李維宏，袁 虹，胡曉霖

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 400016； 2.中國(guó)藥房雜志社，重慶 400042)

人工流產(chǎn)患者術(shù)后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)知情度調(diào)查*

李維宏1，袁 虹1，胡曉霖2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 400016； 2.中國(guó)藥房雜志社，重慶 400042)

目的 了解婦科流產(chǎn)患者對(duì)人流術(shù)后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的知情度。方法 采用自編《婦科門診人流患者交流質(zhì)量評(píng)估表》對(duì)2015年6-11月在重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的360例患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 83.9%的患者能提供既往妊娠史和生育史，24.2%的患者能準(zhǔn)確復(fù)述人流手術(shù)后的用藥和注意事項(xiàng)，13.1%的患者了解宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)，9.7%的患者了解宮腔粘連對(duì)生育的影響，31.9%的患者愿意使用藥物預(yù)防宮腔粘連，其中自然流產(chǎn)患者和多次人流患者中分別有67.6%和31.5%的患者了解宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，總體有61.9%的患者有很大壓力，希望醫(yī)生和護(hù)士更多地給予關(guān)注和建議。結(jié)論 醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)人流術(shù)后宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)告知。

人工流產(chǎn)；宮腔粘連；醫(yī)患交流；質(zhì)量評(píng)估

近年來，隨著性生活的提前，生育年齡的推遲，自然流產(chǎn)發(fā)生率和非意愿的意外懷孕的增加，使要求實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)(簡(jiǎn)稱人流)的患者人數(shù)日益增多[1]，并且這些患者中大部分將來都有生育要求。宮腔粘連是人流后常見的并發(fā)癥[2]，容易破壞宮腔環(huán)境，降低宮腔的胚胎容受性，從而增加患者的自然流產(chǎn)和不孕不育概率。這類人群可能成為不孕不育人群中的一類難治患者[3-4]。為了更好地為患者服務(wù)，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，保護(hù)宮腔環(huán)境，改善患者未來的妊娠結(jié)局，筆者進(jìn)行了如下調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6-11月重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科手術(shù)室實(shí)施人流的女性360例，年齡17.0～44.0歲，平均30.5歲。其中12.8%的患者年齡36.0～44.0歲，這類人群為生育功能下降人群[5]。文化程度：初中占25.0%;高中占30.0%;大專及以上占38.1%。患者來源的基本情況見表1。

1.2 研究方法 隨機(jī)抽樣重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診以停經(jīng)或陰道流血為主訴，B超診斷早孕或流產(chǎn)，孕周7～9周，并要求行人流終止妊娠的患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 按照評(píng)估表編制原理，設(shè)計(jì)并編制《婦科門診人流患者交流質(zhì)量評(píng)估表》 條目1～9均按5個(gè)等級(jí)評(píng)分:1 分：完全不明確；2分：很不明確；3 分：不明確；4 分：基本明確；5 分：很明確。條目1主訴:來就診的目的及將來對(duì)生育的要求；條目2現(xiàn)病史講述：妊娠天數(shù)，有無腹痛、陰道流血和保胎治療；條目3提供月經(jīng)史、生育史，包括足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠等；條目4提供曾經(jīng)用藥、手術(shù)或治療史；條目5對(duì)婦科檢查，B超等輔助檢查結(jié)果的認(rèn)知程度；條目6對(duì)人流的理解程度；條目7對(duì)接受醫(yī)生處理，人流術(shù)后用藥，注意事項(xiàng)的復(fù)述程度；條目8對(duì)人流后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的知曉程度；條目9對(duì)宮腔粘連對(duì)生育影響的知曉程度；條目10、11回答“是”或“否”；條目10愿意使用藥物預(yù)防宮腔粘連；條目11有很大壓力，希望醫(yī)生和護(hù)士更多地給予關(guān)注和建議。評(píng)估表制訂后，首先經(jīng)過門診預(yù)調(diào)查(130例)，確認(rèn)可行性和可靠性后，再正式用于本次門診調(diào)查研究。

1.2.2 問卷評(píng)估 通過醫(yī)生與患者的交流，互動(dòng)完成整個(gè)診療過程，護(hù)士填寫問卷。從患者門診就診開始，到患者結(jié)束人流為止。條目1～9：按1～5分評(píng)分等級(jí)，得4分或5分為明確，得1、2、3分為不明確。

表1 患者社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，質(zhì)量評(píng)估表資料經(jīng)檢查無誤后進(jìn)行雙人錄入并核對(duì)，使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者提供主訴和病史情況 條目1～4涉及患者主訴，提供病史情況。患者條目1得分平均值3.72分，其中明確者占87.2%，即患者對(duì)要求人流術(shù)的主訴描述明確，其中74.2%患者有再生育要求。條目2平均值3.93 分，其中明確者占90%，即患者對(duì)現(xiàn)病史描述明確，對(duì)本次妊娠的經(jīng)過充分了解。條目3平均值3.6分，明確者占83.9%，其中既往人流次數(shù)≥2次者占24.7%，條目4平均值3.23，不明確者占63.9%，即63.9%的患者對(duì)既往用藥、手術(shù)或治療情況描述不明確。各條目組調(diào)查結(jié)果“明確”和“不明確”患者人數(shù)百分比之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 患者對(duì)診療信息的認(rèn)識(shí)和理解程度 條目5～9涉及患者對(duì)診療過程，輔助檢查，接受人流及人流術(shù)后并發(fā)癥宮腔粘連的認(rèn)識(shí)和理解程度。結(jié)果顯示，大部分患者能理解婦科檢查、B超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，理解人流的目的，復(fù)述人流術(shù)后的用藥和注意事項(xiàng)，但僅有少部分患者了解人流后宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)(13.1%)，絕大部分患者對(duì)宮腔粘連對(duì)生育的影響不了解(90.3%)。各條目組調(diào)查結(jié)果“明確”和“不明確”患者人數(shù)百分比之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 患者提供病史情況[n(%)]

a：P<0.05，與同條目組調(diào)查情況為“明確”比較。

表3 患者接收診療信息的情況[n(%)]

a：P<0.05，與同條目組調(diào)查情況為“明確”比較。

2.3 患者接受診療信息后的態(tài)度 條目10回答“是”的患者占31.9%(115/360)。條目11回答“是”的患者占61.9%(223/360)，與回答“不是”的患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 初次人流患者、多次人流、自然流產(chǎn)史患者對(duì)宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí) 不同人流史和自然流產(chǎn)史的患者對(duì)宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，宮腔粘連對(duì)生育的影響，要求藥物預(yù)防宮腔的具體情況見表4。有自然流產(chǎn)史患者對(duì)宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)最高67.6%(P<0.05)，多次人流患者對(duì)宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)了解較初次和再次人流術(shù)患者高(P<0.05)。

表4 不同流產(chǎn)背景患者對(duì)宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的知曉度[n(%)]

a:P<0.05，與其他流產(chǎn)次數(shù)比較；b:P<0.05，與>2次人流比較。

3 討 論

宮腔粘連，1948年由Asherman報(bào)道，是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的基底層損傷，伴有肉芽組織形成，嚴(yán)重時(shí)可部分或全部封閉子宮腔，導(dǎo)致經(jīng)量減少，停經(jīng)，胚胎反復(fù)種植失敗或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，不孕不育等。宮腔粘連常發(fā)生在宮腔操作之后，也是人流的常見并發(fā)癥[6-7]。目前宮腔粘連發(fā)生率高的主要原因是：非意愿妊娠之后人流率的增加；反復(fù)人流增加內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)；非意愿妊娠行人流后患者缺乏安全防護(hù)意識(shí)，不能及時(shí)避孕和采取預(yù)防措施；宮腔操作后不潔性生活增加子宮內(nèi)膜感染風(fēng)險(xiǎn)。人流后宮腔粘連的預(yù)防，對(duì)于患者來說，主要包括有效避孕[8]，減少人流的次數(shù)，人流后預(yù)防性用藥(如抗生素、去氧孕烯炔雌醇片、殼聚糖等)，做好生理衛(wèi)生保健，有異常及時(shí)就診等。但研究發(fā)現(xiàn)，很多患者對(duì)臨床操作及潛在的風(fēng)險(xiǎn)所知甚少，同時(shí)不能很好地遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防和保護(hù)，等到并發(fā)癥發(fā)生了，造成了不可逆的后果才開始后悔自責(zé)，這與患者自身接受信息的能力有關(guān)，更與臨床過程中醫(yī)患溝通效果密不可分[9]。本研究的目的就是了解患者對(duì)人流后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的知情程度，積極預(yù)防，有效降低宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)宮腔，保護(hù)患者生殖健康，改善患者妊娠結(jié)局。

目前中國(guó)行人流患者的高發(fā)年齡是20～29歲，有過3次以上人流經(jīng)歷的婦女，人流并發(fā)癥發(fā)生率在36%左右[10]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，360例患者中，將來有生育要求的患者占74.2%，其中21～30歲的患者占到總數(shù)的63.1%，未婚患者占36.9%，有2次以上反復(fù)流產(chǎn)的患者占24.7%，這組數(shù)據(jù)提示在所調(diào)查的人流患者中將來大部分要面臨生育任務(wù)。其中，重復(fù)流產(chǎn)患者是一類重要的人群，因缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，她們面臨較高的再次人流風(fēng)險(xiǎn)，和遠(yuǎn)期宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，因此如何降低重復(fù)流產(chǎn)率是重中之重。(1)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳，提高患者的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)；(2)讓患者主動(dòng)愿意實(shí)施有效避孕措施，積極避孕；(3)患者愿意接受醫(yī)務(wù)工作者的建議，進(jìn)行宮腔粘連的預(yù)防。因此進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通和必要的干預(yù)，降低宮腔粘連的發(fā)生，是當(dāng)務(wù)之急。

本調(diào)查顯示，大部分患者能提供既往妊娠史和生育史，但僅有24.2%的患者能準(zhǔn)確復(fù)述人流后用藥和注意事項(xiàng)，在具有不同流產(chǎn)背景的患者中，有2次及以上人流史的患者對(duì)宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)生育影響的知曉度及要求使用預(yù)防性藥物的意愿都比初次和再次人流患者強(qiáng)烈。對(duì)于因自然流產(chǎn)行人流的患者，她們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)更強(qiáng)，更擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生，也最愿意使用預(yù)防性保護(hù)藥物。本調(diào)查360例患者中3.3%的患者年齡不到21歲，小學(xué)教育程度占6.9%，這樣的人群對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避存在極大的隱患。因此針對(duì)不同的人群，要求醫(yī)護(hù)人員采取不同的溝通方式，從不同的角度進(jìn)行宣教，不斷強(qiáng)化，重復(fù)，以取得較好的滿意度。為此，要求在每次交代病情和醫(yī)囑后，由患者本人(同時(shí)有家屬或陪同)，再次復(fù)述一遍。對(duì)年輕，受文化程度低的患者需要復(fù)述兩遍，對(duì)有自然流產(chǎn)患者需要從專業(yè)角度對(duì)她進(jìn)行分析，解釋，讓患者加深印象，以提高診療的效果。不同的患者有不同的心理需求：未婚患者，她們表現(xiàn)的是無助，茫然，膽怯，需要進(jìn)行耐心的宣教，有效避孕；而對(duì)于已婚患者，她們表現(xiàn)出的是擔(dān)憂和緊張，需要耐心的疏導(dǎo)，給予更多的心理支持[11]。

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是以人為本，善良和友愛情感的表達(dá)。對(duì)患者關(guān)注不足，可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通質(zhì)量下降[12]。很多研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行溝通培訓(xùn)，使醫(yī)生能以人性化姿勢(shì)和語(yǔ)言與患者進(jìn)行開放式交流[13]。作為醫(yī)務(wù)工作者，自身應(yīng)注重在與患者的交流過程中傾聽、尊重和接受等交流能力的培養(yǎng)[14]，最大程度的讓患者了解是什么，為什么，怎么做這三大問題。

針對(duì)本文中人流患者術(shù)后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的知情度調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)策及實(shí)施成效將結(jié)合之后對(duì)患者的隨訪，在以后的文章中繼續(xù)報(bào)道。

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Survey on the knowledge degree of the risk of intrauterine adhesions in patients with gynecological induced abortion*

LiWeihong1,YuanHong1,HuXiaolin2

(1.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.ChinaPharmacyPublishingHouse,Chongqing400042,China)

Objective To investigate the knowledge degree of the risk of intrauterine adhesions in patients with induced abortion.Methods A total of 360 patients,who accepted induced abortion in gynecological clinic from June to November 2015,were evaluated using self-edited Assessment on Doctor-patient Communication in Gynecological Outpatient Clinic.Results 83.9% patients could provide previous pregnancy and fertility history,24.2%patients could repeat clearly therapeutic advice and attentions after induced abortion,13.1% patients understood the risk of uterine adhesion,9.7% patients understood the influnce of uterine adhesion on fertility and 31.9% patients wished to prevent uterine adhesion with drugs,patients with spontaneous abortion and multiple abortion history understood the risk with 67.6% and 31.5% respectively,overall 61.9% patients felt the pressure and wished to get more attetions.Conclusion We need to strengthen the risk informing of intrauterine adhesions after induced abortion.

induced abortion;intrauterine adhesion;doctor-patient communication;quality assessment

?查報(bào)告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.027

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金(81501335)。 作者簡(jiǎn)介：李維宏(1977-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事生殖內(nèi)分泌，輔助生殖工作。

R711

A

1671-8348(2017)05-0665-03

2016-07-04

2016-09-02)