賈晉輝+陳方慶+田晶+王庚啟+唐田

[摘要] 目的 探討伴有脛骨平臺(tái)骨折的半月板損傷的修復(fù)方法和治療效果。 方法 共觀察30例脛骨平臺(tái)骨折病例，在手術(shù)治療骨折的同時(shí)，探查半月板損傷情況，其中發(fā)現(xiàn)22例伴有半月板損傷，破裂在紅區(qū)或紅白交界區(qū)的用5個(gè)0不可吸收線垂直縫合，破裂在白區(qū)的橫斜破裂型給予成形術(shù)。 結(jié)果 30例患者隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。按照HSS評分，所有病例優(yōu)21例，良4例，可5例，優(yōu)良率83.3%。 結(jié)論 合并脛骨平臺(tái)骨折的半月板損傷經(jīng)過手術(shù)修復(fù)可以得到與單純脛骨平臺(tái)骨折一樣的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 半月板損傷；脛骨平臺(tái)；脛骨平臺(tái)骨折；骨折；半月板

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0076-03

脛骨平臺(tái)骨折是常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占各種骨折的1.86%，占成人脛腓骨骨折的10.87%[1]。臨床醫(yī)生在治療中往往只看重脛骨平臺(tái)骨折本身，常忽視其相關(guān)的并發(fā)損傷。據(jù)Abdel-Hamid等[2]回顧性分析98例脛骨平臺(tái)骨折，發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷達(dá)56例。而Gardner MJ等[3]分析103例脛骨平臺(tái)骨折，其中伴有半月板損傷的病例達(dá)83%（85例），由此可見脛骨平臺(tái)伴有半月板損傷的發(fā)生率較高，需要在治療時(shí)加以重視，才能取得較好的治療效果。我院骨科從2009年5月～2014年9月對30例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療者常規(guī)行半月板探查，共發(fā)現(xiàn)22例脛骨平臺(tái)骨折患者伴半月板損傷，同時(shí)在處理骨折的同時(shí)對半月板損傷進(jìn)行修復(fù)，取得較好的治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有病例均選自2009年5月～2014年9月在我院治療的脛骨平臺(tái)骨折，有明確手術(shù)適應(yīng)證，均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。觀察病例共30例，其中男21例，女9例；年齡19～73歲，平均（45.2±1.0）歲。車禍傷20例，其他外傷10例，所有骨折均為閉合性骨折。住院后均行骨牽引或石膏固定制動(dòng)，初步了解患者的損傷程度。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)CT，分析骨折類型及治療方法，不常規(guī)行磁共振檢查（部分病例根據(jù)受傷情況檢查磁共振），同時(shí)應(yīng)用消腫等治療，待軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療（平均11±1d）。

1.2治療方法

根據(jù)術(shù)前計(jì)劃選擇合適的體位和手術(shù)入路。常規(guī)高位放置大腿充氣止血帶。對Schatzker Ⅰ～Ⅱ型脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折做前外側(cè)入路，鋼板固定于脛骨前外側(cè)；Schatzker Ⅳ骨折采用后內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)側(cè)鋼板固定。Schatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，鋼板固定于內(nèi)外側(cè)，根據(jù)主要骨折情況決定內(nèi)側(cè)為主或外側(cè)為主。合并后內(nèi)或后外側(cè)骨折者采用漂浮體位，先固定后側(cè)在固定內(nèi)側(cè)或外側(cè)。骨折缺損處用人工骨或同種異體骨植骨支撐。所有病例在術(shù)中均通過掀開半月板下緣來觀察脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位狀況，并同時(shí)探查半月板損傷狀況，如合并有半月板損傷，根據(jù)損傷的不同區(qū)域及損傷的類型予以相應(yīng)治療。破裂在紅區(qū)或紅白交界區(qū)的用5個(gè)0不可吸收線垂直縫合，破裂在白區(qū)的橫斜破裂型給予成形術(shù)，即使半月板損傷嚴(yán)重，也盡可能保留撕裂半月板的邊緣。術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，48 h拔除。術(shù)后應(yīng)用切口和全身鎮(zhèn)痛方案止痛。術(shù)后1周開始行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。一般術(shù)后2個(gè)月未出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)開始逐漸負(fù)重活動(dòng)。功能鍛煉的方法同普通脛骨平臺(tái)骨折一樣。膝關(guān)節(jié)功能評分采用美國特種外科醫(yī)院（the Hospital for Special Surgery，HSS）[4]膝關(guān)節(jié)評分方案進(jìn)行評分，滿分為100分，根據(jù)分值進(jìn)行功能評估。術(shù)后X線片檢查分別記錄股骨脛骨角、脛骨近端內(nèi)側(cè)角和后傾角[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療情況

30例患者在術(shù)中利用骨折手術(shù)切口進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)半月板損傷22例，未合并半月板損傷8例，脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷占73.3%。半月板損傷在紅區(qū)和紅白交界區(qū)19例，白區(qū)3例，其中2例半月板損傷位于半月板后角，在開放手術(shù)中因器械操作困難未修復(fù)，余均獲得一期修復(fù)。所有病例均獲得隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，經(jīng)換藥后形成瘢痕愈合，余病例傷口愈合良好。

2.2治療結(jié)果分析

按照HSS評分，所有病例中合并半月板損傷22例，優(yōu)15例，良3例，可4例；未合并半月板損傷共8例，優(yōu)5例，良2例，可1例，合并半月板損傷優(yōu)良率為81.8%，未合并半月板損傷優(yōu)良率為87.5%，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），X線評估各項(xiàng)指標(biāo)FTA、TPA和PA比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)伴半月板損傷同時(shí)修復(fù)的必要性

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著骨折內(nèi)固定材料的發(fā)展，骨折治療的效果越來越好，即使非常復(fù)雜的骨折也能夠得到較滿意的固定。但膝關(guān)節(jié)是較復(fù)雜的關(guān)節(jié)，除了骨性結(jié)構(gòu)，還有韌帶、半月板等輔助穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，受傷時(shí)往往會(huì)合并這些結(jié)構(gòu)的損傷。過去的觀點(diǎn)是創(chuàng)傷科的醫(yī)生治療骨折，骨折愈合后根據(jù)患者的功能情況，合并韌帶損傷或半月板損傷者交給運(yùn)動(dòng)損傷的醫(yī)生二期處理[6]。這種模式會(huì)給后期的處理造成困難，而且影響患者的治療效果，有些還會(huì)造成關(guān)節(jié)功能障礙。在一些基層醫(yī)院沒有專門的運(yùn)動(dòng)損傷科醫(yī)生，創(chuàng)傷科醫(yī)生需要在早期治療骨折時(shí)要兼顧這些損傷[7]。處理脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)治療半月板、側(cè)副韌帶等軟組織損傷成為臨床骨科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)話題。丁堅(jiān)等[8]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察骨折引起的膝關(guān)節(jié)改變對半月板修復(fù)產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)合并半月板損傷時(shí)，未見骨折阻礙半月板愈合的證據(jù)。其又通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，在治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)同時(shí)對合并的半月板損傷進(jìn)行相應(yīng)的修復(fù)，合并半月板損傷的脛骨平臺(tái)不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，且骨折也不會(huì)影響半月板的愈合[8]。其研究為臨床治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)同時(shí)兼顧治療半月板損傷提供了實(shí)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)，國內(nèi)外許多醫(yī)生在此方面做了一些實(shí)踐工作并進(jìn)行了報(bào)道[11，13，15]。

3.2單純半月板損傷和伴有骨折的半月板損傷的不同

首先兩者的損傷機(jī)制可能不同。單純的半月板損傷是股骨髁和完整的脛骨平臺(tái)軟骨負(fù)重區(qū)反復(fù)擠壓，扭轉(zhuǎn)以及剪切造成，通常是低能量損傷[9]；而伴有脛骨平臺(tái)骨折的半月板損傷通常是高能量損傷，是瞬間發(fā)生的垂直剪切暴力造成[10]，發(fā)生損傷的位置在股骨髁和脛骨平臺(tái)邊緣的骨折線，平臺(tái)骨折會(huì)有一個(gè)塌陷較深的關(guān)節(jié)面，同時(shí)有一個(gè)相對完整壁[11]。

其次半月板損傷的位置也不一樣。單純半月板損傷發(fā)生在半月板體部、邊緣，撕裂線經(jīng)過纖維軟骨內(nèi)[12]，而伴有平臺(tái)骨折的半月板損傷在半月板的邊緣，撕裂線位于纖維軟骨與滑膜交界處[13]；這也使行脛骨平臺(tái)手術(shù)時(shí)修復(fù)半月板損傷更容易顯露和操作。

再者兩者修復(fù)方法不同。單純半月板損傷通常是在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)，要根據(jù)損傷后的時(shí)間選擇不同的修復(fù)方法[14]。伴有脛骨平臺(tái)骨折的半月板損傷在直視下修復(fù)，因?yàn)樘幚淼脑缤ǔ？梢栽缙诳p合，不做成形。相對于關(guān)節(jié)鏡下操作顯露清晰，直視下縫合，操作方便。可以用可吸收線直接縫合，同時(shí)可以去除關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的碎屑[15]。還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是價(jià)格較低廉，不需要另外的手術(shù)費(fèi)用，可以在一次手術(shù)中完成。

綜上，脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷患者早期在進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)同時(shí)修復(fù)損傷的半月板，可望獲得半月板一期愈合，可以盡可能避免將來骨折愈合后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-07-19）