陸蓉蓉+吳倍華+白玉龍

摘 要 腦卒中是世界上致死率和致殘率最高的疾病之一，腦卒中后偏癱則是腦卒中后患者最常出現(xiàn)的功能障礙。大多數(shù)腦卒中后偏癱患者肢體遠(yuǎn)端功能的恢復(fù)較差，常遺留有足下垂和內(nèi)翻，嚴(yán)重影響患者的步態(tài)，并易引起下肢損傷，導(dǎo)致摔倒。目前臨床上對(duì)腦卒中后偏癱患者的足下垂和內(nèi)翻有多種康復(fù)治療方法，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、踝足矯形器治療、低頻電刺激治療、A型肉毒毒素注射治療、肌內(nèi)效貼貼扎治療和外科手術(shù)治療。本文就腦卒中后偏癱患者足下垂和內(nèi)翻的康復(fù)治療作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 腦卒中 足下垂和內(nèi)翻 康復(fù)治療

中圖分類號(hào)：R743.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）01-0007-05

Rehabilitation therapy of drop and equinovarus foot in hemiparetic patients*

LU Rongrong1**， WU Beihua2， BAI Yulong1，3***（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Huanglou Community Health Center in Pudong New District， Shanghai 201299， China； 3. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Stroke is one of the diseases with the highest morbidity and mortality in the world and hemiplegia is the most common impairment after stroke. The recovery of the distant part of the extremity in most patients is poor and most of the survivors have drop and equinovarus foot which can significantly affect the gait of the patients and can lead to lower limb injuries and even result in the fall. Now， there exist several protocols for the treatment of drop and equinovarus foot， including exercise training， ankle foot orthosis， low frequency electrical stimulation， injection of botulinum toxin type A， kinesio taping and surgery. In this paper， we briefly introduce the rehabilitation treatment of patients with drop and equinovarus foot.

KEY WORDS stroke； drop and equinovarus foot； rehabilitation therapy

腦卒中是世界上致死率和致殘率最高的疾病之一[1]，而腦卒中后偏癱是腦卒中后患者最常出現(xiàn)的功能障礙。腦卒中后偏癱患者雖下肢功能的恢復(fù)較上肢好，但下肢遠(yuǎn)端功能的恢復(fù)常較差，致使其雖可在輔助下或獨(dú)立步行，但常遺留有足下垂和內(nèi)翻[2]。這樣，在擺動(dòng)相時(shí)，足下垂會(huì)致患足出現(xiàn)廓清障礙，由此影響步態(tài)和步行效率；在支撐相末期，內(nèi)翻將使足前外側(cè)緣觸地，從而易扭傷踝關(guān)節(jié)甚至導(dǎo)致摔倒。因此，應(yīng)關(guān)注、重視對(duì)腦卒中后偏癱患者足下垂和內(nèi)翻的康復(fù)治療。

腦卒中后偏癱患者足下垂和內(nèi)翻的康復(fù)治療目標(biāo)是提高患者的步行能力和步行速度，使患者能更有效地完成步行活動(dòng)[3]，目前臨床上的常用方法包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[4]以及踝足矯形器[5]、低頻電刺激、A型肉毒毒素注射[6]、肌內(nèi)效貼貼扎[7]和外科手術(shù)治療等[8]。

1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是腦卒中后患者最重要的康復(fù)治療方法之一。對(duì)腦卒中后偏癱患者的足下垂和內(nèi)翻，最簡(jiǎn)單易行的康復(fù)治療方法是牽伸訓(xùn)練，以牽拉痙攣的肌肉、保持痙攣肌肉的長(zhǎng)度，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、防止關(guān)節(jié)攣縮。牽伸訓(xùn)練時(shí)可利用斜板依靠患者體重進(jìn)行牽伸，根據(jù)痙攣肌肉的狀態(tài)調(diào)整斜板的角度；也可在康復(fù)師的輔助下進(jìn)行牽伸，優(yōu)點(diǎn)在于可對(duì)痙攣肌肉（腓腸肌或比目魚?。┻M(jìn)行靶向牽伸，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)牽伸[9]。

加強(qiáng)肌肉力量訓(xùn)練也有助于改善腦卒中后偏癱患者的足下垂。若患者存在足背屈的部分能力，可主要囑患者針對(duì)性地練習(xí)主動(dòng)踝背屈和外翻，目的是進(jìn)一步增強(qiáng)脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌的力量，同時(shí)也可利用交互抑制來降低小腿后群肌肉的張力。

同時(shí)，康復(fù)師還可應(yīng)用一些神經(jīng)肌肉促通技術(shù)來進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)治療。例如，應(yīng)用Rood技術(shù)，通過緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹、快速擦刷或叩擊脛前肌以引發(fā)肌肉收縮，也可給予溫度刺激來促進(jìn)脛前肌的收縮，通過增強(qiáng)脛前肌的肌力來改善足下垂。Bobath技術(shù)[10]主要是將患者踝關(guān)節(jié)的背伸和外翻作為遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)予以控制，由此緩解其下肢的伸肌痙攣，改善足下垂和內(nèi)翻。

2 踝足矯形器治療

踝足矯形器能將足固定于中立位，直接和有效改善腦卒中后偏癱患者的足下垂和內(nèi)翻，是治療足下垂的經(jīng)典治療方法[5]。薈萃分析顯示，在支撐相時(shí)，踝足矯形器治療能預(yù)防足下垂，促進(jìn)患者重心向患側(cè)偏移，減少其步行過程中的能量消耗；在擺動(dòng)相時(shí)，踝足矯形器治療可固定踝關(guān)節(jié)而對(duì)膝、髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)無顯著影響，患者佩戴踝足矯形器后的步態(tài)也能得到改善[11]。

已有諸多研究對(duì)踝足矯形器和功能性電刺激治療的效果進(jìn)行了比較，但結(jié)果并不一致。Stein等[12]在慢性非進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中）和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化病）患者中觀察了足下垂刺激器（drop foot stimulator）治療的效果，發(fā)現(xiàn)這兩類患者都能顯著地自足下垂刺激器治療獲益，但慢性非進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者獲益的持續(xù)時(shí)間更為持久。Everaert等[13]則在一項(xiàng)研究中比較了功能性電刺激和踝足矯形器治療改善腦卒中后偏癱患者足下垂的效果。該研究共納入發(fā)病1年內(nèi)的腦卒中后偏癱患者93例，他們被隨機(jī)分為3組，其中第1組患者先接受6周的功能性電刺激治療，然后接受6周的踝足矯形器治療；第2組患者先接受6周的踝足矯形器治療，然后接受6周的功能性電刺激治療；第3組患者接受12周的踝足矯形器治療。研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括步行速度和步行時(shí)的安全性，結(jié)果顯示這兩種治療方法能使患者獲得相似的益處。

需注意的是，踝足矯形器治療也存在一定的不足之處。例如，一些張力顯著升高的患者在佩戴踝足矯形器的初期，其足跟因不能達(dá)到踝足矯形器的足跟位置而壓在踝足矯形器的后壁上，受壓迫處會(huì)受到較大的壓力，并會(huì)導(dǎo)致足部骨性突出部位的局部卡壓和疼痛，可能影響患者的日常步行活動(dòng)[14]。此外，踝足矯形器也會(huì)限制踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)后期攣縮[15]，而且還會(huì)增加患者完成從坐到站過程的難度[16]。

3 低頻電刺激治療

低頻電刺激治療是康復(fù)治療中的常用方法之一，主要應(yīng)用頻率<1 000 Hz的脈沖電流，具體包括神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation， NMES）、功能性電刺激（functional electrical stimulation， FES）和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS）等，其中前兩者可用于腦卒中后偏癱患者的足下垂和內(nèi)翻治療，TENS則主要用于疼痛和肌痙攣的治療。

NMES治療通過對(duì)特定的肌肉和運(yùn)動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行電刺激來引起肌肉的收縮，從而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)[17]。Knutson等[18]比較了循環(huán)和對(duì)側(cè)控制的NMES治療對(duì)腦卒中后遺癥期患者下肢運(yùn)動(dòng)障礙、步行功能和步態(tài)特征的影響。該研究共納入26例病程在6個(gè)月以上的存在足下垂的腦卒中后患者，他們接受6周治療。結(jié)果顯示，上述兩種NMES治療方案都能改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)障礙和功能性步行能力，且效果相當(dāng)。

FES治療應(yīng)用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。Liberson等[19]最先應(yīng)用FES治療腦卒中后遺癥期患者的足下垂，為FES治療在腦卒中后患者中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

目前最新的FES治療已可將裝置植入患者體內(nèi)，通過刺激腓總神經(jīng)來改善足下垂和內(nèi)翻。Pe？lin等[20]報(bào)告了1例植入FES裝置（刺激腓總神經(jīng)）的偏癱患者的治療結(jié)果：經(jīng)20年的治療，該患者的步態(tài)已接近正常。因此，植入性電刺激適用于需長(zhǎng)期治療的患者。徐旭東等[21]對(duì)FES治療矯正腦卒中后足下垂患者步態(tài)的臨床隨機(jī)、對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)FES治療能改善腦卒中后足下垂患者的步行速度，但對(duì)患者其他功能的改善作用不明顯，故提出未來腦卒中后足下垂電刺激治療的研究方向應(yīng)放在多種評(píng)估方法的結(jié)合和建立定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系等方面。目前臨床上對(duì)FES治療的效果尚無定論，也沒有標(biāo)準(zhǔn)化的FES治療程序，今后仍需進(jìn)行大樣本量的多中心臨床隨機(jī)、對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證電刺激的治療效果。

4 A型肉毒毒素注射治療

A型肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，可主要通過抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿來降低肌肉的痙攣程度。

在足下垂和內(nèi)翻的畸形模式中，很多肌肉都與這些畸形的形成有關(guān)，包括脛骨前肌、脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、腓腸肌、比目魚肌、長(zhǎng)伸肌和足內(nèi)肌。支撐相時(shí)腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌的無力、擺動(dòng)相時(shí)趾長(zhǎng)伸肌的無力也都可能與足下垂和內(nèi)翻的形成有一定的關(guān)系。因此，可對(duì)足下垂和內(nèi)翻患者的步態(tài)進(jìn)行個(gè)體化的分析，確定需要處理的具體責(zé)任肌肉，從而進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

Dengler等[22]早在1992年就使用A型肉毒毒素注射治療腦卒中后患者的足下垂和內(nèi)翻，并證實(shí)了此種治療方法安全、有效。此后，越來越多的醫(yī)師將A型肉毒毒素用于腦卒中后患者的足下垂和內(nèi)翻治療。有研究指出，在注射A型肉毒毒素治療前必須設(shè)定治療目標(biāo)，而注射后早期再進(jìn)行物理和作業(yè)治療可進(jìn)一步提高治療效果[23]。對(duì)腦卒中后足下垂和內(nèi)翻患者，使用A型肉毒毒素注射治療有助于減少患者踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力、增加踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能、減輕疼痛。Bayram等[24]在腦卒中后痙攣性足下垂患者中比較了使用低、高劑量A型肉毒毒素注射治療的效果。研究共納入12例患者，他們被隨機(jī)分為兩組：一組患者接受100 IU的A型肉毒毒素治療（脛骨后肌），同時(shí)結(jié)合短期電刺激治療；另一組患者接受400 IU的A型肉毒毒素治療（脛骨后肌、比目魚肌和內(nèi)、外側(cè)腓腸?。＝Y(jié)果顯示，兩組患者治療后的踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度以及改良的Ashworth分級(jí)、10 m步行時(shí)間和陣攣評(píng)分等都有所改善，且兩組間比較沒有顯著差異。

除單用A型肉毒毒素注射治療外，也有再結(jié)合FES治療的研究報(bào)告。一項(xiàng)研究納入了21例腦卒中后1年內(nèi)可步行的患者，其中18例患者完成了研究。這些患者在接受A型肉毒毒素注射治療后繼續(xù)接受16周的FES治療，結(jié)果顯示這種結(jié)合治療能更有效地改善患者的步行功能[25]。當(dāng)然，未來還需通過增加樣本量來定量分析這種結(jié)合治療的效果及其對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的影響。

5 肌內(nèi)效貼貼扎治療

肌內(nèi)效貼貼扎治療是一種用來增強(qiáng)或保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)的無創(chuàng)性治療方法，最常用于肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的治療，但目前也越來越多地用于腦卒中后足下垂和內(nèi)翻患者的治療，可有效地限制患者踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、增強(qiáng)其穩(wěn)定性[26]。肌內(nèi)效貼貼扎能給予關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉和肌腱支持，增強(qiáng)它們的穩(wěn)定性，增強(qiáng)患者對(duì)貼扎局部的本體感覺。有研究者單用肌內(nèi)效貼貼扎治療，以觀察其即時(shí)效應(yīng)[27]；也有研究者將肌內(nèi)效貼貼扎治療作為一種輔助治療手段，觀察了其結(jié)合其他治療方法的作用。

Bae等[28]在一項(xiàng)研究中觀察了肌內(nèi)效貼貼扎治療對(duì)腦卒中后足下垂患者平衡功能的影響。該研究共納入30例患者，他們被隨機(jī)分為兩組，分別接受真、假肌內(nèi)效貼貼扎治療，結(jié)果顯示治療組患者的Berg量表評(píng)分有顯著改善。研究者認(rèn)為，肌內(nèi)效貼貼扎治療可暫時(shí)改善腦卒中后足下垂患者的靜態(tài)平衡功能，但其對(duì)動(dòng)態(tài)平衡的影響目前還不甚明了，因此需作進(jìn)一步的研究，特別是應(yīng)了解肌內(nèi)效貼貼扎治療對(duì)患者動(dòng)態(tài)平衡和步行能力的長(zhǎng)期影響。

Karadag-Saygi等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，在腦卒中后痙攣性馬蹄內(nèi)翻足患者中探索了A型肉毒毒素注射治療結(jié)合肌內(nèi)效貼貼扎治療的作用。該研究共納入20例患者，他們被隨機(jī)分為兩組，一組患者接受A型肉毒毒素注射治療結(jié)合肌內(nèi)效貼貼扎治療，另一組患者接受A型肉毒毒素注射治療和假肌內(nèi)效貼貼扎治療。研究者在治療開始后的不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行改良的Asworth分級(jí)、被動(dòng)踝背屈、步行速度和步長(zhǎng)等指標(biāo)的評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，兩組患者的這些指標(biāo)值在治療后都有一定程度的改善，且兩組患者在大多數(shù)指標(biāo)值上的改善沒有顯著差異，但結(jié)合治療組患者的踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度的改善更為明顯。

Carda等[30]進(jìn)行的研究則比較了在A型肉毒毒素注射治療后再使用系列石膏、肌內(nèi)效貼貼扎和牽伸訓(xùn)練治療的效果。該研究共納入69例腦卒中后痙攣性馬蹄內(nèi)翻足患者，他們被隨機(jī)分為3組，分別在接受A型肉毒毒素注射治療后再接受肌內(nèi)效貼貼扎、系列石膏和牽伸訓(xùn)練治療。研究者對(duì)患者進(jìn)行改良的Asworth分級(jí)、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度、6 min步行測(cè)試、10 m步行測(cè)試、《功能性步行評(píng)估量表》評(píng)分和踝背屈肌力等指標(biāo)的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示與再進(jìn)行牽伸訓(xùn)練治療相比，再進(jìn)行系列石膏和肌內(nèi)效貼貼扎治療能使患者這些指標(biāo)值的改善更為顯著和持久。

6 外科手術(shù)治療

對(duì)腦卒中后足下垂和內(nèi)翻患者，手術(shù)治療的目的在于降低肌肉的痙攣狀態(tài)、矯正畸形，如進(jìn)行脊神經(jīng)背根神經(jīng)切斷術(shù)和跟腱延長(zhǎng)術(shù)等，臨床上更常進(jìn)行的是跟腱延長(zhǎng)術(shù)，后者對(duì)嚴(yán)重的跟腱攣縮患者有一定的幫助，可為其康復(fù)治療創(chuàng)造條件[8]。

7 結(jié)語

綜上所述，目前有多種可用于腦卒中后足下垂和內(nèi)翻患者康復(fù)治療的方法。從已有的研究報(bào)告看，建議根據(jù)患者的個(gè)體情況，先制定康復(fù)目標(biāo)，然后綜合選用多種不同的方法來制定個(gè)體化的治療方案，以期能夠做到針對(duì)個(gè)體的精準(zhǔn)化康復(fù)治療，更好、更快地促進(jìn)其相關(guān)功能的恢復(fù)和回歸社會(huì)。

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