沈海源

【病例】

湖南80歲的張先生，3年前因尿頻、尿急、排尿不盡等癥狀就醫(yī)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生囑每天口服保列治1粒（非那雄胺5毫克）和鹽酸坦索羅辛1粒（哈樂0.2毫克）。張先生至今癥狀不好轉(zhuǎn)，每夜要解4次小便，剛解過小便3～5分鐘又想解小便，如不及時小便就會尿褲子，但尿量很少，第二次小便后仍有排尿不盡的感覺。2016年10月28日，張先生到縣中醫(yī)院檢查，結(jié)果尿常規(guī)化驗(yàn)正常。B超檢查后，醫(yī)生告訴張先生說：“是前列腺炎，不要再吃保列治和哈樂了，給你開消炎藥口服（藥名不清）。”張先生來信問，“我到底患的是什么病，為什么吃3年藥都毫無療效？保列治和哈樂還要不要繼續(xù)服？如何才能治好我的病？”

細(xì)閱隨信發(fā)來的2016年10月28日縣中醫(yī)院B超檢查雙腎和前列腺攝片可見：（1）右腎下部一個小腎盞內(nèi)有一結(jié)石梗阻并發(fā)積水（尿液），影響范圍很小，對右腎不會產(chǎn)生明顯損傷，不需任何治療；（2）前列腺組織顯示不均勻的回聲增強(qiáng)，屬于慢性前列腺炎特征；（3）根據(jù)縣中醫(yī)院B超檢測前列腺各個方向徑線數(shù)據(jù)結(jié)果，前列腺大小在正常范圍內(nèi)。

【解析】3原因?qū)е滤幬镏委煙o效

臨床統(tǒng)計(jì)資料證明，80歲以上老年人幾乎都有明顯的前列腺增生。張先生信中雖未介紹3年前治療尿頻、尿急和排尿不盡癥狀時前列腺狀況，但根據(jù)診治醫(yī)生給予口服保列治和哈樂判斷，是按前列腺增生進(jìn)行治療。3年后B超檢查前列腺體積正常，說明已達(dá)到前列腺增生腫大治療效果；但張先生排尿癥狀未改善，我分析是由前列腺增生并發(fā)癥漏診漏治造成，具體原因或有3點(diǎn)：

1.沒檢測殘余尿。前列腺位于膀胱頸和后尿道周圍，腺體增生腫大后，壓迫膀胱頸和后尿道，使排尿管腔變窄，膀胱尿排出受阻造成殘余尿（小便解不出的尿）。這些排不出的膀胱尿，如不設(shè)法消除則會逐漸增多，其中的致病菌也隨之加速繁殖、增多，引起膀胱炎和前列腺炎（多由膀胱炎浸潤并發(fā)），以致尿頻、尿急和排尿不盡癥狀無改善。這是張先生前列腺增生、腫大已恢復(fù)正常，排尿癥狀不減輕、甚或加重的根本原因。

在臨床上類似張先生這樣漏診漏治病例并不少見。這就提醒我們醫(yī)生，在進(jìn)行B超檢查前列腺增生時，要同時檢測膀胱殘余量，察看有無膀胱炎、膀胱憩室和前列腺炎。確診后進(jìn)行同步治療才可達(dá)到完全治愈?？诜Ａ兄魏凸分委熐傲邢僭錾m也可使腫大的前列腺縮小，但由殘余尿、膀胱炎和前列腺炎引起的排尿癥狀就不可能消失，而且會由于慢性前列腺炎造成堅(jiān)硬的結(jié)蒂組織增生，使前列腺變硬、彈性大減加重膀胱尿排出困難，殘余尿隨之增多，膀胱炎和前列腺炎加重，形成惡性循環(huán)。張先生從口服保列治和哈樂治療前列腺增生之前到現(xiàn)在，B超檢查報(bào)告單上一字未提膀胱內(nèi)有無殘余尿問題，說明從未檢測過殘余尿，也就不可能進(jìn)行殘余尿處理。

2.沒加用抗感染藥。張

先從發(fā)生尿頻、尿急、尿不盡癥狀開始，就服用保列治和哈樂治療，說明初診醫(yī)生已肯定前列腺增生的診斷。2016年10月28日B超檢測前列腺體積已恢復(fù)正常，顯示藥物治療已達(dá)到縮小前列腺增生效果；排尿癥狀不好轉(zhuǎn)，再次說明是殘余尿及其并發(fā)癥膀胱炎和前列腺炎未治療問題，應(yīng)該加用抗感染藥，但不是停用保列治和哈樂，換用消炎藥，否則會造成前列腺增生復(fù)發(fā)——那時再服藥治療，療效必將大減，甚至完全無效，問題更復(fù)雜，治療更困難。

3.診治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。

由于膀胱尿的稀釋作用，絕大多數(shù)膀胱炎患者尿液顯微鏡檢查，紅血球、白血球和膿細(xì)胞并不增多，只顯示為膀胱黏膜脫落上皮細(xì)胞顯著增多（常被缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)師忽視），造成炎癥病變漏診漏治。其實(shí)這些病變檢查方法都很簡單，黑白B超檢查都可明確診斷，關(guān)鍵原因是診治醫(yī)生未聯(lián)想到。

【建議】

對張先生今后的治療，做以下建議：

（1）立即請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行B超檢測、計(jì)算膀胱殘余尿量。

（2）徹底戒酒，每天進(jìn)行力所能及的體力活動，但不可勞累，避免受涼。

（3）要多飲水（溫開水、茶水或其他飲料），增加尿液排出量（有沖洗膀胱、輔助治療作用），不憋尿。

（4）熱水坐浴2 0分鐘，每天早晚各1次；每晚睡前用手指按摩肛門前方會陰部（前列腺所在部位）100次，改善前列腺血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。

（5）繼續(xù)口服保列治和哈樂，防止停藥后前列腺增生復(fù)發(fā)。

（6）0.2%加替沙星200毫升，靜脈緩慢滴注（50分鐘）），每天1次，連續(xù)10天。輸液過程中若有輕度頭昏、輸液靜脈血管發(fā)紅，減慢輸液速度、閉目休息就可消失、減輕；輸液有時會引起中樞神經(jīng)興奮影響夜晚睡眠，改在上午輸液就可避免；同時口服左旋氧氟沙星（左氧）200毫克，每天2次，連服3～4周。

如經(jīng)上述綜合治療，排尿癥狀仍無好轉(zhuǎn)，膀胱內(nèi)仍有較多殘余尿，則是慢性前列腺炎時間太長，炎癥造成前列腺內(nèi)產(chǎn)生大量結(jié)蒂組織變硬、彈性喪失，影響小便排盡膀胱尿，要到大醫(yī)院請經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科專家應(yīng)用膀胱鏡經(jīng)尿道進(jìn)行前列腺切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行膀胱沖洗和抗感染藥物治療2～3周，就可永久治愈。

前列腺增生并發(fā)慢性前列腺炎長期漏診漏治病例并非少見，主要原因是許多人（也包括一些醫(yī)生）誤認(rèn)為前列腺炎是年輕人易患病，老年人已無性生活不會發(fā)生前列腺炎，更不知道前列腺增生排尿不暢造成的殘余尿，也會并發(fā)膀胱炎和前列腺炎。長期漏診漏治前列腺增生并發(fā)癥，不僅影響前列腺增生治療效果，也給患者造成許多可以避免的痛苦，臨床中必須糾正。