切割血管時(shí)。盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管叢豐富，靜脈復(fù)合體和陰莖背深靜脈處理不當(dāng)是出血的常見(jiàn)原因[11]。

2.1.1 預(yù)防 為預(yù)防術(shù)后出血，本組130例RLRP患者均使用北京某醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的Foley 20大氣囊止血硅膠三腔導(dǎo)尿管，因此導(dǎo)尿管專(zhuān)門(mén)為前列腺術(shù)后壓迫預(yù)防出血，持續(xù)沖洗而制，其生物相容性好，實(shí)現(xiàn)大容量氣囊，管身保持一定的硬度，留置過(guò)程對(duì)尿道刺激小，不會(huì)因?yàn)閷?dǎo)管插入及吸引時(shí)的負(fù)壓引起內(nèi)腔狹窄；同時(shí)，高效率排液側(cè)孔，可防止側(cè)孔的堵塞，方便沖洗。除外，術(shù)后尿道外口采用紗布結(jié)法適當(dāng)牽拉導(dǎo)尿管12～24 h，目的是固定牽引導(dǎo)尿管使水囊壓迫前列腺窩止血[12]，采用的方法是于術(shù)后即取一粗細(xì)合適的無(wú)菌紗布拉成細(xì)條狀纏繞于尿道外口段導(dǎo)尿管打結(jié)并扎緊，將紗布結(jié)往尿道口輕推，直至壓迫尿道外口。嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量，觀察雙側(cè)盆腔引流管及導(dǎo)尿管的引流液顏色、性狀及量，注意切口滲血、滲液情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.1.2 護(hù)理 本組3例患者分別于術(shù)后2 h、5 h、9 h在留置導(dǎo)尿管引出200～500 ml/h血性尿液，導(dǎo)尿管引流不暢，予以膀胱灌注、留置導(dǎo)尿管接膀胱持續(xù)沖洗，去甲腎上腺素加入沖洗液中，靜脈使用氨甲環(huán)酸、血凝酶等對(duì)癥治療2 d后好轉(zhuǎn)，其中1例于術(shù)后4 d再次出現(xiàn)留置導(dǎo)尿管引出200 ml/h血性尿液，經(jīng)留置導(dǎo)尿管接膀胱持續(xù)沖洗，去甲腎上腺素加入沖洗液中，靜脈使用氨甲環(huán)酸、血凝酶等，吲哚美辛栓塞肛鎮(zhèn)痛、地西泮靜脈注射鎮(zhèn)靜、輸注懸浮紅細(xì)胞2 U等對(duì)癥治療后效果欠佳，后行電切鏡下止血術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)膀胱左側(cè)壁9點(diǎn)處有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，予以電凝止血，術(shù)后病情穩(wěn)定，2 d后停止膀胱沖洗。

2.2 尿道膀胱吻合口漏 尿漏的發(fā)生可能與膀胱頸、后尿道的吻合技術(shù)或組織修復(fù)不良有關(guān)[13]。術(shù)后導(dǎo)尿管的堵塞、扭曲及受壓等也可導(dǎo)致尿外滲。本組11例患者術(shù)后當(dāng)天～術(shù)后4 d、平均(1.55±1.29)d發(fā)生尿漏，表現(xiàn)為盆腔引流管引流液清淡、量大，每日盆腔引流管引出量為50～1 000 ml不等，引流液經(jīng)肌酐測(cè)定確定為尿漏，按醫(yī)囑均采取調(diào)整導(dǎo)尿管位置、持續(xù)低張力牽拉導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管及盆腔引流管通暢，每日觀察并記錄引流液顏色、性狀及量，并延長(zhǎng)導(dǎo)尿管的拔管時(shí)間，預(yù)防感染，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等保守治療方法后治愈，7～26 d、平均(14.00±6.68)d恢復(fù)正常出院。

2.3 淋巴漏 本組5例患者術(shù)后1～4 d、平均(1.60±1.34)d出現(xiàn)淋巴漏，表現(xiàn)為盆腔引流管引流液增加，進(jìn)脂肪餐者出現(xiàn)乳糜樣引流液，血液檢查白蛋白持續(xù)低于正常，淋巴細(xì)胞明顯減少，引流液經(jīng)乳糜定性確定為淋巴液，其中1例嚴(yán)重患者盆腔引流每日引流液50～1 500 ml，四肢出現(xiàn)明顯浮腫，且血清白蛋白低至20.6 g/L，淋巴細(xì)胞15.8%。分析發(fā)生淋巴漏的原因，該5例患者均發(fā)生于該科開(kāi)展RLRP早期，原因可能與早期操作技術(shù)欠熟練有關(guān)，鈍性分離損傷微小淋巴管；術(shù)中漏扎大的淋巴管；由于達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)配件的昂貴，術(shù)者考慮患者的自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)部分，對(duì)電刀、超聲刀的不規(guī)范使用，未能妥善處理淋巴管導(dǎo)致。5例均及時(shí)發(fā)現(xiàn)確診，并予低脂高蛋白飲食、體外持續(xù)引流、預(yù)防感染、根據(jù)淋巴漏的嚴(yán)重程度及病情予輸注20%人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)緩解患者負(fù)性情緒，經(jīng)積極處理后，淋巴液滲漏減少，拔除盆腔引流管后切口愈合好，7～20 d、平均 (12.40±5.41)d恢復(fù)正常出院；術(shù)后隨訪1～3月CT檢查未見(jiàn)腹膜后積液或囊腫。

2.4 腸梗阻 本組2例腸梗阻均發(fā)生于經(jīng)腹腔途徑的根治性前列腺切除術(shù)后。分析可能的原因是腹腔鏡CO2氣腹導(dǎo)致腹膜后酸化，影響腸蠕動(dòng)[13]；另腹部手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)炎癥等原因，腸壁水腫和滲出，加之胃腸功能抑制導(dǎo)致術(shù)后早期炎性腸梗阻，一般發(fā)生在術(shù)后2周左右[14-15]。本組1例患者于術(shù)后3 d出現(xiàn)腹脹、腹痛，聽(tīng)診腸鳴音減弱，CT檢查提示腸管腸壁水腫、增厚、邊界不清，腸腔積液積氣；1例患者于術(shù)后4 d出現(xiàn)短暫的排氣，腹瀉，止瀉治療欠佳，聽(tīng)診腸鳴音減弱，經(jīng)CT檢查確診不全性腸梗阻，均予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、靜脈注射生長(zhǎng)抑素、加強(qiáng)活動(dòng)等對(duì)癥治療2～9 d后癥狀緩解，7～20 d恢復(fù)正常出院。

2.5 尿失禁 尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要原因之一。目前認(rèn)為可能與術(shù)中損傷尿道括約肌及其神經(jīng)支配和術(shù)后膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定等機(jī)制有關(guān)[16-17]。積極有效的盆底肌訓(xùn)練，可以達(dá)到盡快恢復(fù)陰部神經(jīng)興奮性、增強(qiáng)尿道外括約肌收縮力，從而盡早恢復(fù)控尿功能，消除尿失禁。

2.5.1 盆底肌訓(xùn)練時(shí)機(jī) 術(shù)前盆底肌訓(xùn)練能加快控尿功能恢復(fù)[18]。留置尿管期間進(jìn)行漸進(jìn)性盆底肌肉運(yùn)動(dòng)，較拔管后出現(xiàn)尿失禁再行鍛煉效果明顯[19]。術(shù)前確診后3～4周開(kāi)始盆底肌訓(xùn)練，術(shù)后觀察根據(jù)患者留置導(dǎo)尿管尿液顏色，尿色轉(zhuǎn)清開(kāi)始訓(xùn)練，一般為術(shù)后3～5 d。

2.5.2 健康宣教時(shí)間 責(zé)任護(hù)士在患者確診后、入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后、出院前五個(gè)重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的認(rèn)知、接受程度等具體情況，采取口述講解、發(fā)放紙質(zhì)資料等手段，不斷強(qiáng)化、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)盆底肌訓(xùn)練方式及方法，以提高患者記憶，掌握要領(lǐng)。

2.5.3 盆底肌訓(xùn)練方法 護(hù)士將食指輕插入患者肛門(mén)，指導(dǎo)患者做肛門(mén)、會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng)，不受體位限制(仰臥位、站位、坐位3種體位均可)或指導(dǎo)患者在排尿過(guò)程中做中斷排尿的動(dòng)作，感覺(jué)肛門(mén)收縮強(qiáng)勁而有力，而腹部始終是軟的，則表示鍛煉方法正確?；颊呙刻煊?xùn)練100下，分早、中、晚各訓(xùn)練1次，且每次持續(xù)收縮≥30 s為有效。根據(jù)自身情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)及時(shí)間，直至有效控尿。

2.5.4 護(hù)理 鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量大于2 000 ml，向患者說(shuō)明尿失禁為短時(shí)性的，堅(jiān)持有效的盆底肌功能鍛煉，會(huì)逐漸恢復(fù)控尿功能。本組130例患者預(yù)先準(zhǔn)備尿墊，在拔除導(dǎo)尿管后使用，指導(dǎo)患者正確使用尿墊，保持會(huì)陰部清潔干燥，并指導(dǎo)患者建立排尿日記，記錄自身每日飲水量、尿量及尿墊使用量，并告知出院隨訪流程，讓自身能更直觀、更有效準(zhǔn)確評(píng)判控尿功能的恢復(fù)情況，本組患者術(shù)后均獲得較好的控尿功能。

3 小 結(jié)

應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，提高手術(shù)操作的精確性及安全性，術(shù)后恢復(fù)快，減輕患者痛苦，提高患者滿意度及生活質(zhì)量。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累，操作技術(shù)熟練程度的提升，其優(yōu)勢(shì)更為顯著，是未來(lái)泌尿外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展方向之一。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、尿道膀胱吻合口漏、淋巴漏、腸梗阻、尿失禁、尿道狹窄等。護(hù)理重點(diǎn)為做好患者心理疏導(dǎo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察留置導(dǎo)尿及盆腔引流液的顏色、性狀及量，保持引流通暢，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，加強(qiáng)心理護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前早期介入盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，觀察患者控尿情況，積極防范和治療各種并發(fā)癥可顯著提高患者術(shù)后恢復(fù)效果，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.6

B

1671-9875（2017）01-0031-04

陳慧英（1981-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-07-08

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.009