石 英，張 悅，李 凱，李國成

(貴州航天醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563003)

經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石分階段處理復(fù)雜性腎結(jié)石臨床探討

石 英，張 悅，李 凱，李國成

(貴州航天醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563003)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)分階段處理復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性及有效性。方法 回顧性分析該院2015年1月至2016年1月采用經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者74例的臨床資料，同時(shí)選取66例單純接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者為對(duì)照組，比較兩組臨床效果。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組患者的手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥基本相當(dāng)(P<0.05)；觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，結(jié)石殘留率則低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)分階段處理復(fù)雜性腎結(jié)石清除徹底、術(shù)后恢復(fù)好、并發(fā)癥少，有效性和安全性均有保障。

腎結(jié)石；腎造口術(shù),經(jīng)皮；激光,固體；輸尿管軟鏡；分階段

鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已形成共識(shí)[1]。但是經(jīng)皮腎鏡術(shù)(percutaneous renal lens,PCNL)還是輸尿管軟鏡技術(shù)(soft mirror technique of ureter,RIRS)更有優(yōu)勢尚存爭議[2]。通常認(rèn)為，RIRS只適用于小的結(jié)石，較大的結(jié)石還是當(dāng)選擇PCNL，有報(bào)道證實(shí)，較大的結(jié)石也能夠經(jīng)由RIRS治療[3-4]。臨床實(shí)踐中，嘗試采取經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)分階段處理治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)果表明，無論是有效性還是安全性，聯(lián)合應(yīng)用都優(yōu)于單純使用PCNL，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年1月，本院共收治復(fù)雜性腎結(jié)石患140例，男79例，女61例；年齡23～65歲，平均(43.62±4.46)歲。所有入選者均行超聲、尿路平片、CT等影像學(xué)檢查確診斷復(fù)雜性腎結(jié)石。其中，完全性鑄型結(jié)石、鹿角形結(jié)石92例，不完全性、多發(fā)結(jié)石48例，結(jié)石直徑 2.6～4.0 cm。排除腎功能不全、凝血功能異常、泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)感染和既往有腎臟區(qū)域手術(shù)史者。按照治療的方法不同分為觀察組74例，對(duì)照組66例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 參照李為兵[5]介紹方法，硬膜外麻醉或全麻，取截石位，在B超引導(dǎo)下于11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間，以經(jīng)皮腎穿刺針經(jīng)由穹窿部穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，并留置工作鞘并接生理鹽水滴注，完成經(jīng)皮腎通路的建立。采用鈥激光碎石，結(jié)石粉碎至最大直徑小于3 mm，<2 cm的結(jié)石負(fù)壓吸出，直徑大于或等于2 cm的結(jié)石鉗夾取出，碎石后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架1～2周。

1.2.2 觀察組 參照唐浩等[6]介紹方法,在對(duì)照組基礎(chǔ)上，以Storz9.5F輸尿管硬鏡進(jìn)鏡擴(kuò)張輸尿管并留置10～12F輸尿管擴(kuò)張鞘，再置入奧林巴斯P6軟鏡。保持輸尿管軟鏡0°，經(jīng)操作腔道插入270 bm/200 μm激光傳導(dǎo)光纖，設(shè)置功率0.8～1.5 J/10～30 Hz，采用連續(xù)脈沖方式粉碎結(jié)石。所有患者均在術(shù)后第5天復(fù)查泌尿系平片(kodney-ureter-bladder,KUB)，如有結(jié)石殘留，對(duì)照組7 d后行二期腎鏡碎石術(shù)；觀察組在術(shù)后7 d左右拔除輸尿管內(nèi)支架，轉(zhuǎn)為臥位，腰部下墊軟枕使腰部抬高，在輸尿管鏡直視下用腔內(nèi)鈥激光擊碎結(jié)石，灌注水壓沖洗出患者體內(nèi)殘留結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 全部治療結(jié)束4周后復(fù)查KUB，記錄兩組患者結(jié)石清除率和殘留率，并統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。術(shù)后復(fù)查血、尿常規(guī)，可根據(jù)患者情況給予抗感染治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)都進(jìn)行順利，患者血紅蛋白濃度和血肌酐水平在術(shù)前和術(shù)后都處于正常狀態(tài)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量雖略高于對(duì)照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組患者結(jié)石清除率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血以及結(jié)石清除率的比較

2.2 預(yù)后情況 所有患者均未出現(xiàn)輸尿管及腎盂穿孔、黏膜撕脫、腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組各有1例出血較多，給予造瘺管壓迫控制后好轉(zhuǎn)；觀察組和對(duì)照組術(shù)后感染分別為4例和3例，使用抗生素后均治愈。觀察組手術(shù)時(shí)間雖略長于對(duì)照組，但住院時(shí)間并無顯著延長。觀察組有3例因腎下盞頸狹長，2例因輸尿管軟鏡彎曲度減小而情致部分結(jié)石殘留；對(duì)照組有8例出現(xiàn)結(jié)石殘留，兩組患者結(jié)石殘留率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血以及結(jié)石清除率的比較

3 討 論

相比藥物治療、體外沖擊波碎石術(shù)和開放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療腎結(jié)石，尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石最有效的手段[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石清除率均在80%以上[8]；《2011年中國泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦PCNL術(shù)為治療大直徑腎結(jié)石作為其首選治療方案[9]。本研究中，PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)到了87.88%，顯然，PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效率是值得肯定的。當(dāng)然，PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石也存在結(jié)石殘留率仍然偏高、易損傷腎周臟器等局限。輸尿管軟鏡技術(shù)標(biāo)志著泌尿外科一個(gè)新時(shí)代的開始，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為在治療普通腎結(jié)石，RIRS是比PCNL更理想的最佳治療方法[10]；不少人看好軟鏡的未來，甚至認(rèn)為在治療大直徑腎結(jié)石方面，軟鏡替代經(jīng)皮腎鏡也只是時(shí)間問題[11]。但目前RIRS和PCNL誰才是治療較大結(jié)石的一線治療方案還存在著爭議。因此，RIRS能否用于治療鹿角型結(jié)石的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)是泌尿外科臨床中的一個(gè)重要課題。作者所進(jìn)行的經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)分階段處理復(fù)雜性腎結(jié)石的探索，沒有停留在單獨(dú)應(yīng)用RIRS或PCNL的對(duì)比中，而是集二者之長，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用。本結(jié)果表明，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率高達(dá)93.24%，更優(yōu)于單獨(dú)使用經(jīng)皮腎鏡取石，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短。這是因?yàn)檩斈蚬苘涚R可彎導(dǎo)光纖維束使其上下的彎曲角度達(dá)到270°，且具有主動(dòng)彎曲和輔助彎曲的功能，能方便地進(jìn)入腎盞、腎盂等部位，拓展腎鏡的視野，最大限度地探查結(jié)石，更方便地處理鹿角狀結(jié)石分支和碎石過程中散落于其他腎盞的結(jié)石，達(dá)到取凈結(jié)石的目的，從而降低結(jié)石殘留率[12]。同時(shí)，輸尿管軟鏡由于其質(zhì)地柔軟，可以有效減少對(duì)腎臟周圍組織的損傷，可在一定程度上降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

需要指出的是輸尿管軟鏡的使用雖然提高了復(fù)雜性腎結(jié)石的清除率，但輸尿管鏡取石術(shù)目前仍只是結(jié)石取石術(shù)的一個(gè)組成部分，在治療較大結(jié)石時(shí)不要說目前還不能替代經(jīng)皮腎鏡方案，甚至單獨(dú)使用輸尿管軟鏡治療直徑超過3 cm的腎結(jié)石的時(shí)機(jī)都還不成熟。所以至今國際上的各類結(jié)石治療指南中都沒有推薦RIRS治療復(fù)雜性腎結(jié)石。此外，輸尿管軟鏡也存在價(jià)格昂貴、易損傷、維修費(fèi)用高、維修周期長的局限，因此，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中，RIRS更需要PCNL術(shù)配合，需要依靠皮腎鏡為輸尿管軟鏡提供流出通道，以此降低了輸尿管軟鏡碎石過程中的腎盂內(nèi)壓力，只有這樣才能方便取出結(jié)石，提高碎石取石效率[14]。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可同期進(jìn)行，也可分期進(jìn)行。但對(duì)于較大的腎結(jié)石，長時(shí)間手術(shù)會(huì)增加腎臟損害和感染概率。因此，處理復(fù)雜性腎結(jié)石，主張盡可能分階段進(jìn)行，二期、三期手術(shù)可能會(huì)增加一點(diǎn)痛苦，但整體上會(huì)更安全、有效，消除殘留結(jié)石更徹底[15]。

總之，選擇什么樣的方案治療復(fù)雜性腎結(jié)石，須根據(jù)結(jié)石本身(性質(zhì)、大小、位置、數(shù)量等)、患者具體情況(合并癥以及身體條件、經(jīng)濟(jì)狀況、治療意愿等)和執(zhí)行醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)綜合具體選擇。RIRS和PCNL均具有較好的臨床安全性和有效性，在輸尿管軟鏡普及的情況下，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，取長補(bǔ)短，綜合應(yīng)用，分期實(shí)施，在提高結(jié)石清除率，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時(shí)間等方面效果更顯著，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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石英(1972-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事泌尿系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)治療及研究。

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.036

R629

B

1671-8348(2017)05-0687-03

2016-07-28

2016-10-26)