蔣世雙，茍小紅，李 丹，王 念，唐 澤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402160)

早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后影響的Meta分析*

蔣世雙，茍小紅，李 丹，王 念，唐 澤△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402160)

目的 評(píng)價(jià)早期氣管切開與延遲氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索 Conchrane Library、PubMed、Embase、OVID、CBM、CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限由建庫至2016年3月，同時(shí)查閱所獲取的參考文獻(xiàn)索引。兩名研究者對(duì)檢索收集到的文獻(xiàn)按照制訂的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選。以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間、病死率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用 Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果 最終納入 4篇隨機(jī)對(duì)照研究，共220例患者。Meta分析結(jié)果顯示：早期氣管切開對(duì)顱腦損傷患者的VAP發(fā)病率(P=0.15)及病死率(P=0.20)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間(P=0.01)及ICU住院時(shí)間(P=0.05)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 早期氣管切開不能降低重型顱腦損傷患者VAP發(fā)病率及病死率，但能減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

氣管切開；顱腦損傷；預(yù)后；Meta分析

重型顱腦損傷是比較常見的一種神經(jīng)外科疾病，臨床上重型顱腦損傷患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，長期昏迷，多數(shù)存在急性呼吸功能不全、自主排痰障礙，往往需要建立人工氣道，進(jìn)行長時(shí)間機(jī)械通氣。而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated-pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，長時(shí)間的機(jī)械通氣就不可避免地增加了VAP發(fā)生率及ICU住院時(shí)間，甚至影響患者最終預(yù)后。

對(duì)于人工氣道的建立，1989年美國呼吸疾病指導(dǎo)委員會(huì)建議：氣管插管僅用于預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間少于10 d的患者，如果超過21 d以上，可考慮行氣管切開。這與1998年的歐洲呼吸協(xié)會(huì)達(dá)成的共識(shí)是一致的。因此，對(duì)于長期昏迷、長時(shí)間機(jī)械通氣的重型顱腦損傷患者，氣管切開可增加患者的舒適度，便于進(jìn)食和護(hù)理，減少鎮(zhèn)靜劑的用量及時(shí)間，降低患者氣道阻力，有利于縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間[1-2]；對(duì)于此類患者應(yīng)首先考慮氣管切開，但是目前對(duì)于氣管切開時(shí)機(jī)意見尚不統(tǒng)一[3]。鑒于此，本研究采用Meta分析的方法比較了不同氣管切開時(shí)間對(duì)重型顱腦損傷患者臨床預(yù)后的影響，以期為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無論是否采用盲法，文種不限，地域不限；(2)觀察對(duì)象為需要機(jī)械通氣輔助治療的重型顱腦損傷患者，GCS評(píng)分小于或等于8分；(3)干預(yù)組早期氣管切開(3～6 d)，對(duì)照組延遲氣管切開(9～14 d)或者長期氣管插管；(4)其他基礎(chǔ)治療基本相似，各組研究基本資料等基線一致；(5)觀察指標(biāo)：患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率。排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT，氣管切開時(shí)間點(diǎn)不清楚，研究結(jié)局不相同，數(shù)據(jù)不完整，重復(fù)報(bào)告，質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索 Conchrane Library、PubMed、Embase、OVID、CBM、CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括 “早起氣管切開、顱腦損傷、隨機(jī)” 等。英文檢索詞包括“trcheotomy,tracheostomy,tracheotomies,tracheostomies,head injury,brain injury,randomized controlled trail,randomized”等。檢索時(shí)限由建庫至 2016年 3 月。為提高查全率，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯查找。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 兩位研究人員一起制定檢索策略后，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立對(duì)所選文獻(xiàn)文題及文摘行初步篩選，并進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選，選取符合的文獻(xiàn)。然后交叉核對(duì)，若有異議則相互討論或參考第三方的意見。若文獻(xiàn)中有未提及的資料及數(shù)據(jù)，則以郵件的形式與原作者聯(lián)系獲取，以保證文獻(xiàn)的完整性。采用 “Cochrane ”協(xié)作網(wǎng)的偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)偏倚、質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：(1)研究中是否明確描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的過程；(2)研究者及參與者是否采用掩蓋分配的方法，是否了解分配情況；(3)對(duì)參與者及研究中是否采取盲法；(4)對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)是否實(shí)施盲法；(5)有無退出及失訪等導(dǎo)致結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整；(6)是否按實(shí)驗(yàn)的計(jì)劃完整的報(bào)道首先或次要結(jié)局；(7)研究有無引入其他來源的偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)軟件為 Review Mannager 5.3 版本。首先用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn):P=0.1)，若P≥0.10，I2<50%，表明納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量;反之，首先分析異質(zhì)性的原因，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性進(jìn)行亞組分析，若無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。對(duì)二分類變量選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)作為合并統(tǒng)計(jì)量。對(duì)于連續(xù)性變量，選擇加權(quán)均數(shù)差(MD或WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI作為合并統(tǒng)計(jì)量。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 電子數(shù)據(jù)庫共檢索出文獻(xiàn)209篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、文摘，剔除重復(fù)發(fā)表、未區(qū)分氣管切開時(shí)間、非RCT等后，剩余10篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入4篇RCT[4-7]，共220例患者。納入文獻(xiàn)各種偏倚所占比例見圖1，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2，納入文獻(xiàn)基本資料見表1。

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 VAP發(fā)生率 4項(xiàng)研究[4-7]均報(bào)道了VAP發(fā)生率，包括220例患者。各研究無異質(zhì)性(P=0.34，I2=11%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，顯示兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.81，95%CI0.62～1.07，P=0.15，圖3)。但Dunham等[6]研究中關(guān)于VAP診斷的培養(yǎng)方法與其他3個(gè)研究[4-5，7]不同，可能影響VAP發(fā)生率，予排除后再行分析，各研究無異質(zhì)性(P=0.20，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，仍顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.79，95%CI0.59～1.06，P=0.12)，見圖4。

圖1 納入文獻(xiàn)各種偏倚所占比例

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

納入研究國家年齡(歲)性別(男/女)GCS評(píng)分病例數(shù)(n)ET組DT組氣管切開時(shí)間(d)ET組DT組結(jié)局指標(biāo)基線水平Sugerman等[4]1997美國>18,平均40±2.4未說明≤835323～510～14①③④相似Bouderka等[5]2004摩洛哥>18,平均41±18未說明≤831313～5未規(guī)定①②④相似Dunham等[6]2014美國18～65未說明≤81593～510～14①②相似張鴻等[7]2013中國25～6437/30≥3,≤834334～59～10①②③④相似

ET組：早期氣管切開組；DT組：延遲氣管切開組；①：VAP發(fā)生率；②：機(jī)械通氣時(shí)間；③：ICU住院時(shí)間；④：病死率。

2.2.2 機(jī)械通氣時(shí)間 3項(xiàng)研究[5-7]報(bào)道了機(jī)械通氣時(shí)間，包括153例患者。各研究無異質(zhì)性(P=0.27，I2=23%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.31，95%CI-0.55～-0.08，P=0.01)，見圖5。

2.2.3 ICU住院時(shí)間 2項(xiàng)研究[4，7]報(bào)道了ICU住院時(shí)間，包括134例患者。研究存在異質(zhì)性(P=0.000 3，I2=92%)，通過分析無臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.00，95%CI-3.96～-0.04，P=0.05)。CI未落在無效區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但處于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的邊緣，尚待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步分析，見圖6。

2.2.4 病死率 3項(xiàng)研究[4-5,7]報(bào)道了病死率，包括196例患者。各研究無異質(zhì)性(P=0.21，I2=35%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，顯示兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.39，95%CI0.84～2.29，P=0.20)，見圖7。

圖3 ET與DT對(duì)重型顱腦損傷患者VAP發(fā)生率的森林圖

圖4 ET與DT對(duì)重型顱腦損傷患者VAP發(fā)生率的森林圖

圖5 ET與DT對(duì)重型顱腦損傷患者機(jī)械通氣時(shí)間影響的森林圖

圖6 ET與DT對(duì)重型顱腦損傷患者ICU入住時(shí)間影響的森林圖

圖7 ET與DT對(duì)重型顱腦損傷患者病死率影響的森林圖

3 討 論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的4項(xiàng)研究中，都明確說明了統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，各組基線情況(年齡、GCS評(píng)分、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、氣管切開時(shí)間等)有較為詳細(xì)的敘述，并且相似性較好。目前國際上有關(guān)于氣管切開時(shí)間早晚的具體標(biāo)準(zhǔn)尚無明確規(guī)定，不同研究之間的分類標(biāo)準(zhǔn)亦不完全相同。20世紀(jì)80年代，氣管切開在氣管插管后21 d以內(nèi)進(jìn)行被認(rèn)為是早期。近年有綜述文獻(xiàn)表明，早期氣管切開通常是指創(chuàng)傷后3～8 d進(jìn)行[8]。故本Meta分析中3～6 d為早期，9～14 d為延遲。但采取不同的時(shí)間點(diǎn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)局有所影響。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示早期氣管切開不能降低VAP發(fā)生率。4項(xiàng)研究均報(bào)道了VAP發(fā)生率，對(duì)VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相似，但培養(yǎng)方法不同，僅Dunham等[6]研究使用肺泡灌洗液培養(yǎng)，其他3項(xiàng)研究[4-5,7]使用直接氣管吸出痰液培養(yǎng)，可能造成VAP發(fā)生率的不同。遂排除Dunham等[6]研究，其分析結(jié)果仍然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近也有研究表示，盡管培養(yǎng)方法不同，但其培養(yǎng)結(jié)果是相似的[9-10]。本研究中還發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生率都很高，但這與其他研究中有關(guān)重型顱腦損傷VAP發(fā)生率是相符合的[11-12]，不影響其可靠性，故早期氣管切開并不能降低重型顱腦損傷患者的VAP發(fā)生率。

研究發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開與延遲氣管切開比較，能減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。其主要原因可能與昏迷患者一旦氣道得到良好的開放保護(hù)后，有利于有效清除氣道分泌物，進(jìn)而降低氣道阻力，減輕呼吸肌的負(fù)荷，讓呼吸肌得以鍛煉和恢復(fù)，維持良好通氣功能，改善自主呼吸，通常也就不再長時(shí)間需要機(jī)械通氣支持，減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用，也就縮短了ICU的住院時(shí)間。這在相關(guān)研究[13]及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14]中是得以驗(yàn)證的。

研究還發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開不能降低重型顱腦損傷患者病死率。并且Dunham等[6]還對(duì)5項(xiàng)回顧性研究[15-19]進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，顯示早期氣管切開反而增加重型顱腦損傷患者病死率，這可能與氣管切開可增加院內(nèi)感染、出血、氣道損傷等風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[20-22]，但更多還是與疾病本身危重程度相關(guān)。因此，本研究及相關(guān)文獻(xiàn)表明，在重型顱腦損傷急性期，早期氣管切開不推薦為一個(gè)常規(guī)措施，也許在病情相對(duì)穩(wěn)定下更適合。臨床醫(yī)生必須根據(jù)具體情況(顱腦損傷危重程度、患者家屬的意愿、早晚氣管切開的利弊)來慎重地決定患者氣管切開的時(shí)機(jī)。

本研究不足之處：(1)納入的研究中，有些研究的樣本量較小，不同研究之間的樣本量存在差異；(2)只檢索了語言為英文和中文的相關(guān)文獻(xiàn)；(3)各研究針對(duì)的民族、地區(qū)等存在不同；(4)Meta分析本身的局限性，Meta分析為二次分析，存在一些不可避免的偏倚，其結(jié)果的有效性和真實(shí)性依賴于原始文獻(xiàn)的質(zhì)量。

總之，現(xiàn)有的有限證據(jù)表明，早期氣管切開不能降低重型顱腦損傷患者VAP發(fā)生率及病死率，但能減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的RCTs數(shù)量有限且樣本量較小，結(jié)論的論證強(qiáng)度受到一定程度的限制。進(jìn)一步的試驗(yàn)應(yīng)增加樣本量，采取嚴(yán)格隨機(jī)的方法分組；同時(shí)采用分配隱藏和盲法，將氣管切開時(shí)機(jī)不同對(duì)重型顱腦損傷患者的遠(yuǎn)期預(yù)后影響納入觀察終點(diǎn)。試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告應(yīng)遵循CONSORT 2010年聲明的要求[23]，提供完全透明的詳細(xì)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)以判斷試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性及可靠性。

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Meta-analysis of the effects of early tracheotomy on the prognosis of patients with severe craniocerebral injury*

JiangShishuang,GouXiaohong,LiDan,WangNian,TangZe△

(DepartmentofIntensiveCareUnit,theAffiliatedYongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

Objective To evaluate the effects of early tracheotomy and delay tracheotomy on the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.Methods Data of randomized controlled test (RCT)of early tracheotomy on the prognosis of the patients with severe craniocerebral injury were retrieved by using Conchrane Library,PubMed,Embase,OVID,CBM,CNKI,Wanfang and VIP database.The retrievaled time was limited from their building to March 2016,and all the index of the obtained references was accessed.Two researchers independently screened the literature in accordance with the established criteria for inclusion or exclusion.The incidence of VAP,mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay,mortality were considered as evaluation indexes.The methodology quality of the included references was evaluated,and the Meta-analysis was performed by using Review Manager 5.3 software.Results Finally,4 randomized controlled studies (RCT)were enrolled,including 220 patients.Meta-analysis results showed that:early tracheotomy did not have any effects on VAP incidence rate (P=0.15)and fatality rate (P=0.20)of the patients with severe craniocerebral injury,there was not any statistically difference;but there was a statistically difference between the mechanical ventilation (P=0.01)and ICU hospitalization time (P=0.05).Conclusion Early tracheostomy could not significantly reduce the incidence of VAP and fatality rate of the patients with severe craniocerebral injury,but it can reduce the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time.

tracheotomy;traumatic brain injury;the prognosis;Meta analysis

2016年度重慶市出版專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目

?證醫(yī)學(xué)·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.024

重慶市永川區(qū)科技劃項(xiàng)目(YCSTC2012BE5008)。 作者簡介：蔣世雙(1984-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事危急重癥的研究?！?/p>

，E-mail：tz0126@126.com。

R651.1

A

1671-8348(2017)05-0654-04

2016-09-22

2016-11-26)